Когнитивные расстройства в зрелом и пожилом возраста. Психологические методы диагностики
Яковлев В.А
Методическое пособие
Москва МГГУ им. М.А.Шолохова 2009
АННОТАЦИЯ
В учебном пособии описаны методы психологической и клинической диагностики когнитивных нарушений от легких до тяжелых степеней выраженности, показаны причины и механизмы их формирования.
Учебное пособие предназначено для клинических психологов врачей геронтологов, социальных работников.
Об авторе: Яковлев Владимир Александрович, доктор медицинских наук, врач-психиатр, заведующий кафедрой клинической психологии МГГУ им.М.А.Шолохова
Московский Государственный гуманитарный университет им.М.А.Шолохова
Москва, 2009
Введение.
Начало ХХI века характеризуется существенными демографическими сдвигами, в результате которых значительно изменяется возрастная структура населения и увеличивается доля людей пожилого и старческого возраста. В настоящее время около 15% населения – старше 65 лет. Ожидают, что в ближайшем будущем тенденция к «постарению населения» будет сохраняться, причем в экономически развитых странах она сопровождается увеличением средней продолжительности жизни. В России, в последние годы отмечается уменьшение средней продолжительности жизни. Однако доля людей пожилого и старческого возраста при этом увеличивается. Такая парадоксальная ситуация связана с высокой смертностью в молодом и среднем возрасте. Демографическая ситуация в России представляет особенно серьезную социальную угрозу, так как соотношение людей трудоспособного и нетрудоспособного возраста меняется в пользу последних. Для клиницистов указанные выше демографические тенденции ставят на одно из первых мест гериатрическую проблему. Они являются одними из важнейших в клинической психиатрии и неврологии.
Уже сегодня не менее половины амбулаторных и стационарных пациентов составляют пожилые люди. Поэтому одной из наиболее важных задач современной клинической медицины является профилактика и терапия заболеваний, распространенных в пожилом возрасте.
Важным аспектом гериатрической проблемы являются нарушения памяти, внимания и других высших психических (когнитивных) функций у людей пожилого возраста. Память представляет собой один из наиболее ценных даров, которым наделила природа человека, и возможности ее, согласно исследованиям, поистине безграничны. Весь пережитый человеком опыт в виде воспоминаний составляет важнейшую часть человеческой личности. К сожалению, именно память часто становится той мишенью, которую поражает возраст и различные заболевания
По эпидемиологическим данным, не менее 50% людей старше 65 лет жалуются на повышенную забывчивость. В основе указанных жалоб могут лежать первичные заболевания головного мозга, а также церебральная недостаточность в результате системных дисметаболических расстройств. Нарушением когнитивных функций сопровождаются более 100 различных заболеваний, которые в ряде случаев прогрессируют до степени деменции.
По данным популяционных исследований, в настоящее время в мире проживают 15–20 млн. пациентов с деменцией. Наличие этого наиболее тяжелого вида когнитивных расстройств влечет за собой увеличение смертности, существенно ухудшает качество жизни пациентов и их родственников, ложится тяжелым социально-экономическим и эмоциональным бременем на общество в целом
В процессе старения, начинающемся еще в молодом и среднем воз-расте, происходят естественные генетически предопределенные и при-обретенные нормальные и патологические структурно-функциональ¬ные изменения нервной и других систем организма.
Психические расстройства наиболее заметно проявляются в нарушениях когнитивных функций.
1. Когнитивные функции: определение и морфофункциональные основы
Под когнитивными (познавательными) функ¬циями понимают наиболее сложноорганизованные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира. К ним относятся:
• внимание — способность поддерживать опти¬мальный для умственной деятельности уровень активации коры головного мозга, выделять нужную информацию из общего афферентного потока, концентрироваться на наиболее актуальных целях и текущих задачах;
• память — способность запечатлевать, сохра¬нять и в нужный момент воспроизводить не обходимую для решения актуальных задач информацию;
• гнозис — способность воспринимать и распознавать информацию различной модальности:
• праксис — способность планировать и осуществлять последовательность движений, необходимых для осуществления поставленной цели;
• речь — способность понимать и выражать мысли с помощью слов;
• мышление — способность анализировать ин¬ формацию, выявлять сходства и различия между ее составными частями, выносить суждения и умозаключения.
Когнитивные функции формируются в ре¬зультате интегрированной деятельности разных отделов головного мозга. При этом площадь ассо-циативных зон коры головного мозга многократ¬но превышает площадь первичных двигательных и сенсорных зон. Согласно концепции А.Р. Лурия, каждый отдел головного мозга вносит свой специфический вклад в формирование когнитив¬ных функций. Гиппокамп, маммилярные тела, медиальные ядра таламуса и связанные с ними структуры (круг Пейпеца) отвечают за поддержа¬ние надлежащего уровня внимания и запомина¬ние новой информации. Задние отделы коры (те¬менные, височные и затылочные доли) обеспечи¬вают восприятие, обработку, распознавание и со¬хранение информации. Роль лобных долей головного мозга заключается в выборе цели дея¬тельности, разработке программы для достиже¬ния поставленной цели и контроле над выполне¬нием программы (так называемые, регуляторные функции)
1.1 Функциональная анатомия старения мозга. Когнитивные нарушения при нормальном старении
Посмертные патоморфологические исследования свидетельствуют, что с возрастом постепенно уменьшается масса мозга. Этот процесс начинается приблизительно на третьем-четвёртом десятилетии жизни. Наиболее выраженные атрофические изменения отмечаются в лобных долях головного мозга, постцентральной и верхней височной извилине, зрительной коре. В указанных образованиях степень утраты нейронов к 70-80 годам может достигать 32-48%. Отражением возрастной цереб-ральной атрофии является расширение желудочковой системы и субарахноидальных пространств, что является частыми находками при компьютерной томографии (КТ) или МРТ головного мозга у лиц пожилого возраста.
Значительные морфологические и нейрохимические изменения от-мечаются также в подкорковых базальных ганглиях: полосатые тела, миндалина, чёрное вещество, голубое пятно, ядра черепно-мозговых нервов в стволе мозга. В чёрном веще¬стве и голубом пятне к 9-10 десятилетию жизни число нейронов умень¬шается на 30-50% по сравнению с концом второго десятилетия жизни. Как известно, черное вещество и голубое пятно являются ключевыми подкорковыми образованиями для восходящих дофаминергической и норадренергической систем. Поэтому морфологические изменения и указанных структурах приводят к возникновению лёгкой функцио¬нальной недостаточности данных нейротрансмиттерных систем с возрастом уменьшается также активность ацетилхолинергической, ГАМК-ергической и, возможно, глютаматергичсской нейротрансмиттерных систем.
Старение сопровождается не только уменьшением числа нейронов в ключевых для когнитивной деятельности церебральных образованиях, но и изменением функциональных свойств оставшихся нейронов. В ряде исследований было показано уменьшение с возрастом количества дендритов и синапсов между нейронами. Определенные изменения происходят также в белом веществе, где отмечается частичная демиелинизация, преимущественно в передних отделах головного мозга, уменьшение числа глиоцитов. Весьма распространены в пожилом возрасте атеросклеротические и артериосклеротические изменения церебральных сосудов, которые определяются у большинства лиц старше 65 лет. При этом показано, что в наибольшей степени страдают перфорирующие артерии, снабжающие кровью базальные ганглии.
