МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СОЦИАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
Е.А. ПЕТРОВА В.А. ЯКОВЛЕВ О.О. ЗАВАРЗИНА С.В. ШМЕЛЕВА
Уход за пожилыми: основы геронтологии, геронтопсихологии и гериатрии
Рекомендовано УМО вузов России по образованию в области социальной работы в качестве учебно-методического пособия для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению подготовки «Социальная работа» (бакалавр)
Москва
2015
Авторский коллектив:
Е.А. Петрова — доктор психологических наук, профессор (РГСУ)
В.А. Яковлев — доктор медицинских наук, профессор (РГСУ)
О.О. Заварзина — доктор медицинских наук, профессор (РГСУ)
С.В. Шмелева — доктор медицинских наук, профессор (РГСУ)
Рецензенты:
Н.А. Цветкова — доктор психологических наук, профессор, декан факультета социальной работы (СПБ)
О.А. Аникеева — кандидат психологических наук, доцент (РГСУ)
В учебном пособии изложены основные понятия, связанными с процессами старения. Освещены социальные и медицинские аспекты ухода за пожилыми людьми.
Учебное пособие соответствует требованиям ФГОС ВПО третьего поколения по направлению подготовки «Социальная работа» (бакалавр).
Рекомендуется для студентов и преподавателей ВУЗов, а так же для социальных работников, клинических психологов и специалистов реабилитационных и социальных служб.
Оглавление
Предисловие 4
Глава 1. Геронтогенез – становление старости. Старение — как социально-культурный феномен 8
1.1. Отношение к старости в истории человеческого общества 8
1.2. Социальные представления о старости 17
Глава 2. Современные геронтологические аспекты. Морфологические проявления старения в норме и патологии 29
2.1. Биологические подходы к старению 29
2.2. Социологические подходы к процессу инволюции 32
2.3. Психологические подходы к периоду инволюции и старению 39
Глава 3. Физиология старения 53
3.1. Биологический возраст и биологические критерии старения 53
3.2. Функциональная анатомия старения 55
3.3. Изменения органов и систем в процессе геронтогенеза 63
3.4. Фармакотерапия и фитотерапия для лиц пожилого возраста 87
Глава 4. Психология зрелости и пожилого возраста 101
4.1. Понятие психического старения 101
4.2. Психология периода инволюции 111
4.3. Особенности функционирования психики в пожилом возрасте 113
4.4. Типы старения и определяющие их условия 115
4.5. Социально-психологические особенности лиц пожилого возраста 123
4.6. Когнитивные нарушения при нормальном старении. Факторы влияющие на возникновение когнитивных нарушений в зрелом и пожилом возрасте. Методы психологической диагностики когнитивных нарушений 132
Глава 5. Психические нарушения и заболевания в зрелом и пожилом возрасте 141
5.1. Астенические состояния в периоде инволюции 142
5.2. Невротические, связанные со стрессом соматоформные расстройства, реакции на стресс, расстройства адаптации и депрессивные состояния 143
5.3. Психотические расстройства у лиц пожилого возраста 150
Маниакальные состояния у лиц пожилого возраста 152
5.4. Психические нарушения проявляющиеся снижением когнитивных функций 153
Болезнь Альцгеймера 153
Сосудистая деменция 154
5.5. Когнитивные функции при психических расстройствах и их нарушения 155
Глава 6. Социальная и психологическая поддержки пожилых людей 180
6.1. Государственная поддержка старости. Университеты «третьего возраста» и проблема образовательного пространства для пожилых 181
6.2. Проблема активной социализации пожилых. Опыт образовательной работы с пожилыми людьми в России и в европейских странах 186
6.3. Социальная работа с пожилыми 194
6.4. Современные подходы к разработке программ, касающихся пожилых людей 215
Глава 7. Особенности ухода за пожилыми людьми 224
7.1. Комплексный подход к помощи пожилым людям включает в себя выполнение следующих мероприятий 225
7.2. Деонтологические аспекты ухода за пожилыми людьми 236
7.3. Основные принципы геродиетики 244
7.4. Общие правила выполнения физических упражнений в пожилом возрасте 249
Литература 262
Дополнительная литература 282
Глоссарий 309
Предисловие
Развитие технологий социальной работы с пожилыми людьми являются актуальными в работе социальных служб. Начало ХХI века характеризуется существенными демографическими сдвигами, в результате которых значительно изменяется возрастная структура населения и увеличивается доля людей пожилого и старческого возраста. В настоящее время около 15% населения – старше 65 лет. Ожидают, что в ближайшем будущем тенденция к «постарению населения» будет сохраняться, причем в экономически развитых странах она сопровождается увеличением средней продолжительности жизни. В России в последние годы отмечается увеличение средней продолжительности жизни, при этом возрастает и доля людей пожилого и старческого возраста. Это представляет серьезную социальную проблему потому, что, соотношение людей трудоспособного и нетрудоспособного возраста меняется в пользу последних. В связи с этим выступает необходимость разработки и внедрения новых инновационных технологий социальной работы с данной категорией граждан, отвечающим современным требованиям и потребностям. Это требует современных знаний с учетом старения населения и особенностей ухода за пожилыми. Потребность в подготовке специалистов служб социальной работы будет возрастать и этим обусловлена необходимость совершенствования знаний и умений по уходу за лицами пожилого и старческого возраста.
Требования к подготовке будущих работников социальной сферы определены рамками Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования третьего поколения по направлению подготовки «социальная работа» (бакалавр). Учебное пособие написано с целью формирования у выпускника по направлению подготовки «Социальная работа» с квалификацией (степенью) «бакалавр» ряда важнейших общекультурных и профессиональных компетенций:
— способность к проведению оценки обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности граждан, определению индивидуальных потребностей граждан с целью постановки социального диагноза и разработки индивидуальных программ предоставления социальных услуг;
— способность к выбору, разработке и эффективной реализации социальных технологий и технологий социальной работы, направленных на обеспечение прав человека в сфере социальной защиты;
— способностью к предоставлению гражданину мер социальной защиты, в том числе социального обеспечения, социальной помощи и социального обслуживания с целью улучшения условий жизнедеятельности гражданина и расширения его возможностей самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности, путем мобилизации собственных сил, физических, психических и социальных ресурсов;
— способность к осуществлению оценки и контроля качества оказания социальных услуг, социального обеспечения и мер социальной помощи на основе достижений современной квалиметрии и стандартизации;
— способность к использованию законодательных и других нормативных правовых актов федерального и регионального уровней для предоставления социальных услуг, социального обеспечения, мер социальной помощи и к правовому регулированию социальной защиты граждан;
— способностью к осуществлению профилактики обстоятельств, обусловливающих нуждаемость граждан в социальных услугах, мерах социальной помощи;
— способностью выявлять, формулировать, разрешать проблемы в сфере социальной работы на основе проведения прикладных исследований, в том числе опроса и мониторинга, использовать полученные результаты и данные статистической отчетности для повышения эффективности социальной работы;
— способностью к реализации межведомственного взаимодействия и координации деятельности специалистов, организаций социального обслуживания, общественных организаций и/или индивидуальных предпринимателей, осуществляющих социальное обслуживание и иные меры социальной защиты населения;
— способностью к организационно-управленческой работе в подразделениях организаций, реализующих меры социальной защиты граждан;
— способностью к ведению необходимой документации и организации документооборота в подразделениях организаций, реализующих меры социальной защиты граждан;
— способность к осуществлению мероприятий по привлечению ресурсов организаций, общественных объединений и частных лиц к реализации мер по социальной защите граждан;
— способность к реализации маркетинговых технологий с целью формирования и развития рынка социальных услуг, привлечения внимания к социальным проблемам, формирования позитивного имиджа социальной работы и реализующих ее специалистов;
— способностью к созданию условий для обеспечения государственно-частного партнерства в процессе реализации социальной работы;
— способностью к осуществлению прогнозирования, проектирования и моделирования социальных процессов и явлений в области социальной работы, экспертной оценке социальных проектов.
Пособие посвящено основам по уходу за пожилыми людьми и содержит 7 теоретических глав, вопросы для самопроверки, рекомендации по проведению семинаров, подготовке докладов и рефератов, современную библиографию, глоссарий. Структура и содержание учебного пособия подготовлены в соответствии с учебной программой ФГОС третьего поколения по направлению подготовки бакалавров по специальности «Социальная работа» и включает необходимую информацию для квалифицированной деятельности студента по получению основных знаний в области социальной работы по уходу за пожилыми людьми и гериатрии.
Авторы надеются, что учебное пособие поможет специалисту овладеть методами и методиками научно-исследовательского поиска, экспериментирования при решении рассматриваемой социальной проблемы, научиться обобщать литературные источники, научные данные, разрабатывать практические предложения и рекомендации по совершенствованию деятельности социальных служб, учреждений и организаций, технологий социальной работы.
Глава 1.
Геронтогенез – становление старости. Старение — как социально-культурный феномен
В результате изучения раздела обучающийся должен
знать:
— основные этапы и направления развития геронтологии как науки;
— позитивные и негативные стереотипы по отношению к пожилым людям;
— факторы, способствующие развитию болезненных проявлений процесса старения;
уметь:
— давать характеристику нормального и патологического старения;
— выявлять факторы, неблагоприятно влияющие на инволютивные процессы, эмоциональное состояние способствующие формированию болезненных проявлений с у лиц пожилого и старческого возраста
— дифференцировать типы старения;
владеть:
— информацией об основных проявлениях психических нарушений в период старения
— основными навыками и умениями, необходимыми для работы с пожилыми людьми;
— технологиями социальной работы по обучению саморегуляции для решения бытовых проблем у одиноких пожилых людей.
1.1. Отношение к старости в истории человеческого общества
В процессе старения, начинающемся еще в молодом и среднем возрасте, происходят естественные генетически предопределенные и приобретенные нормальные и патологические структурно-функциональные изменения нервной и других систем организма.
Интерес к социальным аспектам старения появляется уже к началу ХХ века, но имеет еще ограниченный и подчиненный характер. В это время преобладали санитарно-гигиенические, экономические и демографические исследования, имевшие преимущественно прикладной характер.
Начало социальному подходу в естественнонаучных работах отечественных ученых положили С.П. Боткин, Д.И. Менделеев, И.И. Мечников, А.А. Богомолец.
