зависимые формы поведения

Современность и новые психические расстройства —
патологическое влечение к азартным играм
Яковлев В.А. доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической гериатрии, медико-социальной экспертизы и реабилитации РМАПО, полковник медицинской службы запаса

Современные условия жизни во многом определяются внедрением в жизнь человека информационных технологий (компьютеры, глобальная сеть Интернет) и различных электронно-механических автоматов для игр и развлечений.
В обществе всегда было настороженное отношение к азартным играми, поэтому государство всегда следило за тем, чтобы азартные игры «не происходили публично, не привлекали обширного круга людей и не отражались, таким образом, тяжело на материальном благосостоянии массы населения» (из словаря Брокгауза и Эфрона).
Время появления азартных игр неизвестно. Имеются данные, что уже Мохаммед (570-632) предупреждал, что вино и азартные игры «проделки дьявола». Есть отдельные сведения о распространении азартных игр у древних греков, особенно среди коринфян. В Спарте азартные игры были запрещены. В Древнем Риме существовало постановление, согласно которому деньги, проигранные в азартных играх, могли быть возвращены по требованию человека, проигравшего их.
Впервые игорные дома возникли в XII веке в Италии. Наибольшего распространения азартные игры получили в XIII-XIV веках в Германии. Тогда это было обусловлено тем, что в большинстве мелких германских государств игорные заведения были поощряемы правительствами, так как способны были платить значительные налоги. Деятельность данных заведений тогда не регулировалась государством. Так, например, если на оплату проигрыша имущества не хватало, то человек мог быть продан в рабство, а деньги, вырученные от сделки, шли на оплату долга. Национальное собрание во Франкфурте в 1849 году вынесло решение об ограничении расположения игровых казино. После этого азартные игры такие, как рулетка, находились только на курортах, где в неё могли играть исключительно отдыхающие. Вплоть до 1 июля 1868 года Германия пользовалась печальной известностью, благодаря своим игорным домам в Баден-Бадене, Висбадене, Гамбурге и других городах. Только после объединения Германии легальные игорные дома исчезли.
До 1933 года игровые казино в Германии были полностью запрещены, и были разрешены лишь в немногих странах. Раньше участие в азартной игре ограничивалось финансовыми возможностями игрока. После появления в 70-х годах современных монетных автоматов стало ясно, что относительно низкая стоимость игры способствовала развитию зависимости.
В России в XVII века, игравших в азартные игры наказывали кнутом, а карты отбирались и сжигались. При Петре I первоначально военным было строго воспрещено играть в карты или кости на деньги, а потом данный запрет был распространен на всех. Это распоряжение было подтверждено при императрице Анне Иоанновне 23 января 1733 года: «Чтобы никто, съезжаясь в партикулярных и вольных домах, как на деньги, так на пожитки, дворы и деревни и на людей ни в какую игру не играли». Треть взыскиваемого штрафа назначалась доносителю. Этими мерами надеялись противодействовать всё большему распространению азартных игр.
Более активные меры начали предприниматься во времена царствования Александра I. Петербургскому и Московскому генерал-губернаторам повелевалось неослабно наблюдать, чтобы не было азартных игр, виновных — отдавать под суд, а имена их называть самому Императору. Полиция должна была при расследовании каждого случая выяснить вид азартной игры, место проведения, количество участников, имена, обстоятельства, при которых происходила игра. Такое отношение сохранялось вплоть до Октябрьской Революции, поле которой также был издан указ о запрещении азартных игр. И в течение почти 70 лет азартные игры официально не существовали в нашем государстве.
Вступление России на новый экономический путь развития и полная открытость внедрению новых технологий изменило не только условия жизни населения, но и структуру имеющихся психических заболеваний, привело к появлению и распространению ранее крайне редко встречавшихся в нашей стране расстройств психики, таких как азартное или зависимое поведение.
В 80-х прошлого века годах к врачам-психиатрам стало обращаться большое количество людей с одинаковыми проявлениями. Все эти пациенты были зависимы от игры на монетных автоматах. И уже в 1983 году врач-психиатр Майер сделал вывод, что речь идёт о типичной зависимости от азартных игр, такой же, как и давно забытая зависимость от рулетки.