Старение сопровождается возникновением когнитивных нарушений. С возрастом снижается способность к обучению – лица пожилого и старческого возраста хуже усваивают новую информацию. Считается, что в норме снижение когнитивных функций отмечается уже после 50 лет, однако характер и степень этого снижения очень широко варьируют в зависимости от дизайна проводимого исследования и использованных в нем шкал.
По характеру когнитивного дефекта лица пожилого и старческого возраста представляют собой гетерогенную группу. С увеличением возраста различия в этих группах в выполнении нейропсихологических тестов становятся более значительными. Снижение памяти, обусловленное возрастом, отмечается почти у 40% лиц старше 65 лет. У 1% из них подобные нарушения прогрессируют в течение года до степени деменции, а в течение от 1 до 5 лет – у 12–42%. Патогенетическая основа этих изменений до настоящего времени остается недостаточно ясной.
Наличие жалоб на снижение памяти является одним из весьма чувствительных предикторов последующего возникновения деменции (в основном – болезни Альцгеймера), однако только у половины больных с деменцией за 3 года до постановки данного диагноза отмечались эти жалобы
Среди факторов, увеличивающих риск возникновения деменции, следует отметить:
• возраст больных старше 65 лет,
• наличие таких заболеваний, как болезнь Паркинсона, перенесенный инсульт и сахарный диабет,
• отягощенный по деменции семейный анамнез
Раннее выявление лиц, у которых в последующем может развиться деменция, является одним из наиболее актуальных направлений исследований в области клинической психологии и нейрогериатрии.
В последние годы все большее внимание исследователей привлекает концепция “легких когнитивных нарушений” (точнее – “легкого когнитивного нарушения”, англ. – mild cognitive impairment, сокр. англ. MCI), что обусловлено как практическими, так и теоретическими аспектами данной проблемы. Наличие легких когнитивных нарушений является фактором риска последующего возникновения деменции.
1.2 Причины когнитивных нарушений в зрелом и пожилом возрасте
В основе снижения когнитивных способностей в зрелом и пожилом возрастах лежат морфофункциональные изменения головного мозга, которые определяются у многих лиц. Экспериментально-психологические и клинические исследования показали, что с возрастом меняются показатели памяти, внимания, вербально-логические психомоторные и другие когнитивные функции. Возрастное ухудшение когнитивных способностей начинается с 30-35 летнего возраста, однако наиболее значительные изменения происходят в возрастном промежутке между 45 – 60 годами. В дальнейшем прогрессирование возрастных когнитивных нарушений происходит крайне медленно.
Старение сопровождается не только уменьшением числа нейронов в ключевых для когнитивной деятельности церебральных образованиях, но и изменением функциональных свойств оставшихся нейронов. В ряде исследований было показано уменьшение с возрастом количества дендритов и синапсов между нейронами. Определенные изменения происходят также в белом веществе, где отмечается частичная демиелинизация, преимущественно в передних отделах головного мозга, уменьшение числа глиоцитов. Весьма распространены в пожилом возрасте атеросклеротические и артериосклеротические изменения церебральных сосудов, которые определяются у большинства лиц старше 65 лет. При этом показано, что в наибольшей степени страдают артерии, снабжающие кровью базальные ганглии.
Причины когнитивных нарушений весьма разнообразны. Одной из них может быть инволютивные изменения головного мозга, способные привести к снижению памяти и внимания.
Причинами инволютивных изменений могут быть:
• конституциональные особенности
• заболевания
• образ жизни.
Выраженность этих изменений может быть легкой или умеренной — в этом случае говорят об «успешном старении» и значительной, которая приводят к возрастной когнитивной дисфункции.
Установлена отчетливая временная связь между возрастным ухудшением когнитивных способностей и снижением активности половых гормонов. Предполагается. Что тестостерон и эстрогены могут обладать определенными нейропротективными свойствами, благодаря которым сдерживается развитие инволютивных изменений головного мозга.
По данным нейропсихологических исследований в зрелом и пожилом возрасте изменения головного мозга отражаются, прежде всего, на нейродинамике когнитивных процессов. Одной из важных их характеристик являются снижение быстроты реакции на внешние стимулы. Это приводит к замедленности мнестико-интеллектуальных процессов, проявляющемуся в увеличении времени на выполнения работы, требующей интеллектуального напряжения по сравнению с лицами молодого и среднего возраста. Другой особенностью нейродинамических нарушений является уменьшение способности концентрировать внимание в течение длительного времени. Поэтому лица пожилого возраста быстрее устают и чаще отвлекаются при выполнении работы требующей умственного напряжения.
С возрастом уменьшается объем оперативной памяти, Это приводит к тому, что пожилым людям становится труднее приобретать новые знания и навыки чем лицам молодого и среднего возраста. Им также трудно одновременно работать с несколькими источниками информации. Последнее может быть связано с уменьшением способности переключать внимание, то есть с определенной интеллектуальной ригидностью. В то же время в значительно числе случаев возрастные изменения когнитивных функций не затрагивают память на текущие и отдаленные событии жизни, приобретенные в прошлом навыки, словарный запас способность к обобщению и вынесению умозаключений, а также общие знания.
По мере старения когнитивные нарушения становятся более заметными. Степень выраженности возрастного снижения когнитивных способностей зависит от следующих факторов:
• наследственность,
• перенесенные заболевания,
• уровень образования,
• род занятий.
Однако у значительной части лиц пожилого возраста когнитивные способности вполне сопоставимы с лицами молодого и среднего возраста. В этом случае речь идет о феномене успешного старения. Только при значительной выраженности возрастных изменений ухудшение когнитивных функций может приобретать клиническую значимость.
В 1986 году в США разработаны диагностические критерии нарушений памяти связанных с возрастом. Под этим было предложено понимать синдром клинически значимых нарушений мнестических функций у пациентов зрелого и пожилого возраста без деменции. Распространенность этого нарушения составляет по данным разных автором от 39% в возрасте от 50 до 59 лет до 85% у лиц старше 80 лет.
Констатация нарушений памяти связанных с возрастом возможна при наличии определенных критериев. Этими критериями могут быть следующие:
• возраст не менее 50 лет,
• жалобы на постепенное снижение памяти, затрудняющее повседневную активность,
• забывчивость на имена недавних знакомых,
• сложности припоминания последовательности намеченных действий,
• затруднения воспроизведения номеров телефонов или ПИН кода.
При нейропсихологическом исследовании выявляется наличие мнестических нарушений (результаты тестов при этом ниже как минимум на 1 стандартное отклонение среднестатистических результатов лиц среднего возраста). Не может быть установлен диагноз нарушение памяти связанное с возрастом при наличии снижения мнестических функций, которые сочетаются со следующими расстройствами:
• Делирий или признаки нарушений сознания
• Наличие болезни Альцгеймера,
• Болезнь Паркинсона,
• инсульт в анамнезе,
• опухоль мозга,
• Гидроцефалия или иная неврологическая патология способная повлиять на когнитивные функции,
• Инфекционная или воспалительная патология головного мозга
• Депрессивное состояние ( более 13 баллов по шкале депрессии Гамильтона)
• Алкогольная или наркотическая зависимость
• Соматические заболевания, способные объяснить когнитивные нарушения: болезни почек, сердца, органов дыхания, декомпенсированнный сахарный диабет, другие эндокринные расстройства, онкологические заболевания,
• Прием лекарственных препаратов влияющих на когнитивные функции
Классификация и эпидемиология когнитивных нарушений
В соответствии с современной классификаци¬ей выделяют легкие, умеренные и тяжелые ког¬нитивные нарушения (табл. 1).