Ученый и клиницист С.П. Боткин (1832–1889) выдвинул идею о разграничении старости на физиологическую и патологическую (преждевременную), указал на возможность человека дожить до видового предела – 100 и более лет. По инициативе и под председательством С.П. Боткина была создана специальная комиссия по вопросу об уменьшении смертности в России. Материалы комиссии публиковались в научных журналах. Выводы комиссии в основном сводились к тому, что патологическая старость и смертность в России — результат условий жизни, что в России не предпринимается «соответствующих предупредительных мер, указанных наукою, и польза которых доказана опытом многочисленных городов и стран». Однако рекомендации комиссии остались без внимания.
С.П. Боткину и его ученикам принадлежит разработка первой программы изучения долголетия. Они организовали и провели в 1889 г. массовое обследование престарелых, живущих в богадельнях Санкт-Петербурга.
Особое место в развитии геронтологии принадлежит великому ученому-химику Д.И. Менделееву (1834–1907). Мало известно, что он занимался проблемами старения, долголетия и смерти. В начале века была опубликована его работа «Заветные мысли», где говорилось о необходимости изучения проблем, связанных с продолжительностью жизни, и впервые рассматривался социальный аспект геронтологии. Так, в частности, Д.И. Менделеев писал, что «с увеличением процента бодрых стариков человечество должно будет улучшиться, потому что такие старики, умудренные опытом жизни, благотворно будут влиять на молодежь, каким бы самомнением она не заразилась».
И.И. Мечников (1845–1916), нобелевский лауреат, выдающийся биолог, первым предпринял попытку провести научный анализ старости и смерти, подробно изложенной им в двух работах: «Этюды о природе человека» (1903) и «Этюды оптимизма» (1907). В этих работах он вышел за пределы собственно медицинских и биологических проблем, которым в основном была посвящена предыдущая научная деятельность великого биолога. Он создал учение об ортобиозе – разумном, по отношению к здоровью, поведении людей, тем самым, показав глубокую зависимость старения человеческого организма от индивидуального образа жизни. В основе учения об ортобиозе лежит оптимистическое понимание жизни и смерти.
И.И. Мечников считал, что «цель человеческого существования заключается в прохождении нормального цикла жизни, приводящего к потере жизненного инстинкта и к безболезненной старости, примеряющей его со смертью». Вопрос о естественной смерти ученый считал наиболее существенным теоретическим вопросом из тех, которые он обсуждал в своих этюдах. Под понятием естественной смерти он подразумевал «явление, зависящее исключительно от самого организма, а не от каких бы то ни было случайностей», в том числе и болезней. Ученый настаивал, что продлением срока жизни в первую очередь должны заниматься сами люди. Они должны не бравировать своим небрежным отношением к собственному здоровью, а, напротив, проявлять постоянное внимание к нему, понимая при этом, что сохранение своих физических и умственных сил – это не проявление эгоизма, а проявление заботы об окружающих, поскольку таким образом можно избавить их от дополнительных нагрузок по уходу за больным человеком и благотворительности по отношении к нему. Приостановить старческое вырождение в поздней стадии практически невозможно, считал И.И. Мечников, поэтому геронтология обращена не столько к старикам, сколько к молодому поколению.
Известный патофизиолог А.А. Богомолец (1881-1946) является одним из основателей теории долголетия и разработчиком программы профилактики преждевременного старения. Он подчеркивал зависимость старения человека от организации труда.
Значительные сдвиги в демографической структуре населения многих стран после второй мировой войны, вызванные его старением, привели к выходу геронтологии из области естественных наук в область общественных наук и возникновению на стыке социологии и геронтологии социальной геронтологии. Сложные закономерности процесса старения стали предметом глубокого и многостороннего обсуждения на международных геронтологических конгрессах.
В качестве самостоятельной науки социальная геронтология сформировалась под влиянием концепций и идей социологии и социальной психологии. В центре исследования социальной геронтологии – не индивидуальный организм, а совокупность населения как членов общества и групп, его составляющих, как созидателей и носителей культуры. Особенностью этой новой отрасли геронтологии, занимающейся социальными аспектами процесса старения, является сохранение глубокой связи с биологическими и медицинскими проблемами старения. Именно вследствие своей ориентации на общественные аспекты старения она выступила в качестве интегрирующего основания ранее разобщенных и неравномерно развитых разделов геронтологии. Объединяя различные аспекты изучения процесса старения, социальная геронтология может занять одно из ведущих мест в структуре современной геронтологии.
Социальная геронтология являет собой пример того многообразия подходов к изучению человека, которое свойственно в целом современному этапу человекознания. Интеграция этих подходов возможна в рамках системно-комплексных исследований, осуществляемых на стыке ряда наук.
Важной особенностью познания процесса старения становится теоретическое и организационное объединение исследований, изучающих различные возрастные периоды жизни человека, установление преемственных связей между ними. Изучение единства биосоциальной детерминации возрастных фаз человека, определение биологических и социальных компонентов человеческого возраста приобретают все более актуальный характер для построения целостной теории онтогенетического развития человека.
Ограничения чисто биологического или, точнее, медико-биологического подхода к старению человека состоит в том, что данный подход характеризуется отношением к человеку как к пассивному объекту экспериментального или терапевтического воздействия.
Значительным вкладом в современную геронтологию, способствующим смене господствовавшей в ней «биологической» парадигмы мышления новой, воплощающей единство биологического и социального подходов, являются многолетние исследования Б.Г. Ананьева (1907–1972), обосновавшего необходимость комплексного подхода к процессу старения человека. Идеи Б.Г. Ананьева о человеческом онтогенезе как целостном процессе, включающем все возрастные фазы, о новых тенденциях взаимодействия естественных, социальных, технических наук в процессе познания человека имеют фундаментальное значение для современной геронтологи.
Понять, каким путем можно все дальше отодвигать старость, возможно только исследованием проблемы возраста, представляющего универсальную биологическую и социальную характеристику любого человеческого индивида.
Таким образом, в развитии геронтологических знаний можно выделить три больших этапа.
Первый связан с возникновением геронтологии в недрах медицины и философии. В соответствии с уровнем науки и практики того времени геронтология занималась в основном описанием внешних признаков пожилых людей. Описания эти, как правило, носили поверхностный характер и не давали представления о старении человека как сложном и противоречивом процессе развития.
На втором этапе, отмеченного бурным развитием естествознания (конец ХIХ в.), геронтология обособляется от философии и медицины и обретает статус самостоятельной науки, и все более становится экспериментальной наукой. Особенностью этого этапа развития геронтологии остается господствующая роль биологических подходов к феномену старения.
Третий этап формирования геронтологии (середина ХХ в.) связан с интеграцией геронтологии с общественными науками, когда к изучению человека стали подходить не только с биологической, но и с социальной меркой, позволившей рассматривать старение человеческого организма в неразрывной связи с социальными условиями. Именно на этом этапе социальная геронтология становится самостоятельной наукой.
Одной из существенных особенностей развития современной социальной геронтологии является, как уже отмечалось, ее направленность на исследование социальных причин старения. Это обстоятельство заставляет в предмете социальной геронтологии выявить те социальные детерминанты, которые определяют феномен старения как феномен медико-социологический, социально-психологический, культурологический и демографический. Причем выделение социальных аспектов предмета социальной геронтологии может быть осуществлено на нескольких уровнях организации человека в зависимости от особенностей тех социальных структур, в которые он включается в процессе его социальной жизнедеятельности.
При исследовании геронтогенеза с помощью конкретно-социологических методов очень важно установить процесс смены социальных ролей, прав, ожиданий определенных возрастных когорт, претерпевающих историческое развитие. Особенно значимым для современной социальной геронтологии выступает познание социальных функций людей пожилого и старого возраста, особенностей их образа жизни, психики. Именно эти аспекты предмета социальной геронтологии становятся особенно актуальными в нашу эпоху – эпоху интенсивного демографического старения человеческого общества.
Построение теоретических конструктов в социальной геронтологии, выработка качественно новых методологических подходов невозможны без исследования закономерностей формирования возрастных страт, когорт, их ролевых и ценностных ориентаций, изучения специфики социализации различных возрастных групп пожилых и старых людей.
На этом уровне исследования геронтогенеза предметом познания становятся социальные группы, возрастные страты, когорты, популяции людей, территориальные общности, процессы взаимодействия социальных групп. При решении вопроса о социальных детерминантах геронтогенеза очень важно различать внутренние и внешние типы детерминант.
В словаре-справочнике по социальной работе, который отражает современные научные представления, сущность геронтологии и социальной геронтологии определяется следующим образом:
«Геронтология – раздел биологии и медицины, изучающий закономерности старения живых существ, в том числе человека. Задачей биологии старения является выяснение первичных механизмов старения, установление их взаимосвязи в процессе жизнедеятельности организма, определение возрастных особенностей адаптации организма к окружающей среде. Изучение биологии старения имеет большое значение для правильного понимания генеза заболеваний, характерных для лиц пожилого и старческого возраста, правильной их терапии и разработки мер рациональной профилактики.
Социальная геронтология — область знания, изучающая особенности пожилых людей как определенного социально-демографического слоя: образ жизни пожилых людей, способы их социальной адаптации к новым условиям в связи с выходом на пенсию, перемены в их социальном статусе и престиже, материальном и семейном положении, социальной роли и т.д.
Важной составляющей социальной геронтологии является социальная психология старения, которая также изучает положение пожилых людей в обществе, стереотипы, аттитюды и ожидания, связанные с людьми позднего возраста, проблемы идентификации и ролевое поведение пожилых, проблемы адаптации, социализации и образования пожилых, вопросы социальной политики, проблемы выхода на пенсию, проблемы семейных отношений в пожилом возрасте, социально-психологические проблемы людей, ухаживающих за пожилыми людьми.
Совсем недавно, в историческом масштабе, люди считались «старыми» в том возрасте, который сейчас мы относим к зрелому или даже молодому.
В давние времена, старые люди не умирали естественной смертью. С.М. Соловьев писал, что детям вменялось в обязанность убийство немощных и старых родителей. Этот обычай существовал у племен воинствующих, которые не терпели в своей среде лишних, слабых, не способных оказать помощь во время войны, защитить сородичей. Однако это была не единственная причина уничтожения стариков. Основная — заключалась в том, что в условиях первобытного общества люди с трудом могли прокормить себя, прилагая к этому поистине колоссальные усилия. Именно поэтому среди них не было места тем, кто из-за физической немощи терял способность добывать пищу.
Умерщвление старых людей прекратилось окончательно, когда появилась необходимость использования их в процессе добывания пищи в связи с расширением источников существования. Самым главным фактором, способствовавшим сохранению жизни старым людям, явилось открытие огня. Старые люди становились одной из необходимых категорий общества: они освобождали женщин от наблюдения за огнем, становились его хранителями.