В настоящее время клиническая реальность такова: в Германии — алкоголизм, наркомания и игромания — это три ведущих проблемы среди зависимостей.
В современных публикациях часто упоминаются болезни зависимости. Все они делятся на химические (связанные с употреблением каких-либо веществ) и нехимические.
Из всех нехимических зависимостей наиболее распространенными являются патологическая склонность к азартным играм и Интернет-зависимость.
И если для большинства химических зависимостей существуют довольно четкие диагностические критерии начала заболевания, то диагностика начальных стадий нехимических представляет значительные трудности.
В настоящее время в Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) представлены общие диагностические указания расстройства привычек и влечений (F -63) и диагностические критерии, на основании которых можно сделать вывод о наличии у человека расстройства привычек и влечений в форме патологического влечения к азартным играм. В соответствии с этими критериями основными признаками патологического влечения является постоянно повторяющееся участие в азартной игре, что продолжается и часто усугубляется, несмотря на социальные последствия, такие как обнищание, нарушение внутрисемейных отношений и разрушение личной жизни, приводящей к отрыву от реальности.
Нехимические зависимости представляют собой специфические клинические и психологические феномены, которые объединяет отсутствие биохимического подкрепления, а объектом зависимости может являться нехимическое вещество (например, еда), механическое или электронное устройство (игровой автомат)
В соответствии с эпидемиологическими исследованиями известно, что зависимостью от азартных игр страдают примерно от 0,5 % до 1,5% населения развитых стран, особенно в тех регионах, где игорный бизнес легализован. При этом около 60% населения хотя бы раз в год проводит свой досуг именно в игровых салонах.
Особую значимость на сегодняшний день приобретает проблема подростковой игровой зависимости. Все чащи именно этот контингент составляет большую часть посетителей игровых заведений. Опасность подростковой состоит в том, что способствует развитию таких заболеваний, как алкоголизм и наркомания, что в свою очередь может привести к опасному криминальному поведению. В связи с этим исследователи этой проблемы говорят о возможном развитии полиаддиктивности — т.е. присутствии сразу нескольких форм зависимого поведения. Криминальные хроники, ежедневно рассказывают о то, как подростки проигрывают деньги, выносят из дома последние сбережения стариков-родителей, обворовывают друзей, родственников! (ГоголеваА.В.,2003г.) Кроме того, игровая зависимость, это проблема не отдельно взятого человека, а целой семьи, от этого страдают родители, они становятся созависимыми и, как правило, в дальнейшем, эти люди также нуждаются в помощи психолога! ( Москаленко В.Д., 2006г.)

Учитывая закономерности зарубежных эпидемиологических исследований, можно предположить, что в настоящее время этой патологией, например, в Санкт-Петербурге страдает от 15 до 40 тысяч человек, в Москве этот показатель превышает более чем в 3 раза. Это связано с легализацией игорного бизнеса в городе, где в очень короткое время создана и функционирует крупнейшая в Европе сеть игорных залов (корпорация «ДжекПот»).
Российскими психиатрами исследуются механизмы возникновения и развития расстройств зависимого поведения. Специалистами центра судебной и общей психиатрии им. В.П.Сербского установлено, что игровая зависимость развивается в среднем у 10% лиц посещающих игорные заведения. 76 % игроманов – лица мужского пола. В отличие от наркотической и алкогольной зависимости болезнь может развиться и в пожилом возрасте. Последнее обусловлено свойственными этому возрасту снижению критичности и повышению тревожности.
Имеются основания считать, что становление черт зависимой личности происходит в процессе социализации, с участием врожденных и приобретенных мозговых нарушений. Процесс же формирования конкретного клинического варианта (наркотического, игрового, пищевого, сексуального, религиозного) во многом стихиен. Установлены наиболее типичные личностные особенности лиц с зависимым поведением. К ним относятся такие качества как вера в удачу, судьбу, несамостоятельность, страх быть отвергнутым другими людьми, ранимость перед критикой или неодобрением, нежелание брать на себя ответственность. Для зависимого типа личности свойственны также страх одиночества и желание его избегать, социальная неприспособленность, характеризующаяся узким кругом общения, неумением высказаться, поделиться своими переживаниями с окружающими, недостатком близких отношений, импульсивностью, неумением планировать свое время, неспособностью добиваться поставленных целей. Для них характерно отсутствие постоянной работы. Они часто отказываются от ранее намеченных целей и как следствие — нередко пребывают в состоянии депрессии. У лиц с такими качествами игровая зависимость может развиться после одного двух посещений игорного заведения.