Таблица 1
Классификация когнитивных нарушений по тяжести
Легкие
Умеренные Тяжелые
Снижение когнитивных способностей по сравнению с преморбидным уровнем индивидуума, которое формально остается в пределах среднестатистической нормы или отклоняется от нее незначительно. Обычно отражается в жалобах больного. Не вызывает затруднений в повседневной жизни. Снижение когнитивных способностей, явно выходящее за пределы возрастной нормы. Отражается в жалобах индивидуума и обращает на себя внимание окружающих. Не приводит к существенным затруднениям в повседневной жизни, хотя может препятствовать наиболее сложным видам интеллектуальной активности. Снижение когнитивных способностей, которые приводят к существенным затруднениям в повседневной жизни частичной или полной утрате независимости и самостоятельности.
1.3 Легкие когнитивные нарушения. Клинические особенности и критерии диагностики
Понятие “легкие когнитивные нарушения” дает возможность понять патогенетические особенности процессов, приводящих в конечном итоге к возникновению клинической картины деменции.
Среди причин, приводящих к легким когнитивным нарушениям, следует отметить болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, фронтотемпоральная деменция, первичная прогрессирующая афазия и сосудистые поражения головного мозга. Следует подчеркнуть, что легкие когнитивные нарушения не являются четко очерченной нозологической формой, их можно считать лишь концепцией, для которой предложены соответствующие диагностические критерии, меняющиеся время от времени Четкая граница между так называемым нормальным старением и легкими когнитивными нарушениями отсутствует.
Диагноз когнитивных нарушений основывается на анализе жалоб больного беседе с ним и его родственниками для выявления характерных клинических симптомов и на основе результатов психодиагностических тестов. Одним из таких тестов может быть ниже представленный опросник, в котором перечислены наиболее типичные симптомы, характерные для этого вида нарушений памяти.
Если пациент набирает более 42 баллов, целесообразно начинать лечение.
Для диагностики легких когнитивных нарушений также часто используются некоторые из критериев, предложенных R.Petersen и соавт., акцентирующие внимание на нарушениях памяти при сохранности других когнитивных функций. Эти критерии включают наличие:
• жалоб на нарушения памяти,
• нормальной активности в повседневной жизни,
• наличие объективно выявляемых нарушений памяти с учетом возраста и уровня образования больного,
• отсутствие клинических проявлений деменции
При нейропсихологическом тестировании у пациентов с легкими когнитивными нарушениями могут быть выявлены расстройства и в других сферах, помимо сферы памяти, однако эти нарушения не должны быть значимы в клиническом плане. Учитывая недостаточную чувствительность для диагностики легких когнитивных нарушений шкалы краткой оценки психических функций (англ. сокр. MMSE), используются специальные тесты для оценки мнестической сферы Позднее эти критерии R.Petersen и соавт. пересмотрели и назвали “легкие когнитивные нарушения – амнестические”, что подразумевает возможность существования и иных, не связанных только с нарушениями памяти, легких когнитивных нарушений
При нейропсихологическом тестировании степень нарушения мнестических функций может достигать величины в 1,5 стандартного отклонения от нормативных значений для данной возрастной группы с учетом уровня образования. Однако основой диагностики остаются клинические данные.
В настоящее время выделяют три варианта легких когнитивных нарушений:
• изолированный амнестический синдром,
• изолированное нарушение других (отличных от мнестических) когнитивных функций,
• легкие когнитивные нарушения, одновременно проявляющиеся в нескольких когнитивных сферах.
Патоморфологические изменения и результаты параклинических методов исследования при легких когнитивных нарушениях
Данные о нейроморфологических изменениях при легких когнитивных нарушениях весьма фрагментарны. Однако в настоящее время показано, что примерно у половины больных, имевших при жизни клиническую симптоматику, соответствующую легким когнитивным нарушениям, выявляются изменения, характерные для болезни Альцгеймера. В основном это нейрофибриллярные клубочки и сенильные бляшки в медиальных отделах височных долей и значительное диффузное отложение амилоида в неокортексе.
Нейровизуализационные изменения, характерные для легких когнитивных нарушений, существенно не отличаются от изменений, выявляемых на начальных стадиях болезни Альцгеймера Структурные изменения, выявленные с помощью магнитно-резонансной томографии, заключаются в атрофии височных долей, особенно энторинальной коры и гиппокампа а также парагиппокампальной области
Методам функциональной нейровизуализации в нейрогериатрической практике придается особое значение, поскольку с их помощью можно выявлять нарушения мозгового кровотока и метаболизма до возникновения существенных структурных изменений. Для легких когнитивных нарушений характерно снижение церебрального кровотока и метаболизма, по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и позитронной эмиссионной томографии в области гиппокампа, задних отделах цингулярной коры и височно-теменных ассоциативных зонах Прогностически неблагоприятным фактором в плане последующего развития болезни Альцгеймера является снижение церебрального метаболизма в префронтальных отделах обоих полушарий головного мозга .
Характерные для легких когнитивных нарушений изменения электроэнцефалограммы (ЭЭГ) заключаются в усилении тета-активности [21], причем более значительная выраженность этих изменений связана с повышенным риском возникновения болезни Альцгеймера. В последнее время проводятся исследования по изучению когнитивных вызванных потенциалов .
1.4 Эпидемиология, прогноз и предикторы прогрессирования легких когнитивных нарушений
Распространенность легких когнитивных расстройств достигает 10% среди лиц старше 65 лет, и у 10–15% из них в течение года возникает развернутая клиническая картина болезни Альцгеймера. Среди пациентов, обращающихся с жалобами на расстройства памяти, больные с легкими когнитивными нарушениями составляют около 40%. По данным популяционного исследования, проведенного в Финляндии, легкие когнитивные нарушения были выявлены у 5,3% лиц в возрасте 60–76 лет, что существенно меньше, чем распространенность связанных с возрастом нарушений памяти (38%) . Авторы отмечают, что легкие когнитивные нарушения чаще встречаются у лиц с низким уровнем образования, а также у более пожилых больных. Каких-либо различий по полу в этом исследовании отмечено не было.
У пациентов с легкими когнитивными нарушениями в 1,7 раза выше риск летального исхода и в 3,1 раза выше риск возникновения в последующем болезни Альцгеймера, чем у лиц аналогичного возраста без когнитивных нарушений .
Среди предикторов неблагоприятного течения также следует отметить исходно более низкий уровень выполнения тестов на мнестические функции, наличие аллели e4 аполипопротеина Е и определенные нейровизуализационные изменения. В частности, было показано, что риск возникновения в последующем у пациентов с легкими когнитивными нарушениями болезни Альцгеймера коррелирует с атрофией гиппокампа и височных долей по данным МРТ. Неблагоприятным прогностическим фактором является наличие гипометаболизма в височно-теменных отделах правого полушария головного мозга по данным позитронной эмиссионной томографии. Еще одним неблагоприятным фактором является повышение уровня в цереброспинальной жидкости фосфорилированного тау-протеина.