В каменный и бронзовый века люди в возрасте 50 лет были исключением. Немногочисленные старики пользовались уважением как люди с наиболее богатым личным опытом, историки рода, хранители традиций, толкователи мистерий, воспитатели детей, посредники между умершими и живыми и мастера различных церемоний. В глазах соотечественников они были живыми свидетелями прошлого, что ценилось очень высоко. В жизни многих примитивных сообществ старые люди играли главные роли в политике, магии и религии.
Геронтократия надолго установилась в Древней Греции: в Афинах и Спарте членом ареопага или геронсии мог стать лишь человек, достигший 60 лет. В Древнем Риме высший орган власти получил название «Сенат», что означало собрание старых и уважаемых людей.
Статус пожилых людей в обществе зависел от тех ценностей, которые превалировали. Общества, в которых царил культ физической красоты, имели тенденцию ущемлять интересы пожилых людей (например, во время Ренессанса). Общества, которые принимали более абстрактные и символические идеалы, в меньшей степени отвергали пожилых, потому что были нацелены на духовную красоту. Наиболее ярко это проявилось в Средние века.
Доиндустриальная эпоха также не знала проблемы старости. Старых людей было мало, и они почти до самой смерти могли с пользой трудиться в сельском хозяйстве в своих собственных семьях, заниматься ремеслами. Дожившие до старости становились настоящими мастерами в своей сфере деятельности. Стать их учениками было очень престижно для молодых.
Создание и прогресс книгопечатания, возникновение архивов привели к тому, что непосредственная передача знаний пожилых молодому поколению стала не нужна. Прогресс книгопечатания способствовал отнесению старых людей к категории бесполезных «древностей».
Развитие индустрии быстро разрушило всеобщее уважение к старым людям, отношение к ним как хранителям знаний, мудрости. Стремление к извлечению максимальной прибыли способствовало жесткой эксплуатации работающих, ускоренному истощению адаптационных возможностей человека. В XIX веке критерием трудовой непригодности выступал не хронологический возраст как таковой, а возраст в его профессиональном и социально-классовом измерениях: рабочие, занятые тяжелым физическим трудом, теряли свои «полезные» функции к 40-50 годам (появился лозунг: «Слишком стар после 40 лет!»); в сельском хозяйстве труд людей старше 60 лет все еще считался продуктивным. К концу XIX века вытеснение пожилых с рынка труда привело к ослаблению связей с поколением детей.
Институализация социального обеспечения по старости стало повсеместным не ранее первой трети ХХ века. Распространение пенсионной системы было едва ли не самым радикальным сдвигом в восприятии самого процесса наступления старости.
В настоящее время некоторыми исследователями высказываются опасения, относительно возможности возврата самого худшего: тенденции к уничтожению старых людей. По мнению известных геронтологов, дискриминация стариков, существовавшая у примитивных народов на заре эпохи дикости, в современном обществе претерпела изменения по форме, а не по сути отношения к старым людям. Еще одной особенностью современного общества, оказывающей влияние на рост неприязни к старым людям, является ситуация, которая впервые возникла в истории развития человечества: новые поколения в интеллектуальном отношении и по своей профессиональной подготовке в области использования современных технических средств оказываются выше прежних поколений.
Таким образом, история развития человечества свидетельствует о том, что старые люди в разное время занимали различное положение в обществе и оказывали на него неодинаковое влияние. Эпоха сменяет эпоху, традиции передаются из поколения в поколение, образ старости может быть окружен ореолом почтения, а может ассоциироваться с физическими недугами и всевозможными проблемами.
1.2. Социальные представления о старости
Представления о старости и старых людях являются отражением положения старых людей, которые в этом обществе живут. Образ старости может быть окружен ореолом почитания, когда подчеркивается жизненный опыт и мудрость старых людей, потребность уважения к ним и соответствующей опеки, а может ассоциироваться с физическими недугами, консерватизмом во взглядах и привычках, стремлением постоянно поучать тех, кто моложе его.
Г. Крайг описала следующие негативные и позитивные стереотипы, сложившиеся в американском обществе по отношению к пожилым людям.
Примеры заблуждений, основанных на негативных стереотипах:
большинство старых людей — бедны;
большинство стариков не могут свести концы с концами из-за инфляции;
у большинства старых людей есть жилищные проблемы;
старые люди, как правило, слабые и больные;
старики не являются политической силой и нуждаются в защите;
большинство старых людей плохо справляются с работой: работоспособность, продуктивность, мотивация, способность воспринимать новшества и творческая активность у них ниже, чем у молодых работников;
вероятность несчастных случаев у пожилых работников выше, чем у остальных;
старые люди медленнее соображают и у них хуже память, у них ниже способность к обучению;
старые люди часто интеллектуально ригидны и догматичны;
большинство стариков закостенелы в своих привычках и не способны их менять;
большинство старых людей живут в социальной изоляции и страдают от одиночества.
Примеры заблуждений, основанных на позитивных стереотипах:
старики относятся к довольно зажиточной категории населения;
работающие члены общества щедро обеспечивают их пенсиями и пособиями;
старики являются потенциальной политической силой, они голосуют и принимают участие в политической жизни, они едины и их много;
старики легко сходятся с людьми, они добры и приветливы;
большинство старых людей отличаются зрелостью, жизненным опытом и мудростью;
они интересны людям;
большинство старых людей умеют слушать и особенно терпеливы к детям;
большинство старых людей отличается добротой и щедростью по отношению к своим детям и внукам.
В 60-80 гг. прошлого столетия появилось много исследований, посвященных негативному восприятию стариков. Для обозначения феномена дискриминации старых людей по возрасту Р. Батлер предложил термином «эйджизм». Он описал эйджизм как «отражающий глубоко затаенную тревогу некоторых молодых людей и людей среднего возраста, их личностное отвращение и ощущение неприязни к стареющим людям, болезням, инвалидности и страх беспомощности, бесполезности и смерти», как «процесс систематической стереотипизации и дискриминации людей по причине их старости так же, как расизм и сексизм из-за цвета кожи и пола». В международном энциклопедическом словаре английского языка (1999 г.) эйджизм также толкуется как дискриминация или предубеждение, направленное против пожилых людей.
Таким образом, эйджизм в рассмотренных определениях является устойчивым аттитюдом, отношением к человеку или группе людей пожилого и старого возраста. В этом контексте представляется более точным другое более короткое определение эйджизма: «оскорбительная демонстрация своей силы через призму возраста». Оно включает и институциональный эйджизм (юридически закрепленную дискриминацию людей определенной возрастной группы) и внутренний эйджизм (обидные, унижающие межличностные действия, в которые входят высказывания, например, «старый что малый», «старая кошелка» и т.п. и поведение, например, игнорирование, физическое или психическое насилие и пр.).
Сегодня термин «эйджизм» понимается более широко: как всякая дискриминация или отрицательное, унижающее отношение к человеку из-за его возраста. Эйджизм может проявляться в пренебрежении и отрицательном отношении к любой возрастной группе, хотя чаще всего речь идет именно об отношении к пожилым и старым людям.
Проявления эйджизма во многом обусловлено существованием негативных стереотипов в общественном сознании. При этом феномен эйджизма присущ менталитету всего населения, включая самих пожилых.
Сущность стереотипизации проявляется в приписывании ряда особых характеристик всем членам определенной группы. Термины, которыми наделяют пожилых людей (сенильный, ригидный, старомодный, консервативный), показывают негативное общественное мнение о них. Стереотипизация берет свое начало с некоторого обобщения, например, «старые люди бедные/ больные/одинокие».
При рассмотрении проблемы стереотипов восприятия пожилых людей, неизбежно встает вопрос о происхождении этих стереотипов. Кто или что способствует формированию определенных взглядов на пожилых людей? Достаточно очевидно, что в этом процессе важную роль играет вся система социальных институтов.
Особую роль здесь играет семья. Однако, в современных условиях семья претерпела существенные структурные изменения: при одновременном существовании трех, четырех, а то и пяти поколений наметилась явная тенденция их раздельного проживания. В результате зачастую молодое поколение не имеет опыта близких, ежедневных, непосредственных контактов с представителями старшей возрастной когорты. Это приводит к жесткому закреплению и распространению этих стереотипов в обществе.
Возрастные группы получают представление друг о друге из других источников, прежде всего, СМИ. Анализ российских газетных публикаций на предмет того, какой образ пожилого человека в них создается, показывает, что в подавляющем большинстве случаев этот образ маргинален, диффузен. Телевидение, обладающее более мощным, чем другие СМИ, возможностями формирования отношения к старшему поколению (поскольку здесь произносимое слово подкрепляется и конкретным визуальным образом), также не способствует формированию позитивного образа пожилого человека в нашем обществе. Проанализировав передачи российского телевидения, О.Н. Данилова пришла к выводу, что не только на разных каналах российского телевидения, но и в разных сюжетах одного канала отсутствует единая идеологическая концепция образа пожилого человека.
Объективная информация о пожилых людях представляется в специализированных научных изданиях, ориентированных на узких специалистов, поэтому воздействовать на общественное мнение в большинстве своем она не может. Кроме того, сами ученые могут поддаваться влиянию распространенных предрассудков. Более того, своими работами ученые иногда порождают и распространяют новые стереотипы. Так, авторы многочисленных теорий и исследований психического старения внушили обществу, что старость неизбежно ведет к деградации, инволюции отдельных психических процессов, их свойств и личности в целом. Например, достаточно долгое время в психологии при рассмотрении когнитивной сферы пожилых людей доминировала концепция, так называемого, «интеллектуального дефицита». Однако более тщательные исследования не подтвердили ее, тем не менее, она успела достаточно прочно укорениться в общественном сознании.
Формирование негативного отношения к пожилым и старым людям в нашей стране имеет и исторические корни. Традиционно в советском обществе детство и молодость рассматривались как непреложная ценность, а пожилой возраст ассоциировался с жизнью, лишенной самостоятельного позитивного смысла (при этом формально утверждалось: «старикам везде у нас почет».) Это способствовало формированию в обществе социального стереотипа пожилого человека как обреченного на доживание, отчуждение, на негативные переживания относительно значимости своей личности.
Считается, что определенное влияние на отношение к старикам и старости в нашей стране оказало явление геронтократии, когда старые политики, серьезно больные и страдающие от хронических недугов до последнего держались за власть. Застойные явления в партийном и советском аппаратах стали тормозом естественного процесса смены поколений, что относилось массовым сознанием к свойствам самой старости.