Клинические проявления развития игровой зависимости включает три стадии развития:
• стадию выигрышей;
• стадию проигрышей,
• стадию разочарования.
Для стадии выигрышей характерны эпизоды случайных игр, частые выигрыши, беспричинный оптимизм, учащение игровых эпизодов, увеличение размера ставок, фантазия об очень крупных выигрышах. На стадии проигрышей игровые эпизоды происходят в одиночестве, частым бывает хвастовство выигрышами, размышления об игре являются доминирующими, эпизоды проигрышей становятся частыми, утрачивается способность остановить игру, возникшая проблема скрывается от друзей. Заботы о семье или супруге уменьшаются значительно, игры начинает занимать все больше рабочего времени, возникают проблемы связанные с неспособность платить долги, появляются раздражительность, отчаянные попытки прекратить играть. На стадии разочарования появляется и нарастает потеря профессиональной и личной репутации, времени, проводимого за игрой увеличивается в несколько раз, возрастают размеры ставок, возникают разлады в семье, раскаяние, совершаются противоправные действия, суицидальные мысли и попытки, возможны арест, развод, злоупотребление алкоголем, депрессивные эпизоды. Жизнь таких людей подчиняется определенным фазам, составляющим игровой цикл. (В. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина). Фаза воздержания характеризуется воздержанием от игры из-за отсутствия денег, давления микросоциального окружения, подавленности, вызванной очередной игровой неудачей. Фаза «автоматических фантазий», в это время учащаются спонтанные фантазии об игре. Гемблер проигрывает в своем воображении состояние азарта и предвкушение выигрыша, вытесняет эпизоды проигрышей. Фантазии возникают спонтанно либо под влиянием косвенных стимулов. Фаза нарастания эмоционального напряжения: в зависимости от индивидуальных особенностей возникает тоскливо-подавленное настроение, либо отмечаются раздражительность, тревога. Иногда это настроение сопровождается усилением фантазий об игре. В ряде случаев оно воспринимается пациентом как бессодержательное и даже направленное в сторону от игры и замещается повышением сексуального влечения, интеллектуальными нагрузками. Фаза принятия решения играть: решение приходит двумя путями. Первый из них состоит в том, что пациент под влиянием фантазий в «телеграфном стиле» планирует способ реализации своего желания. Это «очень вероятный для выигрыша», по мнению гемблера, вариант игрового поведения. Характерен для перехода первой стадии заболевания во вторую. Другой вариант — решение играть приходит сразу после игрового эпизода. В его основе лежит иррациональное убеждение в необходимости отыграться. Этот механизм характерен для второй и третьей стадий заболевания. Фаза вытеснения принятого решения: интенсивность осознаваемого больным желания играть уменьшается, и возникает «иллюзия контроля» над своим поведением. В это время может улучшиться экономический и социальный статус гемблера. Сочетание этих условий приводит к тому, что пациент без осознаваемого риска идет навстречу обстоятельствам, провоцирующим игровой срыв (большая сумма денег на руках, прием алкоголя, попытка сыграть для отдыха и т. д.). Фаза реализации принятого решения: для нее характерно выраженное эмоциональное возбуждение и интенсивные фантазии о предстоящей игре. Часто гемблеры описывают это состояние как «транс», «становишься как зомби». Несмотря на то, что в сознании пациента еще возникают конструктивные возражения, они тут же отметаются иррациональным мышлением. У игрока доминируют ложные представления о возможности контролировать себя. Игра не прекращается, пока не проигрываются все деньги. Затем начинается фаза воздержания и запускается новый цикл.