Следует с определенной осторожностью трактовать легкие когнитивные нарушения как исключительно раннюю стадию болезни Альцгеймера, поскольку в их основе могут лежать и иные причины, включая депрессию, цереброваскулярные поражения, болезнь диффузных телец Леви, фронтотемпоральную деменцию и др. В связи с этим следует заметить, что ошибочная гипердиагностика легких когнитивных нарушений может достигать почти 50%, что в большинстве случаев обусловлено недооценкой эмоционально-личностных нарушений, повышенной утомляемостью и низкой мотивацией больных к проведению нейропсихологического исследования.
Еще одним подтверждением гетерогенности легких когнитивных нарушений является то, что не во всех случаях они в последующем прогрессируют с развитием деменции (включая болезнь Альцгеймера) В частности, при доминировании в клинической картине речевых расстройств они могут в последующем прогрессировать с развитием не деменции, а первичной прогрессирующей афазии Первичная прогрессирующая афазия отличается от болезни Альцгеймера сохранностью личности, социальных навыков и эпизодической памяти.
В ряде случаев длительное (до нескольких лет) наблюдение за больными показывает, что когнитивные нарушения не прогрессируют, а в значительном проценте случаев (до 20–25%) даже могут уменьшаться. По данным R.Petersen и соавт.(36). в течение 1 года примерно у трети больных с легкими когнитивными нарушениями развилась болезнь Альцгеймера, а состояние остальных 2/3 пациентов оставалось стабильным.
Проблема легких когнитивных нарушений сосудистого генеза в зарубежной литературе практически не рассматривается. Однако существуют единичные публикации, в которых либо упоминается возможность возникновения легких когнитивных нарушений сосудистого генеза, либо даже проводится их изучение (в основном с использованием нейропсихологических и нейровизуализационных методов исследования). Было показано, что клинически для этих нарушений характерно наличие лобной симптоматики и экстрапирамидных расстройств также лобного типа .
G.Frisoni и соавт.(29) выделяют легкие когнитивные нарушения дегенеративного происхождения и легкие когнитивные нарушения сосудистого типа. Авторы основываются на том, что собственно мнестический дефект для субкортикального варианта сосудистой деменции не является характерным. Поэтому вполне правомочной представляется их попытка модифицировать существующие критерии субкортикального варианта сосудистой деменции, для диагностики легких когнитивных нарушений сосудистого типа. Эти критерии включают прогрессирующее нарастание нарушений исполнительных функций и мнестических расстройств в сочетании с анамнестическими, клиническими неврологическими и нейровизуализационными признаками сосудистого субкортикального поражения. Модификация G.Frisoni и соавт. (29) предложенных критериев заключалась в двух изменениях, касающихся активности в повседневной жизни и нейровизуализационных изменений. Так, был исключен пункт, требовавший для постановки диагноза субкортикальной сосудистой деменции нарушений активности в повседневной жизни вследствие когнитивного дефекта, что представляется очевидным для легких когнитивных нарушений. Также менее жесткими стали нейровизуализационные критерии, подтверждающие сосудистый характер процесса, – для диагностики сосудистого поражения в модифицированных критериях было достаточно выявления “пятнистого” лейкоареоза. Диагностику легких когнитивных нарушений дегенеративного происхождения G.Frisoni и соавт.(29) проводили с использованием критериев, предложенных R.Petersen и соавт.(36). В указанной работе не отмечено существенных различий в степени выраженности мнестических расстройств между этими двумя подгруппами больных.
В отечественной литературе эти нарушения (во всяком случае, под таким названием) не выделяются, однако активно изучаемая отечественным авторами Дисциркуляторная энцефалопатия на первом этапе ее развития включает расстройства, которые соответствуют критериям легких когнитивных нарушений.
2. Умеренные когнитивные нарушения
В 1997 году американский невролог R.Petersen предложил использовать для обозначения преддементных стадий болезни Альцгеймера термин умеренные когнитивные нарушения (УКН). В последующем, этот термин стал употребляться для обозначения начальных стадий различных заболеваний головного мозга с исходом в деменцию. В 2004 году были приняты модифицированные критерии данного состояния в дальнейшем это термин был включен в последний пересмотр МКБ-10 как самостоятельная диагностическая позиция
Диагностические критерии синдрома УКН
• Когнитивные нарушения, по словам пациента и./ или его ближайшего окружения.
• Ухудшение когнитивных способностей по сравнению с исходным уровнем
• Объективные свидетельства когнитивных нарушений, полученные с помощью нейропсихологических тестов.
• Нет нарушений привычных для пациента форм повседневной активности, однако могут быть трудности в сложных видах деятельности.
• Отсутствие деменции (по результат краткой шкалы оценки психического статуса не менее 24 баллов)
Определение УКР по МКБ-10
• Жалобы на снижение памяти и повышенную утомляемость при умственной работе
• Объективные свидетельства снижения памяти, внимания или способности к обучению
• Уровень нарушений не достаточен для диагностики деменции
• Когнитивные нарушения имеют органическую природу
Распространённость синдрома УКН в популяции составляет от 11 до 17% лиц старше 65 лет. Умеренные когнитивные нарушения в большин-стве случаев имеют тенденцию к нарастанию по выраженности. По данным разных исследований, от 12 до 25% случаев УКН в течение од¬ного года трансформируются в деменцию, а за 4 года наблюдения деменция развивается у 55-70% пациентов с УКН. Этим синдром УКН принципиально отличается от связанных со старением когнитивных нарушений, при которых нарушения памяти и внимания носят практи¬чески стационарный характер.
Клиническая картина синдрома УКН гетерогенна, при этом особен-ности когнитивных расстройств находятся в определённой связи с пос-ледующим исходом данного состояния. R.Petersen предложил разделять синдром УКН на три основных клинических варианта:
• амнестический вариант: является наиболее часто встречаемым. В клинической картине доминируют нарушения памяти на текущие
события. Динамические наблюдения за пациентами с данным вариантом УКН показывают, что в дальнейшем у них, как правило, развивается развёрнутая клиническая картина болезни Альцгеймера;
• УКН с множественной когнитивной недостаточностью: характеризу¬ется наличием сочетанного поражения нескольких когнитивных
функций. Данный тип УКН может отмечаться на начальных стадиях различных заболеваний головного мозга: болезни Альцгеймера,
сосудистой мозговой недостаточности, фронто-темпоральной дегенерации и др.;
• УКН с нарушениями одной когнитивной функции при сохранности па¬мяти: является наиболее редким вариантом синдрома УКР. Так, пре¬имущественно дисфазические расстройства в структуре когнитивных нарушений могут свидетельствовать о дебюте такого редкого
неврологического заболевания, как первичная прогрессирующая
афазия.
3. Деменция
Самым тяжелым клиническим вариантом когнитивных нарушений является деменция. Под деменцией понимают возникшее вследствие органического заболевания головного мозга нарушения памяти и других высших психических функций которые приводят к ограничению профессиональных способностей и к бытовой дезадаптации при отсутствии нарушений сознания. При постановке клинического диагноза учитывается как качественные характеристики дефекта высших психических функций, так и его выраженность. При деменции нарушения имеют комплексный характер, дефект не ограничен какой либо одной когнитивной сферой, а выявляется при исследовании нескольких или всех высших мозговых функций. При этом имеющиеся нарушения проявляются в ограничении его в профессиональной или бытовой сферах.
Для диагностики деменции используются диагностические критерии МКБ-10. С Возрастом риск возникновения деменции прогрессивно увеличивается. На девятом десятилетии до 25% лиц имеют деменцию.