Человек держится за стереотип, так как он выражает и защищает его личные интересы или интересы социальной общности, к которой он принадлежит. Поэтому, вопреки всемерным усилиям социальных геронтологов и социальных психологов, пытающихся создать более позитивный имидж «успешного» старения, модель «ухудшения положения пожилых с возрастом» все еще широко распространена.
Проблема стереотипов тесно связана с тем, как называют пожилых людей. В 1993 г. проводилось изучение ощущений пожилых людей в 12 европейских странах. Интересным оказалось то, что они сами хотели бы называться: «старшие граждане», поскольку все термины, которыми их награждают, имеют негативную и негуманную окраску. В определении «старшие граждане» выражен более позитивный взгляд на положение пожилого человека в обществе.
Департаменты и центры социального обслуживания так же восприимчивы к эйджизму, как и все общество. Многим социальным работникам свойственны эйджистские тенденции, поэтому, как и многие другие виды предубеждений, эти распространенные мифы обычно полезно обсудить с коллегами, чтобы полностью осознать свои собственные чувства и представления о старом возрасте, которые могут быть сложными и неоднозначными. Для этого нужны тренинги, которые бы проводились не только на стадии подготовки специалистов, но и в процессе работы.
Повседневный опыт также влияет на представления о старом возрасте. Например, много ли социальных работников или психологов, общающихся со старыми людьми вне работы? Большинство из них чаще всего имеет контакты со своими бабушками и дедушками, да и те часто неглубоки, поверхностны. Еще меньше среди начинающих психологов и практикующих социальных работников тех, кто имеет пожилых или хотя бы 50-55 летних друзей. Таким образом, опыт общения с «нормальными» пожилыми людьми у них ограничен.
Как считают М. Маршалл и М. Диксон, «если мы не имеем позитивного опыта общения со старыми людьми в повседневной жизни, увеличивается риск видеть всех старых людей в одинаковом свете, а именно в том, в каком мы видим их на своей работе. А видим мы их как инвалидов, беспомощных, имеющих много проблем». Более того, социальные работники и психологи обычно контактируют со старыми людьми и их семьями, когда они находятся в сложной, кризисной жизненной ситуации. Таким образом, если работающие с пожилыми людьми имеют опыт общения с ними только как со своими пациентами и клиентами, то у них обычно появляется уверенность, что пожилой возраст – это время инволюции и трудностей самого разного плана. А ведь пожилые люди способны учиться, развивать умения, приобретать новые интересы.
Социальным работникам приходится выслушивать пожилых людей, которые рассказывают им о своей жизни; они могут при этом чувствовать печаль, уныние, разочарование. Социальный работник начинает чувствовать отчаяние пожилого человека, его ощущение, что «жизнь прошла зря». Пожилые люди, особенно в нашей стране, имеют еще и «травматическую память» — о войнах, репрессиях.
Конечно, мы должны сочувствовать пожилым, но, следуя этому сочувствию, попадаем в ловушки, рассматривая пожилых и старых людей как жертв неудачного прошлого, которое угнетает их; все старые люди кажутся беспомощными жертвами прошлых ситуаций. Такие неосознаваемые стереотипы пожилых людей – разновидность эйджизма, которая ведет к обеднению практики. Социальным работникам кажется, что они уже знают (после предыдущего контакта), чего им ожидать от пожилого человека, чего он хочет. Поэтому они уже с ним не консультируются, а действуют определенным, основывающимся на стереотипе, образом, при этом они считают, что действуют в интересах клиента. Однако такие действия социальных работников вызывают раздражение и тревогу у пожилых людей. Главная опасность для тех, кто работает с пожилыми людьми, — потеря чувствительности к их индивидуальным потребностям.
Аналогичную ошибку совершают психологи, которые недостаточно хорошо понимают прошлое пожилого человека, подсознательно воспринимая его как нерелевантного в ситуации старения. Этим они очень тонко, незаметно оказывают давление на своих клиентов, и пожилые начинают принимать себя как беспомощных и слабых людей. Причем делается это специалистами в порядке оказания помощи из лучших побуждений. Однако пожилые люди имеют не только горький опыт. Поэтому полезно применять метод биографического интервьюирования, для того, чтобы высветить позитивные события в жизни пожилого человека.
Для специалистов важным является выделить три основных руководства в работе с пожилыми людьми:
• Не позволять пожилым людям втягиваться в негативный имидж старения, например, нужно помогать им увидеть и понять, что источник их проблем лежит в ситуации, но не в них самих;
• Требовать от пожилых брать ответственность за свою жизнь там, где это возможно;
• Стимулировать деятельность пожилых людей, которая поддерживает ощущение интеграции и целостности жизни.
Таким образом, сегодня остро стоит проблема необходимости формирования положительного отношения к пожилым и старым людям. Эта задача должна решаться не самими пожилыми людьми, а специалистами и обществом в целом, и, прежде всего, она ложится на плечи активно действующего молодого поколения.
В базовые ценности молодежи наряду с традиционными, устоявшимися ценностями: создание семьи, получение образования, профессиональная самореализация — должны входить ценности, связанные с отношением к старикам. Многопоколенное общество – социальная реальность сегодняшнего дня. Вместе с тем, эйджизм и отсутствие ценностей, связанных с моделями общения разных поколений, обедняет восприятие этой социальной реальности.
Позитивные представления о пожилых людях, напротив, обогащают, расширяют, углубляют ценности самого молодого поколения. Заботясь о чужой старости, молодой человек закладывает фундамент собственного будущего. Поэтому уважение к старикам нужно не только старшему поколению, но и самой молодежи.
Темы для семинарских занятий
1. Основные цели и задачи современной гериатрии .
2. Организационные формы гериатрической помощи.
3. Формы медико-социального и социального обеспечения лиц пожилого и старческого возраста.
4. История развития гериатрии. Вклад отечественных и зарубежных ученых в развитии гериатрии.
Темы для докладов и рефератов
1. Особенности образа жизни лиц зрелого, пожилого и старческого возраста.
2. Проблема эвтоназии в мире. Подходы к эвтоназии в отечественных и зарубежных исследованиях.
3. Позитивные и негативные стереотипы отношений к лицам пожилого и старческого возраста.
4. Социальные представления о старости.
5. Доживание, отчуждение, переживания людей пожилого и старческого возраста.
Вопросы для самоконтроля
1. Геронтогенез, понятие, закономерности формирования.
2. Анатомо-физиологические изменения в процессе геронтогенеза.
3. Биологические основы процесса инволюции. Нормальное и патологическое старение
4. Компенсаторные механизмы, выступающие в качестве условий благоприятного развития высших психических функций в период старения
5. Особенности сенсорно-перцептивной организации человека в процессе старения
6. Факторы влияющие на развития кристаллизованного интеллекта.
7. Изменения в психомоторике человека в процессе инволюции
8. Изменения памяти, характерные для периода старения. Понятие об когнитивных нарушениях.
9. Особенности функция внимания в процессе старения человека.
10. Изменения процесса восприятия в процессе старения человека.
11. Мыслительная деятельность и процесс старения. Типы нарушений мышления.
12. Влияние инволюции на интеллект. Понятие деменции.
13. Социально-экономические и психологические факторы, влияющие на интеллектуальную сохранность в позднем возрасте
14. Мудрость — новообразование периода поздней взрослости, влияние на коммуникацию и социальную адаптацию.
15. Особенности эмоциональной сфере в процессе старения.
16. Факторы негативного влияния на эмоциональное состояние людей пожилого и старческого возраста. Типология эмоциональных нарушений.
17. Влияние процесса инволюции на личностные особенности.
18. Особенности самооценки пожилых людей и ее влияние на качество жизни.
19. Факторы, позитивно влияющие на развитие личности в период поздней взрослости
20.Факторы, способствующие дезадаптации в процессе инволюции
21. Факторы, способствующие адаптивному поведению в старости
Список литературы
1. Ворошилова И.И. Роль санитарно-гигиенического просвещения и обучения в реабилитации пожилых людей // Фундаментальные исследования. — 2008. — № 2. — С. 101-103.
2. Ворошилова И.И. Индикаторы и индексы в оценке качества жизни пожилых людей / Р.С. Пархоменко // Известия высших учебных заведений поволжский регион Медицинские науки. — 2008. — № 4. — С.43-46.
3. Ворошилова И.И. Воздействие факторов окружающей среды на старение населения / В.Н. Ефанов // Клиническая геронтология. — 2009. — № 8-9. — С.115-116.
4. Гичев Ю.П. Загрязнение окружающей среды и экологическая обусловленность патологии человека: Аналитический обзор / ГПНТБ СО РАН. — Новосибирск, 2003. — 138 с.
5. Елизаров В.В. Демографическая политика в России: от размышлений к действию. Доклад ПРОООН. — Москва. 2008. — 74 с.
6. Крутько В.Н., Донцов В.И., Сердакова К.Г. Старение: системный взгляд. Информатика здоровья и долголетия. Труды ИСА РАН. — М.: 2006. — Т. 19. С. 5-32.
7. Подкорытов А.В. Научное обоснование стратегии развития медико-социальной помощи и реабилитации лиц пожилого старческого возраста. Автореферат дисс…докт. мед. наук. — М., 2007. — 43 с.
8. Руководство по геронтологии и гериатрии: в IV т. / под ред. Акад. РАМН, проф. В.Н. Ярыгина, проф. А.С. Мелентьева. — М.: ГЕОТАР- Медиа, 2005. — Т. II. Введение в клиническую гериатрию. — 784 с.
Глава 2.
Современные геронтологические аспекты. Морфологические проявления старения в норме и патологии
В результате изучения раздела обучающийся должен
знать:
— основные научные направления в изучении феномена старения;
— особенности процесса инволюции;
— факторы способствующие успешной адаптации к старости;
уметь:
— разграничивать патологические и физиологические проявления эмоциональных реакций у мужчин и женщин в старости;
— разграничивать патологические и физиологические проявления поведенческих реакций у мужчин и женщин в старости;
— использовать психодиагностические тесты для оценки качества жизни лиц пожилого и старческого возраста
владеть:
— знаниями о факторах, влияющих на качество жизни лиц старческого возраста;
— психокоррекционными и психотерапевтическими методами для применения их при состояних дезадаптации;
— информацией об основных стрессогенных факторах, вызывающих дезадаптацию у лиц пожилого и старческого возраста.