Современные подходы к терапии игровой зависимости
Первые попытки лечения зависимых пациентов предпринимались, вероятно, тогда, когда появилось понимание алкоголизма как болезни. Первые научно-обоснованные материалы появились намного позже. В лечении зависимости от игры в США наиболее популярным является участие в группах взаимопомощи Анонимных Игроков (Gamblers Anonymous) Pallanti S., 1999. Однако эффективность их невысока. Примерно 70-90% посетителей групп GA выбывают на первых этапах участия в терапии и лишь 10% становятся активными членами, из них только у 10% наблюдается ремиссии в течение года и более [Lester D: 1980]. Более высокие результаты (до 55%) достигаются при применении комбинированной терапии, включающей индивидуальную психотерапию, групповую терапию и участие в GA [Russo AM, 1984]. Среди методов психотерапии преимущественно используется поведенческая терапия — терапия отвращения, имажинальная десенсибилизация[Blaszczynski AP et. Al 2002), реструктурирование опыта решения проблемы, тренинг социальных навыков, научение навыкам предотвращения срывов [Cavedini P., 1994]. Используются также психодинамические подходы к терапии, основанные на личностных особенностях патологических гемблеров. Miller W.R.,1991 сообщает об успехе психоаналитически ориентированной терапии среди 75% обратившихся за лечением игроков. Однако это цифры основаны лишь на 30 участниках оставшихся в терапии из 80, начинавших лечение на первых этапах.
Имеются сведения об использовании фармакотерапии зависимости от игры. Так установлена эффективность в терапии патологического влечения к игре ингибиторов обратного захвата серотонина — кломипрамина. Имеются также данные об эффективности карбамазепина Miller W.R., 1997 , налтрексона Miller W.R., 1998 Ряд исследователей также отмечают возможную эффективность применения блокаторов опиатных рецепторов (Бондаренко С.Н., Дудко Т.Н 2005) и нейролептиков (Ханыков В.В. 2005) в терапии патологической зависимости от игры. Показана эффективность флувоксамина (Hollander E 1998) в редукции психопатологической симптоматики у больных патологическим гэмблингом. Двойное слепое плацебо контролируемое исследование эффективности пароксетина (Grant J.E., 2003) при патологическом гемблинге показали более высокую эффективность пароксетина, по сравнению с плацебо (у 59% против 49%), однако, эти различия не достигали достоверного уровня. G Winokur и соавт (1969) указывают, что зависимость от игры часто коморбидна биполярному расстройству, в связи с этим рекомендуется назначение препаратов лития. Получены данные о равной эффективности при патологическом гемблинге как лития, так и вальпроата (Pallanti S., 2002 ). Однако следует, отметить, что большинство исследований по фармакотерапии зависимости от игры основано на небольших выборках больных и часто не включает контрольных групп, не всегда исследуется влияние плацебо-эффекта.
Во многих исследованиях посвященных терапии зависимого поведения важная роль отводится психотерапии, как основному методу лечения данной категории пациентов.
Работа психотерапевта с зависимыми людьми основана на положении, что попытки пациентов в одиночку выдерживать длительную борьбу со своей зависимостью, соблюдая полное воздержание, малоэффективны. Эффективность терапии зависит от давности игровой зависимости, чем меньше времени прошло с момента возникновения зависимости, тем больше шансов на успех лечения, а также от половой принадлежности – мало поддается лечению женская игровая зависимость.
Современная психотерапия обладает большим арсеналом методов лечения зависимых расстройств. На сегодняшний день описаны методы как индивидуальной, групповой, так и семейной терапии пациентов с данными видами расстройств. Наилучший результат дает сочетанное применение индивидуальной, семейной и групповой психотерапии.
Нами разработана программа, состоящая из ряда более или менее четко обозначенных этапов (модулей) сочетающие в себе несколько подходов. В основе таких программ лежит движение от менее к более структурированным формам от информационных, когнитивных задач к большему вниманию к чувствам, переживаниям и их взаимодействию.
Программа предполагает использование практических элементов. Это помогает пациенту воздействовать на те части «я», которые отвечают за заботу о его собственной жизни, получая возможность управлять событиями своей жизни, противопоставляя себя ошибочному мнению зависимого человека о том, что со своими проблемами он может справиться в одиночку.
Успешность лечения с применением этих программ составляет от 14 до 25%. Исследование в этом направление продолжаются

Рубрика: алкогольная зависимость, Без рубрики, Игровая зависимость, Клиническая психология, Отклоняющееся поведения у подростков женского пола, Социальный интеллект, Эпилепсия | Комментарии к записи зависимые формы поведения отключены