Диагностические критерии деменции по МКБ-10:
• Нарушения памяти, которые проявляются в нарушении способности к запоминанию нового материала, а в более тяжелых случаях – также в затруднении припоминания ранее усвоенной информации. Нарушения проявляются как в вербальной, так и в невербальной модальности. Мнестические расстройства должны быть объективизированы с помощью нейропсихологических тестов
• Нарушения других когнитивных функций проявляющиеся в нарушениях способности к суждениям, мышлению (планирование организация) и переработка информации. Эти нарушения должны быть подтверждены результатами соответствующих нейропсихологических тестов. Необходимым условием диагноза деменции является снижение когнитивных функций по сравнению с более высоким исходным мнестико-интеллектуальным уровнем
• Нарушения когнитивных функций определяется на фоне сохраненного сознания
• Нарушение эмоционального контроля или мотиваций или изменение социального поведения – по меньшей мере, одно из следующих: эмоциональная лабильность, раздражительность, апатия, асоциальное поведение.
Перечисленные признаки должны наблюдаться в течение не менее 6 месяцев при более коротком наблюдении диагноз может быть предположительным.
Деменция полиэтиологичное состояние в основе которого могут лежать различные заболевания головного мозга. К настоящему времени известно около нескольких десятков заболеваний клиническая картина которых может проявляться деменцией. Однако наиболее частыми причинами деменции в пожилом возрасте являются упомянутые ранее Болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви (ДТЛ) сосудистая мозговая недостаточность, фронтотемпоральная дегенерация, болезнь Паркинсона и т.д. Кроме первичных заболеваний деменция может возникнуть в результате системных метаболических нарушений связанных с некомпенсированными соматическими заболеваниями, интоксикациями, дефицитарными состояниями.
4. Основные заболевания, приводящие к деменции можно разделить на следующие группы:
1.Нейродегенеративные заболевания
• Болезнь Альцгеймера
• Деменция с тельцами Леви
• Фронто-темпоральная деменция (ФТД)
• Первичная прогрессирующая афазия
• Кортико-базальная дегенерация
• Деменции при преимущественном поражении базальных ганглиев:
• деменция при болезни Паркинсона
• деменция при прогрессирующем надъядерном параличе
• деменция при хорее Гентингтона
• деменции при других дегенеративных поражениях базальных ганглиев
II. Сосудистые заболевания головного мозга
• Последствия единичного инсульта в «стратегической» зоне.
• Мультиинфарктная деменция,
• Сосудистая деменция. Связанная с хронической церебральной ишемией, Болезнь Бинсвангера
III. Смешанная деменция (наличие постишемических кист +
сенильные бляшки и нейрофибриллярные сплетения)
IV. Дисметаболические энцефалопатии
• Алкоголизм,
• Гипоксическая энцефалопатия
• Соматогенные нарушения:
• гипоксемия (при дыхательной недостаточности)
• печеночная энцефалопатия
• почечная энцефалопатия
• гипогликемическая энцефалопатия
• Гипотиреоз
• Дефицитарные состояния (дефицит В1, В12, фолиевой кислоты, белков)
• Интоксикации солями металлов (алюминий, медь)
• Интоксикации лекарственными препаратами (холинолитики).
• барбитураты, бензодиазепины, нейролептики, соли лития и др.)
• Гепатолентикулярная дегенерация
V. Нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания
• ВИЧ-ассоциированная деменция
• Губчатый энцефалит (болезнь Крейцфельда-Якоба)
• Прогрессирующие панэнцефалиты
• Последствия острых и подострых менингоэнцефалитов
• Прогрессивный паралич
• Рассеянный склероз
• Мультифокальпая лейкоэнцефалопатия
VI. Черепно-мозговая травма Травматическая энцефалопатия.
VII. Опухоль головного мозга
VIII. Ликвородинамические нарушения: (нормотензивная резорбтивная гидроцефалия).
5. Методы психологической диагностики когнитивных нарушений
В широкой клинической практике часто применяется общая шкала нарушений и клиническая рейтинговая шкала деменции.
Общая шкала нарушений описывает 7 последовательных стадий состояния когнитивных функций начиная от нормы и заканчивая тяжелой деменцией. Вторая стадия данной шкалы соответствует связанным со старением когнитивными нарушениями, третья стадия синдрому умеренных когнитивных нарушений в четвертая – седьмая – деменции разной степени выраженности.. Следует отметить, что симптомы, описанные в данной шкале, характерны в основном для болезни Альцгеймера.
Общая шкала нарушений (global deterioration scale).
1 — нет ни субъективных, ни объективных симптомов нарушений памяти
или других когнитивных функций.
2 — очень мягкие расстройства: жалобы на снижение памяти, чаще всего двух видов: (а) не помнит, что куда положил; (б) забывает имена близ¬ких знакомых. В беседе с больным нарушения памяти не выявляются. Больной полностью справляется с работой и самостоятелен в быту. Аде¬кватно встревожен имеющейся симптоматикой.
3 — мягкие расстройства: не грубая, но клинически очерченная симптоматика. Не менее одного из следующих:
(а) невозможность найти дорогу при поездке в незнакомое место;
(б) сослуживцы пациента знают о его когни¬тивных проблемах;
(в) трудности поиска слова и забывчивость на имена очевидна для домашних;
(г) пациент не запоминает то, что только что прочел;
(д.) не запоминает имена людей, с которыми знакомится;
(е) ку¬да-то положил и не смог найти важный предмет;
(ж) при нейропсихологическом тестировании может отмечаться нарушение серийного счета.
Объективизировать этот тип когнитивных расстройств можно лишь с помощью тщательного исследования высших мозговых функций. Нарушения могут сказываться на работе и в быту. Пациент начинает от-рицать имеющиеся у него нарушения. Часто имеется легкая или умеренная тре¬вожность.
4 — умеренные нарушения: очевидная симптоматика. Основные проявления:
(а) пациент недостаточно осведомлен о происходящих вокруг со-бытиях; (б) нарушена память о некоторых событиях жизни;
(в) нару¬шен серийный счет;
(г) нарушена способность находить дорогу, осуще¬ствлять финансовые операции и.т.д.
Обычно нет нарушений при :
(а) ориентировке в месте и в собственной лич¬ности;
(б) узнавании близких знакомых; (в) способности находить хо-рошо знакомую дорогу.
При этом типе нарушений обнаруживается неспособность выполнения сложных заданий. Отрицание дефекта ста¬новится основным механизмом психологической защиты. Отмечается уплощение аффекта и избегание проблемных ситуаций.
5 — умеренно тяжелые нарушения: утрата независимости. Невозможность припомнить важные жизненные обстоятельства, например домашний адрес или телефон, имена членов семьи (например, внуков), название учебного заведения, которое заканчивал. Обычно дезориентация во времени или в месте. Трудности серийного счета (от 40 по 4 или от 20 по 2). В то же время основная информация о себе и окружающих сохранна. Пациенты никогда не забывают собственное имя, имя супруга и детей. Не требуется посторонней помощи при еде и естественных отправлени¬ях, хотя могут быть трудности при одевании.