2.1. Биологические подходы к старению
Старение связано с изменениями, происходящими на всех уровнях биологической организации человека – молекулярном, клеточном, тканевом, физиологических систем, на уровне целостного организма
По мнению исследователей в области биологии, старение и смерть являются базовыми, сущностными биологическими свойствами, отражающими функционирование и эволюцию всех живых организмов, включая человека. Биологи исследуют организм, пытаясь измерить природу и предел возрастных изменений, понять, чем вызваны эти изменения, как их можно контролировать, корректировать, как можно смягчить последствия процесса старения. При всем многообразии биологических теорий старения, а их насчитывается более 200, в основе лежат две модели: «запрограммированного старения» и «непрограммированного старения» (стохастические теории старения).
В модели «запрограммированного» старения исходят из того, что функционирование живого организма запрограммировано природой лишь на период его активной жизнедеятельности, включающей в себя развитие, то есть рост организма, и способность к репродукции. Сторонники этой теории аргументируют свой вывод тем, что в природе всегда действовал и продолжает действовать закон естественного отбора, и поэтому старые особи в естественных условиях встречаются крайне редко: прежде чем стать старыми, они либо погибают сами, либо их уничтожают свои же сородичи. В живой организм генетически заложена биологическая активность, распространяющаяся только на период его, так называемой, биологической «полезности». Говоря о человеке, представители этого направления в биологии сравнивают пожилых людей, живущих в современном индустриальном обществе, с подопытными мышами, находящимися в лабораторных условиях. Обе среды, считают они, являются искусственно созданными, далекими от тех условий, при которых в течение многих тысячелетий осуществлялся естественный отбор биологических организмов. Быстрая деградация и скорая гибель стареющего организма являются, по их мнению, генетической программой природы.
В рамках социальной геронтологии теория «запрограммированного» старения служит основой для выработки определенной социальной политики, направленной на сокращение ассигнований для пенсионного обеспечения и предоставления социальных услуг, и, в конечном счете, ведет к маргинализации людей пожилого возраста.
Последователи идеи «непрограммированного» старения исходят из положения, согласно которому, организм стареет в результате случайных повреждений, вызываемых как происходящими в нем процессами, так и наносимых окружающей средой. Такое воздействие может происходить в результате случайного повреждения клетки, необычного воздействия на молекулы, которые, в свою очередь, изменяют структуру клетки, ее функцию и сам процесс метаболизма. Эти необычные изменения могут затронуть и молекулу ДНК, несущую и себе генетическую информацию.
В результате нормальных метаболических процессов в пределах клеток могут образовываться ядовитые побочные продукты типа свободных радикалов. Их вредному воздействию противостоят несколько механизмов защиты клеток. Однако свободные радикалы могут повредить мембрану клетки и вызвать сбой в передаче генетической информации ДНК.
Многие учёные-биологи в результате экспериментов выяснили возможность совершения ошибок в процессе дублирования клеток или синтеза белков. Такие ошибки в синтезе белков могли в дальнейшем привести к последующим изъянам в синтезе белковых образований и генетической обработке информации. С каждым новым оборотом процесса метаболизма ошибок может становиться все больше и больше. В этом случае цикличность порочного деления приобретает форму расширяющейся спирали, а сам процесс, в конечном счете, завершается смертью клеток, а затем и всего организма.
Социальная геронтология использует, в частности, и эти выводы для расширения границ понятия старости, рассматривая этот феномен не только как проявление возрастных изменений, но и как сложное биофизическое и биохимическое явление, не имеющее четких и стабильных характеристик.
В различного рода теориях, развиваемых в системе биологических знаний, объясняются многие важные процессы развития и умирания человеческого организма. Однако при этом необходимо отметить, что никакая отдельно взятая теория не может полностью объяснить целостный механизм старения, тем более в рамках одной конкретной науки. Так, не смотря на то, что биологические теории старения являются наиболее обоснованными и верифицированными, они рассматривают, прежде всего, процессы, протекающие на уровне организма, однако они не учитывают роль психологических и социальных факторов в удлинении человеческой жизни.
2.2. Социологические подходы к процессу инволюции
В социологии используется множество различных подходов к изучению проблем инволютивных изменений. Все социологические подходы связаны с изучением и разработкой методов и средств достижения упорядоченного характера развития общества.
Теория разъединения (теория освобождения). Эта теория была разработана американскими учеными Э. Камминзом и У. Генри в 1961 г. Суть ее заключается в том, что «старение есть неизбежное взаимное отдаление или разъединение, приводящее к снижению взаимодействия между стареющей личностью и другими личностями в той же социальной системе. Этот процесс может быть инициирован как самой личностью, так и другими лицами, вовлеченными в конкретную ситуацию. Когда процесс завершается, равновесие, существующее в среднем возрасте между личностью и обществом, уступает новому виду равновесия, характеризующемуся большим дистанцированием и видоизменением характера отношений».
Старение «освобождает» пожилого человека-пенсионера от всех обязательств перед обществом. Процесс «социального ухода» характеризуется утратой социальных ролей, ограничением социальных контактов, ослаблением приверженности к материальным ценностям, уходом в себя. При этом человек освобождается от привычного давления со стороны социума и позволяет более молодым и энергичным принять на себя ставшие вакантными роли и функции.
Разъединение старика и общества происходит по принципу однополюсных зарядов: старый человек отходит от общества, а оно, в свою очередь, отталкивает его от себя. Господствующим мотивом отношений становится взаимное отчуждение и дистанцирование. Таким образом, люди этого возраста приспосабливаются к новым обстоятельствам с ограниченными возможностями. Наступает своего рода равновесие в отношениях личности и общества. Поэтому, согласно представителям данного течения в социологии, сам индивид и общество, в котором он живет, должны заранее готовиться к окончательному «разрыву», который может произойти в результате серьезного заболевания или смерти. В соответствии с этой теорией, процесс «отчуждения» — это способ подготовки общества к новому структурному функционированию его членов и направлен на то, чтобы с наступлением неизбежного старения отдельного члена не прерывалось бы организованное функционирование всего общества.
Теория отчуждения была неоднозначно принята на Западе. Ее усиленно критиковали со всех сторон представители как либеральных, так и консервативных идеологических взглядов. Во-первых, само название теории говорит о том, что разобщение как таковое желательно для общества и тем самым данная теоретическая концепция потворствует социальной политике безразличия к проблемам пожилых людей. Во-вторых, социальная разобщенность отнюдь не является неизбежностью или закономерностью функционирования социального организма. Невключенность пожилых людей в социальную структуру общества обрекает определенную часть населения на изолированное существование до конца своей жизни, порождая чувство страха перед будущим и безысходности жизни у молодого поколения. В-третьих, представленные разработчиками этой теории выводы относительно процесса развития общества не включают в себя культурный компонент и, прежде всего, то, что связано с пониманием духовности. Как известно, культура не всегда столь прагматична, как экономика, хотя и известно, что ценностная система и структура экономики оказывают друг на друга взаимное влияние, нередко создавая условия, при которых большая часть пожилых людей просто вынуждена жить отчужденно.
Теория активности (теория деятельности) исходит из необходимости сохранить активную роль пожилых людей, интегрировать их в общество для его нормального функционирования и устойчивого развития. Эта теория появилась в 1994 г., ее авторы Хавигхарст и Маддокс (Havighurst, Maddox). Согласно этой теории, пожилые люди по сути такие же, как и люди среднего возраста, с такими же психологическими и социальными потребностями, за исключением неминуемых изменений в биологии и состоянии здоровья. Снижение социальных взаимодействий в пожилом возрасте является результатом отказа общества от пожилых людей.
Ее сторонники считают, что при нормальном старении должны по возможности поддерживаться социальные контакты и активность. При наступлении старости личность должна сохранять те же потребности и желания, которые были свойственны ей ранее, сопротивляться любым изменениям, намерениям исключить ее из общества. Это может быть достигнуто либо как можно более долгим поддержанием активности среднего возраста и даже нахождением новой работы, либо выходом на пенсию и жизнью для супруга и друзей до самой смерти. Для пожилых людей важно иметь свободу выбора роли: быть уверенными, что они всегда имеют несколько вариантов социальных ролей.
По этой теории старение понимается как «продолжающаяся борьба за сохранение среднего возраста», как новый стиль жизни, побуждающий к постоянной активности, к чувству ответственности за собственную личность и состояние психики. Способность находить радости и ценности в жизни не исчерпывается в определенном возрасте, а должна сохраняться до самого конца жизни. Счастье в пожилом возрасте можно достичь при условии, если человек не будет поддаваться возрастным стереотипам, в соответствии с которыми должны быть утрачены интимные отношения, социальная и сексуальная активность или ролевые функции, свойственные среднему возрасту. Для того чтобы получить удовлетворение от жизни, необходимо заменить прежние социальные отношения новыми. Многое при этом зависит от того, каким был предыдущий жизненный путь, какие социальные роли и как исполнялись человеком.
Эта теория одна из тех, которые имеют прогрессивный подход к проблеме старения населения, поскольку исходит из другой посылки относительно процесса старения, нежели теория разъединения. Вводя понятие «успешной старости», эта теория предполагает, что человек в пожилом возрасте должен быть активным членом общества.
В развитых индустриальных странах можно найти немало убедительных примеров, когда люди в пожилом возрасте сохраняют активную жизненную позицию и играют значительную роль в общественной жизни.
Однако многие исследователи критикуют эту теорию за ее «радикальный» идеализм, аргументируя тем, что нереалистично ожидать, что большинство пожилых способно поддерживать такой же уровень деятельности, как и в среднем возрасте, поскольку неизбежны ограничения, связанные с биологическими процессами старения. Теория активности также недостаточно реалистична потому, что экономическая, политическая и социальная структуры общества накладывают серьезные ограничения на возможности заниматься трудовой деятельностью в пожилом возрасте.
Теория возрастной стратификации. Сторонники этой теории рассматривают общество как совокупность возрастных групп, которые имеют обусловленные возрастом различия в способностях, ролевых функциях, правах и привилегиях, то есть, по их мнению, общество разделено в возрастном и социальном отношении. Основанием для такой стратификации является, прежде всего, хронологический возраст. Эта теория помогает установить и объяснить характерные особенности различных поколений, в то же время она придает особое значение образу жизни и общим особенностям, присущим определенной возрастной категории. В рамках этой теории на первый план выдвигаются такие проблемы, как общественный статус старых людей, индивидуальные перемещения из одного возрастного страта (периода) в другой, механизмы распределения социовозрастных ролей, взаимоотношения с другими возрастными группами.
С точки зрения этой теории большинство старых людей не участвуют в «системе власти и влияния» и, следовательно, не обладают контролем ни над самим собой, ни над другими. Они утрачивают такую характеристику стратификации, как престиж, т.к. последний обычно ассоциируется с основной сферой занятий, а старость неизбежно связана с увольнением. Общество же в состоянии оплачивать лишь настоящий труд, не вознаграждая труд прошлый. Пожилые люди подвергаются дискриминации в результате проведения экономической и социальной политики, которая ориентирована на поддержку работоспособного населения, занятого в процессе производства. Поэтому бедность и зависимость пожилых людей объективно обусловлены.
Теория наименования и маргинальности. С точки зрения этой теории старость является состоянием девиантности. Предполагается, что как только человек уходит на пенсию и подпадает под определение «пожилого», то он будет вести себя соответствующим образом, не претендуя на занятие трудовой деятельностью. Положение стариков – это положение изгоев, удел которых – низкие доходы и ограниченные возможности. Взгляды молодых и зрелых членов общества на положение старых людей совпадают: они считают представителей старшего поколения бесполезными, маргинальными, утратившими прежние способности, уверенность в себе и чувство социальной и психологической независимости. Основной характерной чертой старости является пассивность. Поэтому, по мнению последователей этой теории, трудоспособная и активная часть общества должна разрабатывать социальные программы для улучшения жизни пассивных стариков.
Теория субкультуры. Эта теория была предложена английским социологом А. Роузом, который пришел к выводу, что представители небольших социальных групп, обладающих своей собственной субкультурой, больше взаимодействуют друг с другом, чем с другими членами общества. Согласно этой теории культура становится стержнем, объединяющим людей пожилого возраста, создает особую близость между ними и, в то же время, обособляет их от других возрастных когорт. Таким образом, у людей старших возрастов существует особая культура, отличная от других возрастных групп – собственная субкультура. Если пенсионер обладает ею, то есть заводит новых друзей, сохраняя по возможности прежних, проникается чувством принадлежности к определенной группе с характерными для этого возраста нормами морали, поведения, общения, традициями, духовными ценностями, то он приобретает психологическую устойчивость.
В практическом плане А. Роуз предлагал создание поселков, жилых домов, домов-интернатов для пенсионеров, поскольку развитие сети социальных услуг, предоставляемых престарелым, усиливает тенденцию к формированию групп субкультуры и снижает их зависимость от членов семьи. Социальная жизнь Англии являет собой блестящий пример традиций, способствующих развитию субкультуры старения. Так, в преддверии близкой отставки или ухода на пенсию люди объединяются на основе общности интересов при одновременном ослаблении семейных контактов.
Эта теория не всегда подтверждается на практике, поскольку существуют реальные факторы, которые тормозят создание групп субкультуры для людей пожилого возраста. К таким факторам можно отнести нежелание самого человека, уходящего на пенсию, считать себя старым и неспособным осуществлять трудовую деятельность, либо просто ухаживать за собой. Кроме того, формированию такого рода субкультуры препятствует намечающаяся в последнее время тенденция укрепления семейных связей, в особенности в случае болезни старого человека или его инвалидности. Представляется также неверным утверждение сторонников теории субкультуры о том, что престарелые люди представляют собой однородную социальную группу, поскольку изначально они принадлежат к различным социальным слоям. Действительно, реальные семейные обстоятельства, отсутствие возможностей занятости для людей пожилого возраста свидетельствуют о том, что существуют определенные реальные потребности возможности для развития особой субкультуры людей пожилого возраста. Однако, как показывает практика, создание такой субкультуры для людей пожилого возраста не является панацеей для их социальной «включенности», так как реализация на практике этой теории ведет к прерыванию преемственности поколений и выхолащиванию определенных ценностей принципов и отношений, таких, как сопричастность, сопереживание, забота о ближнем, у последующих поколений, для которых перспектива старения может ошибочно представляться весьма отдаленным будущим.
Таким образом, существуют различные точки зрения на взаимоотношения стареющего человека и общества. Все теоретические подходы в социологии к проблемам старения и перехода в разряд пожилых можно разделить на две основные группы в соответствии с ответом на следующий вопрос: нужна ли преемственность поколений или люди, вступающие в стадию старости, автоматически ставятся за грань социума, превращаясь в вымирающий маргинальный слой. От ответа на этот вопрос в значительной степени зависят и направления социальной политики, а также и самой социальной работы, как в теоретическом, так и практическом планах. В основе этих подходов лежат два противоположные по своей сути взгляда на сущность старения: один из них состоит в том, что люди в период поздней взрослости, как и в другие периоды жизни, обладают достаточными внутренними ресурсами, чтобы быть полноценными членами общества, необходимо только, чтобы само общество учитывало и использовало эти ресурсы; другой – исходит из того, что люди в период поздней взрослости неизбежно утрачивают прежние свои возможности, становятся нетрудоспособными, пассивными, и поэтому общество должно полностью взять на себя заботу о стариках.
Актуальными вопросы старения становятся и в нравственном плане. Ориентация современного общества на гуманистические начала, рост общей культуры, с одной стороны, и новые тенденции в психологическом осмыслении и отношении к старости — с другой, углубляют и актуализируют задачу теоретических и практических исследований явления старости и социальной оценки ее.
2.3. Психологические подходы к периоду инволюции и старению
В обыденной жизни принято уделять гораздо больше внимания психологическим аспектам старения, нежели биологическим. Однако, как ни странно, сама психология как наука в полной мере практически почти не занималась проблемами старости. Лишь сравнительно недавно, когда над современным обществом навис «пресс» глобальных демографических изменений, проблемы старения стали предметом пристального изучения психологов-теоретиков и практиков. Вместе с тем, современные психологические знания о процессах старения во многом базируются на тех теоретических моделях, которые были накоплены в русле традиционных направлений психологии.
Начало современному научному психологическому знанию положила экспериментальная психология. Во второй половине девятнадцатого столетия она родилась как лабораторная наука, занимающаяся в основном проблемами функционирования человеческого интеллекта, умственного развития человека, его способностей и др. Ключевыми темами новой науки стали восприятие, память, познание, а также интеллектуальные процессы. Несмотря на то, что первые ученые в области психологии как науки были в основном представителями Германии, тем не менее, экспериментальная психология получила большее развитие в Соединенных Штатах Америки и Англии, поскольку именно в этих странах результаты исследований достигли широкого признания и стали использоваться на практике.
Первым значительным вкладом в изучение проблем психологического старения явилась работа сэра Фрэнсиса Галтона (1822-1911) (Sir Fransis Galton), троюродного брата Чарльза Дарвина. Его, прежде всего, интересовали вопросы интеллектуальной деятельности человека и ее трансформации в пожилом возрасте.
Создание в первой половине двадцатого столетия теста интеллектуальных способностей оказало значительное влияние на развитие психологии. Исследования психологов имели достаточно большую социальную значимость. Однако к тому времени еще не был сделан вывод о зависимости психологических характеристик людей от социальных факторов, не были исследованы в полной мере психологические различия, связанные с возрастными особенностями взрослых людей, особенно пожилых. Снижение некоторых психологических функций у пожилых людей объяснялось в основном процессами биологической деградации. В психологии постепенно начало формироваться представление о психологическом старении как о процессе психологической деградации. Появилась модель психологического развития и старения, суть которой состояла в том, что в период роста организма происходит бурный процесс наращивания интеллектуальных способностей, сопровождаемый затем периодом относительной стабильности, вслед за которым наступает длительный период снижения интеллекта. Господство в психологической науке именно этой модели предопределило непопулярность исследований, связанных с пожилым возрастом. В лучшем случае, изучение пожилого возраста как бы дополняло общие исследования познавательных функций человека.
Лишь совсем недавно, с развитием когнитивной психологии, исследования в области умственных функций пожилых людей стали более привлекательны для ученых-психологов, а теоретическая и практическая психология стали более связаны между собой. «Интеллектуальный показатель» хотя и сохранился в исследовании и характеристике процесса старения, однако стал дифференцированным при учете широкого диапазона возможных изменений в этом плане.
Опираясь на основные концептуальные положения экспериментальной психологии, социальная геронтология уделяет особое внимание рассмотрению внешних социальных факторов, оказывающих влияние на состояние человека в процессе старения, способных как замедлить, так и ускорить этот процесс.
Вклад в понимание сущности старения внесла экзистенциальная психология. Один из основоположников экзистенциализма К. Ясперс считал старость благоприятным и естественным периодом жизни. Он писал, что в старости способности угасают, но их заменяют обширные богатства накопленного опыта. Сдержанность, житейская упорядоченность, самообладание придают духовному существованию оттенок чего-то незыблемого. Поэтому старости не нужно бояться, у нее есть свои преимущества, и ослабление страха смерти, мучающего человека на протяжении жизненных фаз, не главное из них. Старость может быть прекрасной. Человек физически слаб и не может, как прежде, предаваться радостям плоти, но он свободен от их диктата, а это помогает избавиться от суеты, в которой проходило его предыдущее существование. Старик скован телесно, но в то же время он свободен от телесности, более духовен. Если человек в старости достиг мудрости – он добр, терпим и снисходителен к слабостям других, потому что уже ни с кем не соперничает, «насыщен жизнью». К. Ясперс подчеркивал, что свойственные юности качества сменяются памятливостью зрелого возраста и возможным катарсисом старости.
Среди различных психологических школ и направлений наибольший вклад в раскрытие понятия старости внес психоаналитический подход.
Теория Зигмунда Фрейда (1856-1939) оказала большое влияние на формирование современных взглядов в области психологии развития. Он убедительно показал, что поведение человека не всегда рационально, и не всегда, при этом, человек отдает себе отчет относительно своих действий и поступков. Идеи З. Фрейда пробудили интерес к исследованиям в широких областях психологии человека, в отличие от традиционного изучения интеллектуальных и познавательных способностей человека. Хотя сам З. Фрейд непосредственно не изучал проблемы пожилого возраста, однако богатство его идей относительно мотивации человеческого поведения до сих пор побуждает многих ученых к поиску именно в этой сфере новых данных о психологии человека, в том числе человека стареющего.
Карл Юнг (1875-1961), создавая альтернативную Фрейду школу психоанализа, придавал больше значение изучению проблем, как он называл, «второй половины жизни» человека. К. Юнг рассматривал середину жизни как критический поворотный момент, когда перед индивидом открываются новые возможности саморазвития, человеку уже не требуется устанавливать столько внешних связей, ему не нужна форсированная социализация. В зрелом возрасте человек в основном поглощен внутренней работой самопознания, которую К. Юнг назвал «индивидуацией». Человек во второй половине жизни может обрести новое полновесное развитие своей личности. Человек в этом возрасте способен принять в своем «Я» как «женское», так и «мужское» начало. Юнг придавал большое значение символическому и религиозному опыту в обретении состояния гармонии между индивидом и окружающим его миром.