6 — тяжелые нарушения: не всегда возможно припоминание имени супруга или другого лица, от которого имеется полная зависимость в повседнев¬ной жизни. Амнезия на большинство событий жизни. Дезориентация во времени. Трудности счета от 1 0 до 1, иногда также от 1 до 1 0. Большую часть времени нуждается в посторонней помощи, хотя иногда сохраня¬ется способность находить хорошо знакомую дорогу. Часто нарушается цикл «сон-бодрствование». Почти всегда сохранно припоминание соб¬ственного имени. Обычно сохранно узнавание знакомых людей. Изменяется личность и эмоциональное состояние. Могут быть: (а) бред и галлюцинации, например идеи о том, что супруга подменили; разго¬вор с воображаемыми лицами или с собственным отражением в зерка¬ле; (б) навязчивости; (в) тревожность, психомоторное возбуждение, агрессия; (г) когнитивная абулия — отсутствие целенаправленной дея-тельности в результате утраты способности к ней.
7 — очень тяжелые нарушения: Обычно отсутствует речь. Недержание мочи, необходима помощь при приеме пищи. Утрачиваются основные психомоторные навыки, в том числе навык ходьбы. Мозг больше не способен руководить телом. Отмечаются неврологические симптомы декортикации.
Для количественной оценки деменции можно использовать клиническую рейтинговую шкалу, где представлены 5 стадий когнитивных нарушений от нормы до тяжелой деменции
Клиническая рейтинговая шкала деменции
• баллов — нет нарушений
• 0,5 баллов — «сомнительная» деменция
Память: постоянная незначительная забывчивость, неполное припоми-нание происшедших событий, «доброкачественная забывчивость»
Ориентировка: полностью ориентирован, но могут быть неточности при назывании даты
Мышление: незначительные трудности при решении задач, анализе сходств и различий
Взаимодействие в обществе: незначительные трудности
Поведение дома и увлечения: незначительные трудности
Самообслуживание: нет нарушений
• 1 балл — лёгкая деменция
Память: более значительная забывчивость на текущие события, которая мешает в повседневной жизни
Ориентировка: не полностью ориентирован во времени, но всегда пра-вильно называет место; в то же время могут быть трудности самостоятель-ного ориентирования на местности
Мышление: умеренные затруднения при решении задач, анализе сходств и различий, которые не затрагивают повседневную жизнь
Взаимодействие в обществе: утрачена независимость, однако возможно осуществление отдельных социальных функций. При поверхностном зна-комстве нарушения могут быть неочевидны
Поведение дома и увлечения: легкие, но отчетливые бытовые трудности, потеря интереса к сложным видам активности
Самообслуживание: нуждается в напоминаниях
• 2 балла — умеренная деменция
Память: выраженная забывчивость, текущие события не остаются в па-мяти, сохранны лишь воспоминания о наиболее значимых событиях жизни
Ориентировка: дезориентирован во времени, не полностью ориентиро-ван в месте
Мышление: выраженные трудности при решении задач и анализе сходств и различий, которые оказывают негативное влияние на повседнев-ную активность
Взаимодействие в обществе: утрачена самостоятельность вне своего до¬ма, однако может вступать в социальное взаимодействие под контролем других лиц
Поведение дома и увлечения: крайнее ограничение интереса, способ-ность к выполнению только наиболее простых видов деятельности
Самообслуживание: нуждается в помощи при одевании, гигиенических процедурах, естественных отправлениях.
• 3 балла – тяжелая деменция
Память: фрагментарные воспоминания о жизни Ориентировка: ориентирован только в собственной личности Мышление: решение интеллектуальных задач невозможно
Взаимодействие в обществе: нарушения препятствуют социальному вза¬имодействию за пределами своего дома
Поведение дома и увлечения: не способен к выполнению бытовых обя-занностей
Самообслуживание: постоянно нуждается в уходе; частое недержание
О баллов по данной шкале соответствует норме,
0,5 баллов — связан¬ным с возрастом нарушениям и синдрому УКН,
1-3 балла — деменции разной степени выраженности. Недостатком данной шкалы является её более общий характер, отсутствие детализации симптоматики, которая могла бы быть весьма полезной в различных клинических ситуациях.
Другим способом объективизации когнитивных нарушений являет¬ся нейропсихологическое тестирование. Более предпочтительны фор-мализованные методики с количественной оценкой результатов. Реко-мендуется использовать тесты на память, речь, зрительно-пространст-венные функции и обобщение. Краткие скрининговые нейропсихологические батареи, которые достаточно просты в применении и интер¬претации, неврологи и психиатры могут применять самостоятельно (без помощи нейропсихолога). К числу таких методик, которые можно рекомендовать для широкого применения в клинической практике, следует отнести краткую шкалу оценки психического статуса .
Краткая шкала оценки психического статуса
Проба Оценка (баллы)
Ориентировка во времени:
Назовите дату (число, месяц, год, время года,
день недели) 0-5
Ориентировка в месте:
Где мы находимся (страна, область, город,
клиника, этаж)? 0-5
Восприятие:
Повторите три слова: карандаш, дом, копейка 0-3
Концентрация внимания:
Серийный счет («от 100 вычесть 7») пять раз 0-5
Память
Припомните 3 слова (см. п. «Восприятие») 0-3
Речь
Называние (показать ручку и часы и спросить,
как это называется) 0-2
Попросить повторить предложение:
«Никаких если, и или но » 0-1
Выполнение 3-этапной команды:
«Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое
и положите на стол» 0-3
Чтение: «Прочтите и выполните»
Закройте глаза 0-1
Напишите предложение 0-1
Срисуйте рисунок 0-1
Общий балл 0-30
Инструкции
Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать се —
годняшнее число, месяц, год, время года и день недели. Вопрос необходи¬-
мо задавать медленно и четко, темп речи — не более одного слова в секунд¬-
ду. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно дает полный ответ. Если приходится задавать дополнительные воп¬росы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие:
если больной называет только число, спрашивают: «Какого месяца?», «Какого года7», «Какой день недели?». Каждая ошибка или отсутствие ответа
снижает оценку на один балл.
Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?». Если
больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Боль¬
ной должен назвать страну, область (для областных центров необходимо
назвать район города), город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж (или номер комнаты). Каждая ошибка или отсутствие ответа
снижает оценку на один балл.
Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три
слова: карандаш, дом, копейка». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова больным оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако оценивается в баллах лишь первое повторение.
Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 1 00 по 7.
Инструкция может быть приблизительно следующей: «Пожалуйста, от ста от¬нимите семь, оттого, что получится, — еще раз семь и так несколько раз». Исс¬ледуется пять вычитаний (до результата «65»), Каждое правильное вычитание оценивается в один балл. Не следует привлекать внимание пациента к ошиб¬ке. Однако если пациент самостоятельно заметил свою ошибку и исправился,
следует начислить балл, как если бы пациент сразу дал правильный ответ. Если пациент испытывает непреодолимые трудности при выполнении очередно¬го вычитания, выполнение данного задания следует прервать и начислить па¬циенту столько баллов, сколько правильных вычитаний он уже сделал.
Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3.
Каждое правильно названное слово оценивается в один балл.
Речь. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично —
часы. Каждый правильный ответ оценивается в один балл.
Просят больного повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в один балл.
Устно дается команда, которая предусматривает последовательное со-вершение трех действий. Каждое действие оценивается в один балл.
Даются три письменных команды; больного просят прочитать их и вы-полнить. Команды должны быть написаны достаточно крупными печатны-ми буквами на чистом листе бумаги. Правильное выполнение второй ко-манды предусматривает, что больной должен самостоятельно написать ос-мысленное и грамматически законченное предложение. При выполнении третьей команда больному дается образец (два пересекающихся пяти-угольника с равными углами), который он должен перерисовать на нелино¬ванной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные иска¬жения или несоединение линий, выполнение команды считается непра-вильным. За правильное выполнение каждой из команд дается один балл.