По мнению К. Юнга, потребность выработать целостный взгляд на свою жизнь, обращенность внутрь себя, самосозерцание являются долгом и необходимостью в старости. Результатом этой психологической перестройки являются появление новой жизненной позиции, рационального взгляда на свое существование и вместе с тем созерцательного, устойчивого психического и нравственного равновесия. К. Юнг считал, что закат человеческой жизни должен иметь собственное значение, а не быть жалким придатком к заре жизни. В связи с этим К. Юнг считал неоправданной ошибкой «проводить сумерки жизни в соответствии с программой ее зари», нести «в сумерки закон утра». Успешность, адаптивность старения определяется тем, насколько человек оказывается подготовленным к вступлению в новую фазу жизни, к тем задачам, которое несет с собой поздний возраст. Поэтому, рассуждая об учащении нервных срывов при старении, К. Юнг видел их причину в том, что во вторую половину жизни люди вступают неподготовленными.
Другой современник З. Фрейда — Альфред Адлер (1870-1937) также занимался изучением различных аспектов мотивации поведения человека. Он не был согласен с фрейдистской трактовкой сексуальности как основного фактора мотивации поведения человека и считал, что основной мотивационной силой в жизни человека является чувство его собственной неполноценности. Любой индивид в той или иной степени испытывает это чувство. Особенно остро неполноценность ощущается человеком в детском возрасте, ибо тогда властные жизненные позиции являются исключительной привилегией взрослых. Некоторые люди испытывают это чувство более остро, чем другие, особенно когда речь идет о человеке с физическими недостатками или о тех, с кем в детстве слишком строго обращались. А. Адлер считал, что на протяжении всей своей жизни индивид стремится в той или иной степени компенсировать это первичное чувство неполноценности. Это стремление может принять как позитивную направленность и выразиться в достижении больших успехов в жизни индивида, в преодолении его физических недостатков, так и негативную окраску в виде демонстрации чрезмерной властности в отношениях с другими людьми. Сам А. Адлер полагал, что преодоление чувства неполноценности возможно через деятельное участие в судьбе людей, через сопереживание, сопричастность, формирование и развитие «социального интереса».
Размышления А. Адлера относительно мотивационной стороны поведения человека имеют прямое отношение к социальной геронтологии. В пожилом возрасте чувство неполноценности переживается особенно остро. Поскольку человек, как правило, начинает испытывать физическое недомогание, утрачивает привычный социальный статус, былую физическую привлекательность, а также многое другое, к чему он успел привыкнуть. Особенно болезненно пожилой человек переживает необходимость ограничить круг социальных связей и возможностей для интимных отношений. А. Адлер считал также, что иногда проявляемая замкнутость пожилого человека, уход «в себя», может объясняться боязнью потерять независимость и стать реально неполноценным. Подходы А. Адлера к решению проблем пожилого человека достаточно конструктивны. Он предлагает снимать чувство неполноценности и сопутствующие неврозы, помогая индивиду найти смысл жизни в оказании помощи другим людям, добиться такого состояния, когда ощущение принадлежности к социальной общности не покидало бы старого человека.
Одной из наиболее интересных концепций, вошедших в научный «арсенал» современной социальной геронтологии, является теория Эрика Эриксона. В отличие от З. Фрейда, его модель является психосоциальной, а не психосексуальной. Э. Эриксон считал, что личность вырастает из результатов разрешения социального конфликта, возникающего при взаимодействиях в узловых точках развития. Хотя Э. Эриксон соглашался с З. Фрейдом в том, что ранний опыт имеет большое значение, он рассматривал развитие личности как динамический процесс, продолжающийся от рождения до смерти. Все люди, по мнению Э. Эриксона, в своем развитии проходят через восемь кризисов, или конфликтов, которые должны быть разрешены. Ядром, вокруг которого строится личность, является приобретение эго-идентичности. На каждой стадии развития достигается определенная психосоциальная адаптация. Характер этой адаптации играет важную роль в развитии конкретного человека. Разрешение конфликтов носит комулятивный характер, и то, каким образом человек приспосабливается к жизни на каждой стадии развития, влияет на то, как он справляется со следующим конфликтом.
Согласно теории Э. Эриксона, специфические, связанные с развитием конфликты становятся критическими только в определенных точках жизненного цикла. На каждой из восьми стадий развития личности одна из задач развития, или один из таких конфликтов, приобретает более важное значение по сравнению с другими. Однако, несмотря на то, что каждый из конфликтов является критическим только на одной из стадий, он присутствует в течение всей жизни. Например, потребность в автономии особенно важна для детей в возрасте от 1 года до 3 лет, но в течение всей жизни люди должны постоянно проверять степень своей самостоятельности, которую они могут проявить всякий раз, вступая в новые отношения с другими людьми.
Э. Эриксон был один из немногих среди сторонников психодинамических теорий, которого глубоко и специально интересовали проблемы пожилого возраста. Именно поэтому его выводы так часто цитируются.
Согласно теории Э. Эриксона, каждая из восьми стадий развития имеет определенную цель в достижении того или иного социально-ценностного качества. Задача восьмой стадии – поздней взрослости, или зрелости, (60 лет и старше) – по Э. Эриксону, состоит в том, чтобы достичь целостности развития своего «Я», уверенности в смысле жизни, а также гармонии, понимаемой как сущностное качество жизни как отдельного индивида, так и всей Вселенной.
Э. Эриксон отмечает несколько составляющих такого состояния души:
это все возрастающая личностная уверенность в своей приверженности к порядку и осмысленности;
это любовь человеческой личности, как переживание мирового порядка и духовного смысла прожитой жизни, независимо от того, какой ценой они достигаются;
это принятие своего жизненного пути, как единственно должного и не нуждающегося в замене;
это новая, отличная от прежней, любовь к своим родителям;
это приязненное отношение к принципам прошлых времен и различной деятельности в том виде, как они проявлялись в человеческой культуре.
Достижение целостности эго приводит человека к ощущению чувства тождества с самим собой и ценности своего индивидуального существования, которое, даже в случае необходимости, не должно быть подвергнуто никаким изменениям.
Достоинством концепции Э. Эриксона является выделение условий, способствующих личности эффективно интегрировать свою жизнь. К таковым относится:
успешное разрешение индивидом нормативных кризисов и конфликтов;
выработка им адаптивных личностных свойств;
умение извлекать полезные уроки из прошлых неудач;
способность аккумулировать потенциал всех пройденных стадий.
Гармонии противостоит дисгармония, которая воспринимается как нарушение целостности. Дисгармония ввергает человека в состояние отчаяния и уныния. Отчаяние имеет место в случае осознания своей жизни как неудачи, когда у человека не остается времени на то, чтобы повторить свою жизнь сначала или найти альтернативу решения проблем своей целостности. Отчаяние и недовольство самим собой у пожилого человека часто проявляется через осуждение поступков других, особенно молодых людей.
Таким образом, концепция Э. Эриксона рассматривает период старения личности в контексте ее целостного жизненного пути. Предметом конфликта развития на этом этапе являются вопросы: «Что я могу предложить будущим поколениям?», «Доволен ли я прожитой жизнью?». В зависимости от характера решения задач развития восьмой стадии человек либо достигает целостности эго, либо впадает в отчаяние. Достижение целостности эго осуществляется через отыскание человеком смысла своей жизни, интеграцию всех пройденных стадий. И хотя стремление интегрировать свое прошлое, настоящее и будущее, понять связи между событиями собственной жизни, присущи личности на всех отрезках жизненного пути, но Эриксон прав в том, что в поздние годы потребность выработать целостный взгляд на свою жизнь становится особенно настоятельной.
Было бы непростительным упрощением сводить идеи Э. Эриксона относительно старости и старения лишь к задачам определения стадий целостности. По Э. Эриксону, в основе адаптивности человеческого поведения находится осознанная активность «Я». Инстинктивные же побуждения, существование которых Э. Эриксон не отвергает, не могут быть первичными в мотивационной сфере человека, а находятся в тесной взаимозависимости с сознательными процессами. В основе адаптивной деятельности «Я» лежит непрерывный синтез пережитого человеком прошлого. Решающую роль в пожилом возрасте могут сыграть основные нерешенные проблемы предыдущих этапов жизни. По Э. Эриксону, достижение чувства полноты жизни, исполнения долга, мудрости возможно в старости лишь в случае позитивного прохождения предшествующих стадий. Если главнейшие задачи предшествующих возрастов не были реализованы, старость сопровождается разочарованием, отчаянием и страхом смерти. Именно поэтому старость каждого человека индивидуальна и неповторима, соответственно и подходы в социальной работе с пожилыми должны быть строго индивидуальны.
Эти идеи Э. Эриксона чрезвычайно важны для социальной геронтологии. Неоценимой заслугой Э. Эриксона в разработке геронтологического знания является его идея о целостности жизненного пути человека. Чтобы понять пожилого человека, необходимо увидеть его в контексте всей его жизни, включающей в себя все его проблемы, успешно или неудачно решенные на более ранних этапах его жизненного пути. Почему так важна эта идея для теории и практики, особенно для социальной работы с пожилыми людьми? Прежде чем оказывать помощь, во-первых, необходимо понять, что ситуации, в которых оказывается человек в старости, напрямую зависят от его прошлой жизни. Само развитие человека отличается от развития другого человека, и чем продолжительней его жизнь, чем больший жизненный опыт он обретает, тем отличий больше. Иначе говоря, чем старше пожилой человек, тем он более «индивидуален».
Во-вторых, очень важно осознать, что развитие человека — не однолинейно, оно «многовекторно». Было бы неверным предположить, что интеллектуальное, физическое и социальное развитие имеют одну и ту же траекторию. На каждом новом этапе жизненного пути человека меняется приоритетность тех или иных аспектов его бытия. Иными словами, каждый период жизни характеризуется своеобразием, а также конкретными потенциальными возможностями, которыми нельзя пренебречь.