Общий комментарий: если по ходу исследования пациент задает уточ-няющие вопросы, на них нужно дать максимально полный и понятный от-вет и только после этого продолжить.
Результат теста получается путем суммирования результатов по каждо-му из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что со¬ответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше ре¬зультат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение.
28-30 баллов — нет нарушений когнитивных функций
24-27 баллов — преддементные когнитивные нарушения
20-23 балла — деменция легкой степени выраженности
11-19 баллов — деменция умеренной степени выраженности
0-10 баллов — тяжелая деменция
Тесты лобной дисфункции
Концептуализация. Пациента спрашивают: «Что общего между яблоком и грушей?». Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение («Это фрукты»). Если больной затрудняется или дает
иной ответ, ему говорят правильный ответ. Потом спрашивают: «Что обще¬
го между пальто и курткой?» … «Что общего между столом и стулом?». Каждое категориальное обобщение оценивается в 1 балл. Максимальный балл
в данной пробе — 3, минимальный — 0.
Беглость речи. Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву «с». При этом имена собственные не засчитываются. Результат:
более 9 слов за минуту — 3 балла, от 7 до 9 — 2 балла, от 4 до 6 — 1 балл, 3
и менее — 0 баллов.
Динамический праксис. Больному предлагается повторить за врачом
одной рукой серию из трех движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола) — ребро (кисть ставится вертикально на медиальный край) — ладонь (кисть ставится горизонтально, ладонью вниз).
При первом предъявлении трёх описанных выше серий больной только
следит за врачом, при втором предъявлении трёх серий — повторяет дви-жения врача, наконец, следующие два раза по три серии делает самостоятельно. При самостоятельном выполнении подсказки больному недопустимы. Результат: правильное выполнение девяти серий движений — 3 балла,
шести серий — 2 балла, трех серий (совместно с врачом) — 1 балл.
Простая реакция выбора. Дается инструкция: «Сейчас я проверю ваше
внимание. Мы будет выстукивать ритм. Если я ударю один раз, вы должны
ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, вы должны ударить
только один раз». Выстукивается следующий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.
Оценка результата: правильное выполнение — 3 балла, не более 2 ошибок — 2
балла, много ошибок — 1 балл, полное копирование ритма врача — 0 баллов.
Усложненная реакция выбора. Дается инструкция: «Теперь если я ударю один раз, то вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд,
вы должны ударить только один раз». Выстукивается ритм: 1-1-2-1 -2-2-2-
1-1-2. Оценка результата аналогично п. 4.
Исследование хватательных рефлексов. Больной сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс.
Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если больной
спрашивает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если больной хватает, ему дается инструкция не делать этого, и хватательный рефлекс проверяется повторно. Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует, ставится 1, в противном случае — 0 баллов.
Оценка результатов:
17-18 — норма
12-16 — легкие когнитивные расстройства
11 баллов и менее — деменция лобного типа
Тест рисования часов
Пациенту дают карандаш и чистый лист нелинованной бумаги и просят самостоятельно изобразить круглые часы, поставить цифры в нужные пози¬ции циферблата и нарисовать стрелки, показывающие заданное время.
Оценка выполнения задания проводится по 1 0-балльной формализо-ванной шкале:
1 0 баллов — норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки
показывают заданное время
9 баллов — незначительные неточности расположения стрелок
8 баллов — более заметные ошибки в расположении стрелок
7 баллов — стрелки показывают совершенно неправильное время
б баллов — стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком)
5 баллов — неправильное расположение чисел на циферблате: они сле-дуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или рас¬стояние между числами неодинаковое
4 балла — утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует или рас-положена вне круга
3 балла — числа и циферблат более не связаны друг с другом 2 балла — деятельность больного показывает, что он пытается выпол¬нить инструкцию, но безуспешно 1 балл — больной не делает попыток выполнить инструкцию
Результат теста менее 10 баллов свидетельствует о наличии когнитивных расстройств
. Тест 5 слов
1. Предъявление материала
Пациенту дается список из 5 слов, написанных в столбик (кинотеатр — ли¬монад — кузнечик — блюдце — грузовик) и следующая инструкция: «Пожалуй¬ста, прочитайте вслух эти слова и постарайтесь запомнить их; позже я попро¬шу Вас их назвать». После прочтения, не забирая списка, пациента просят: «Найдите в этом списке название напитка … посуды … транспортного средства … здания … насекомого».
2. Непосредственное воспроизведение
Затем врач забирает у пациента список слов и просит: «Припомните, по¬жалуйста, слова, которые вы только что читали». Если пациент затрудняется припомнить какое-либо слово (и только в этом случае), дается подсказка: «А какой был напиток? … посуда?» и другие названия соответствующих семанти¬ческих категорий.
За каждое правильно воспроизведенное слово, с подсказкой или без, да¬ется один балл (максимально — 5 баллов).
Суммарная оценка за непосредственное воспроизведение, равная 5 бал-лам, свидетельствует об адекватном заучивании слов. После этого можно пе¬реходить к собственно тестированию памяти, то есть к исследованию отсро¬ченного воспроизведения. Последнему должно предшествовать интерфери¬рующее задание (см. ниже).
Если пациент вспомнил менее 5 слов, ему вновь дается список слов и врач обращает внимание пациента на пропущенные слова (например, таким обра¬зом: «из напитков был лимонад» и др). Затем забирают список слов и вновь просят пациента повторить пропущенные слова, используя соответствующие подсказки («Так что же было из напитков? …» и др.). Цель указанной процеду¬ры — убедиться в том, что представленные слова усвоены адекватно.
3. Интерферирующее задание
Цель интерферирующего задания — отвлечь внимание пациента на достаточ¬ный промежуток времени (от 3 до 5 минут). В это время может проводиться «Тест рисования часов», другие нейропсихологические тесты, кроме тестов на память.
4. Отсроченное воспроизведение
После выполнения интерферирующего задания пациента просят: «Теперь давайте вновь вспомним те 5 слов, которые мы с вами учили». Если пациент затрудняется вспомнить какое-либо слово (и только в этом случае), дается подсказка: «А что было из …. (соответствующая категория)».
Как и при исследовании непосредственного воспроизведения, за каждое правильно воспроизведенное слово, с подсказкой или без неё, дается один балл, максимально — 5 баллов.
Суммарный результат теста получается сложением результата оценок не¬посредственного и отсроченного воспроизведения и, таким образом, макси¬мально может составить 1 0 баллов.
Результат теста менее 10 баллов свидетельствует о наличии когнитивных расстройств
Недостатком указанных методик является их низкая чувствитель¬ность. Данные тесты хорошо зарекомендовали себя в диагностике де¬менции, но являются менее надёжным инструментом для диагностики умеренных и
1. Артемьев Д.В., Захаров В.В., Левин О.С. Старение и нейродегенеративные расстройства: когнитивные и двигательные нарушения в пожилом возрасте. Методические рекомендации – М., 2005 – 48 с.
2. Верещагин Н.В., Лебедева Н.В. Легкие формы мультиинфарктной деменции: эффективность церебролизина. //Сов. Медицина.-1991.-N.11. c.68.
3. Верещагин Н.В., Калашникова Л.А., Гулевская
Т.С. и др. Болезнь Бинсвангера и проблема сосу¬дистой деменции: к 100-летию первого описания //
Журн. неврол. и психиатр.- 1995.- № 1,-
С. 98-101.
4. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Па¬тология головного мозга при атеросклерозе и арте¬риальной гипертонии.- М.: Медицина, 1997.-288 с.
5. Гаврилова С.И. Психические расстройства в населении пожилого и старческого возраста, М., 1984; 403.
6. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте. //Автореферат дисс. докт. мед. наук. М. 1997. С.32.
7. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера: некоторые клинические и терапевтические аспекты, М.:, 2002.- 156 с.
8. Дамулин И. В. Сосудистые легкие когнитивные нарушения // Психиатр. и психофармакотер. — 2005. — Т. 7, №5. — С. 295-299
9. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Метод. пособ. для врачей. – М., 2005. – 71 с.
10. А.С.Кадыков Н.В.Шахпаронова Хронические цереброваскулярные заболевания (Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга и Дисциркуляторная энцефалопатия М.- Медицина №4 — 2004 с.25-29
11. Калашникова Л.А., Гулевская Т.С, Кадыков А.С, Шахпаронова Н.В. Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (клинико-морфологическое исследование) // Неврол. журнал.- 1998.-№ 2.-С. 7-12.
12. Калашникова Л.А., Кадыков А.С., Гулевская Т.С. и др. Когнитивные нарушения и деменция при суб¬кортикальной артериосклеротической энцефалопа¬тии в пожилом и старческом возрасте // Клин, геронтол.- 1996.- Т 1.- С. 22-25.
13. Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. //Невролог. журн. – 2006. – Т.11, прилож.1. – С.57–64.
14. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. Москва: издательство МГУ, 1973.
15. Пилипонич А.А., Захаров В.В., Дамулин И.В. Лобная дисфункция при сосудистой деменции. //Клиническая геронтология. 2001. Т.5. -№ 6. С.35- 41.
16. Маркин С.П. Нарушение когнитивных функций во врачебной практике. Методическое пособие – Воронеж, 2008 – 42 с.
17. Эндогенно – органические психические заболевания. Болезнь Альцгеймера.// Под ред. А.С. Тиганова, 1999.- 423 с.
18. Федорова Н. В. «Лечение и реабилитация больных паркинсонизмом» Дисс. на соискание ученой степени д. м. н. М., 1996.
19. В.А.Яковлев В. И.Шматов А.В.Белинский И.В.Доровских Опыт применения глиатилина в терапии дегенеративных, токсических и хронических сосудистых заболеваниях головного мозга. В сб. Актуальные проблемы современной клинической медицины. Тезисы докладов научно-практической конференции. Подольск 2001.294 -298
20. Яковлев В.А., Милопольская И.М., Первозванский Б.Е. Танакан — перспектива применения в психиатрической практике // Актуальные вопросы военной психиатрии. Тезисы докладов научно-практической конференции. – М., 1998.- С. 58-59.
21. Болезни сердечнососудистой системы, особенности течения, диагностики, лечения у пожилых. Учебное пособие для врачей терапевтов участковых. Совм. с Пузиным С.Н.Рычковой М.А. М.- 2008. 292 с.
22. Янакаева Т.А. Эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии и болезни Паркинсона. //Автореферат дисс. канд. мед. наук. М. 1999.
23. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Легкие когнитивные расстройства в пожилом возрасте //Неврологический журнал.–2004.–т.9.–№1.– с.4–8
Albert M.L. Subcortical dementia. In: Alzheimers disease: Senile Dementia and Related Disorders. New York, Raven Press, 1978, V.7, pp 173180.
24. Arnaiz E, Almkvist O. Act Neural Scand 2003; 107 (suppl. 179): 34–41.
25. Amaducci L., Andrea L. The epidemiology of the dementia in Europe. In: A.Culebras, J.Matias Cuie, G.Roman (ends): New concepts in vascular dementia. Barcelona: Porous Science Publishers, 1993, pp 1927.
26. Awed I.A., Masaryk T., Magdinec M. Pathogenesis of subcritical hypertense lesions on MRI of the brain. //Stroke. 1993. V.24. P.13391346.
27. Kaplan L.R. Binswangers disease-revisited // Neurology.- 1995.- V. 45, № 4.- P. 626-633.
28. Cummings J.L., Benson D.F. Subcortical dementia. Review of an emerging concept. //Arch Neurol. 1984. V.41. P.874879.
29. Frisoni GB, Galluzzi S, Bresciani L et al. J Neurol 2002; 249: 1423–32.
30. Israel L., DellAccio E., Martin G., Hugonot R. Extra it de Ginkgo biloba et expercises dentrainement de la memoire. Evaluation comparative chez des personnes ages ambulatories. //Psychol Med. 1987. V.19. P.14311439.
31. Hachinski V.C., Lassen N.A., Marshall J. Multiinfarct dementia. A case of mental deterioration in the elderly. //Lancet. 1974. V.2.-P.207210.
32. Hachinski V.C. Binswanger disease: neither Binswangers nor a disease. //J. Neur. Sci. 1991. V.103. P.113.
33. Huber S.J., Shuttleworth E.C., Paulson G.W. et al. Cortical vs. subcortical dementia: neuropsychological differences. Arch Neurol. 1986. V.43. P.392394.
34. Кalaria R.N., Lewis H., Cookson N.J., Shearman M. The impact of cerebrovascular disease on alzheimers pathology in elderly. //Neurobiology. Aging. 2000. V.21.-N.1.S.-P.S.6667.
35. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. //-Martin Donitz Ltd. 2000. P.145.
36. Petersen RC. In: Alzheimer’s disease: Advances in Etiology, Pathogenesis and Therapeutics. Ed. by Kimball et al. Chic ester etc.: Wiley, 2001; P. 140–51.
37. Petersen RC, Doody R, Kurtz A et al. Arch Neurol 2001; 58: 1985–92.
38. Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M et al. Neurology 2001; 56: 1133–42.
39. Petersen RC, Smith GE, Warring SC et al. Arch Neurol 1999; 56: 303–8.
Waite LM, Bore GA, Grayson DA, Creasy H. J Neurol Neurosurgeon Psychiatry 2001; 71: 296–302.
Таблица 1.
Признаки, характерные для возрастной забывчивости
№ П.П. признаки /частота встречаемости никогда редко часто Очень часто
1 Я забываю номера телефонов
2 Я забываю, что куда положил
3 Оторвавшись от книги, не могу найти место, которое читал
4 Мне нужно составить список дел, чтобы ничего не забыть
5 Я забываю о назначенных встречах
6 Я забываю, что планировал сделать по дороге домой
7 Я забываю имена старых знакомых
8 Мне трудно сосредоточиться
9 Мне трудно пересказать содержание передачи
10 Я не узнаю знакомых людей
11 Мне трудно вникнуть в смысл того что говорят окружающие
12 Я быстро забываю имена людей, с которыми знакомлюсь
13 Я забываю, какой сегодня день недели
14 Когда кто-то говорит, я не могу сосредоточиться
15 Я перепроверяю, закрыл ли дверь и выключил ли плиту
16 Я пишу с ошибками
17
Перед новым делом меня нужно проинструктировать несколько раз
18 Мне трудно сосредоточиться, когда я читаю
19 Я легко отвлекаюсь
20 Я тут же забываю, что мне сказали
21 Мне трудно принять решение
22
Я все делаю очень медленно
23 Моя голова бывает пустой
24 Я забываю, какое сегодня число