В-третьих, что особенно важно для социальной геронтологии, — это отход от традиционного биологического детерминизма при оценке психических процессов развития человека. Психическая деятельность человека и его социальная среда, по Э. Эриксону, взаимосвязаны и взаимозависимы. Успешное развитие индивида зависит, прежде всего, от благоприятных психосоциальных или социокультурных факторов, включая его ближайшее и более широкое социальное окружение. В свою очередь, такое развитие является основой для успешной эволюции любого другого, общающегося с ним индивида. Э. Эриксон в своих выводах сделал акцент на взаимозависимости и взаимосвязи поколений, пытаясь доказать, что пожилые люди необходимы молодым ровно настолько, насколько сами нуждаются в молодых. Этот вывод чрезвычайно важен в наши дни потому, что, как отмечают специалисты, именно сейчас назревает серьезный конфликт поколений, вызванный глобальными проблемами, в том числе старением общества — в целом.
Теория Э. Эриксона вызвала огромный интерес у психологов и позднее была расширена американским психологом Р. Пеком. Развивая идеи Э. Эриксона о восьмом кризисе, Р. Пек выделил подкризисы этого периода. Для достижения «успешной старости» человек должен разрешить три основных конфликта, охватывающих три измерения личности.
Первый – конфликт переоценки «я» вне профессиональной роли. В ходе профессиональной деятельности человек поглощен ролью, диктуемой профессией. Пожилые люди, в связи с выходом на пенсию, должны определить для себя целый набор значимых видов деятельности так, чтобы их время было целиком заполнено различными видами активности. Если люди определяют себя только в рамках своей работы или семьи, то выход на пенсию, смена работы или уход детей из дома вызовут такой прилив отрицательных эмоций, с которыми индивидуум может не справиться.
Второй конфликт связан с осознанием факта ухудшения здоровья и старения тела. Он имеет отношение к способности индивидуума избегать чрезмерного сосредоточения на все усиливающихся недомоганиях, болях и физических недугах, которыми сопровождается старение. По мнению Р. Пека, старые люди должны учиться справляться с ухудшением самочувствия, отвлекаться от болезненных ощущений и наслаждаться жизнью, прежде всего, через человеческие отношения. Это позволит им «шагнуть» за пределы поглощенности своим телом.
И, наконец, третий конфликт Р. Пек связывает с утратой самоозабоченности (трансценденция эго против поглощенности эго). Решение данной задачи развития личности имеет особо важное значение в старости. Старые люди должны понимать, что, хотя смерть неизбежна и, возможно, не так уж далека, им будет легче, если они будут сознавать то, что они внесли вклад в будущее через воспитание детей, через свои дела и идеи.
Подобно стадиям Э. Эриксона, ни одно из измерений, выделенных Р. Пеком, не ограничивается средним возрастом или старостью. Решения, принятые в начале жизни, выступают в качестве строительных блоков, из которых складываются все решения взрослого человека, а люди среднего возраста уже начинают разрешать проблемы грядущей старости.
Гармонирует с таким пониманием процесса старения и позиция академика Н.М. Амосова, доказавшего своей собственной жизнью и деятельностью ее бесспорную ценность. В свои 83 года он и сегодня поражает и удивляет тем, с какой легкостью справляется с огромными физическими нагрузками.
В книге «Преодоление старости» автор пишет, что он захотел усиленными физическими нагрузками повысить тренированность, а падение мотивов от исчерпания потребностей компенсировать мотивами от убеждений, от идеи. Использовать уникальное качество человеческого разума: создать идею и так ее натренировать, чтобы она смогла частично заменить биологические потребности, угасающие при старении. Ученый излагает содержание эксперимента по преодолению старости, его итоги и резюмирует свою книгу так: «Природа человеческая прочна — нужно ей доверять, не суетиться по поводу легких болезней и не пить зря лекарства. Признаки тяжелой болезни требуют проверки у врача, но и в этом случае не следует попадать в полную зависимость от медицины».
.
Темы для семинарских занятий
1. Основные теоретические положения процесса старения.
2. Социальные теории старения. Их содержание и основные положения.
3. Вклад экзистенциальной психология в понимание процесса старения .
Темы для докладов и рефератов
1. Психологические аспекты старения организма.
2. Особенности социальных взаимодействий в пожилом возрасте.
3. Старость как состояние девиантности.
4. Теория возрастной стратификации.
5. Психоаналитический подход старения.
Вопросы для самоконтроля
1. Основные научные направления в изучении феномена старения.
2. Понятие сущности старения, представленные в теории разъединения или освобождения
3. Основные положения понимания сущности старения представленные в теории активности
4. Основные положения процесса старения, в теории наименования и маргинальности.
5. Основные мотивы процесса старения представленные в теории субкультуры А. Роуза
6. Основные положения процесса старения, представленные в теории стратификации.
7. Социальные теории старения. Их содержание и основные положения.
8. Содержание модели развития, выработанной в русле экспериментальной психологии. Ее влияние на изучение особенностей развития в период старения.
9. Вклад экзистенциальной психология в понимание сущности старения.
10. Основные теоретические положения процесса старения в работах Карла Густова Юнга.
11. Личностные новообразования периода поздней взрослости, выделенные Эриком Эриксоном.
12. Задачи развития личности в период поздней взрослости, отраженные в работах Э. Эриксона.
13. Психологические задачи, которые должен решить человек для достижения «успешной старости», отраженные в работе Р. Пек
Список литературы
1. Амосов Н.М. Эксперимент по преодолению старости. – М.: АСТ; Донецк: Сталкер, 2003 – 130с.
2. Безопасность жизнедеятельности. Арустамов Э.А., Гуськов Г.В., Косолапова Н.В. М.: Академия, 2006.- 300с.
3. Журавлева Т.П. Основы гериатрии: Учебное пособие для студентов учреждений сред. проф. образования. – М.: ФОРУМ: ИНФРА – М, 2003 – 271с.
4. Холостова Е.И., Егоров В.В., Рубцов А.В. Социальная геронтология: Учебное пособие.- М., 2005.
5. Яцемирская Р.С., Беленькая И.Г. Социальная геронтология: Учеб. Пособие для студ. Высш. Учеб. Заведений. М.: Гуманит. Изд.центр ВЛАДОС, 2000.
Глава 3.
Физиология старения
В результате изучения раздела обучающийся должен
знать:
— особенности естественного (физиологического) старения;
— основные проявления ретардированного (замедленного) старения;
— основные проявления патологического старения;
уметь:
— различать виды старения;
— понимать процесс старения, как чрезвычайно сложный и внутренне противоречий, для которого характерно не только снижение, но и усиление активности организма;
владеть:
— знаниями о качественных признаках старения;
— представлениями об эволюционных предпосылках долголетия;
— современными данными о факторах влияющих на нарушения адаптации человека в пожилом и старческом возрасте.
3.1. Биологический возраст и биологические критерии старения
Старение естественный физиологический процесс и само по себе не является болезнью. Хотя старение человека и является нормальным процессом, оно сопровождается сложным комплексом возрастных изменений практически во всех органах и системах организма. Постепенно увядает кожа, седеют волосы. Кости становятся хрупкими, суставы теряют подвижность. Слабеет работа сердца, сосуды становятся менее эластичными, замедляется скорость кровотока. Меняется обмен веществ, повышается уровень холестерина, липидов, сахара крови. Нарушается деятельность системы дыхания, пищеварения. Снижается активность иммунной системы. Уменьшается зоркость, слабеет слух, снижается острота других органов чувств. Ослабевает деятельность эндокринной и нервной системы. Возрастные изменения организма хотя и не являются болезнью в медицинском смысле, но вызывают ощущение болезненности, ненужности, немощи.
Посмертные патоморфологические исследования свидетельствуют, что с возрастом постепенно уменьшается масса мозга. Этот процесс начинается приблизительно на третьем-четвёртом десятилетии жизни. Наиболее выраженные атрофические изменения отмечаются в лобных долях головного мозга, постцентральной и верхней височной извилине, зрительной коре. В указанных образованиях степень утраты нейронов к 70-80 годам может достигать 32-48%. Отражением возрастной цереб¬ральной атрофии является расширение желудочковой системы и субарахноидальных пространств, что является частыми находками при компьютерной томографии (КТ) или МРТ головного мозга у лиц пожилого возраста.
Уменьшение массы мозга начинается приблизительно на третьем-четвёртом десятилетии жизни. Наиболее выраженные атрофические изменения отмечаются в лобных долях головного мозга, постцентральной и верхней височной извилине, зрительной коре. В указанных образованиях степень утраты нейронов к 70-80 годам может достигать 32-48%. Отражением возрастной церебральной атрофии является расширение желудочковой системы и субарахноидальных пространств, что является частыми находками при КТ или МРТ головного мозга улиц пожилого возраста.
Старение сопровождается не только уменьшением числа нейронов в ключевых для когнитивной деятельности церебральных образованиях, но и изменением функциональных свойств оставшихся нейронов.
С возрастом снижается способность к обучению – лица пожилого и старческого возраста хуже усваивают новую информацию. Считается, что в норме снижение когнитивных функций отмечается уже после 50 лет, однако характер и степень этого снижения очень широко варьируют в зависимости от дизайна проводимого исследования и использованных в нем шкал.
3.2. Функциональная анатомия старения
Все изменения в организме в период старения носят индивидуальный характер. Есть люди, которые до глубокой старости сохраняют очень высокий показатель латентного (скрытого) времени речевой реакции; разница в сторону лучше-хуже может быть двадцатикратной.
Мужчина в период его увядания подвержен развивающемуся у него атеросклерозу, что вызывает общее ослабление (снижение) жизненной активности. Нарушение обмена веществ, вызванное сокращением количества гормонов, вырабатываемых половыми железами, приводит к ослаблению мышц, что так характерно для мужчин в этом возрасте. Это нередко сопровождается общим одряхлением и потерей интереса к жизни.
Начиная с 50-55 лет функции нервной системы мужчины нарушаются в еще большей степени, чем в предыдущем возрасте. Прежде всего это проявляется в пониженной способности реагировать на раздражители. Наряду с ними появляются признаки ухудшения памяти. Центральная нервная система, прежде всего кора мозга управляют всеми функциями организма- от двигательного аппарата до самых сложных по своему предназначению внутренних органов; все это не может не отразиться отрицательно и на деятельности. Все сказанное в равной степени относится и к работе желез внутренней секреции (щитовидная, поджелудочная железы, надпочечники и др.) и к обмену веществ вообще, который, начиная с 45-50 летнего возраста, постепенно ослабевает. В процессе старения страдает и психика. Снижается психическая гибкость, способность приспосабливаться к изменяющимся условиям жизни, падает активность и общий тонус, появляется чувство слабости и общего недомогания, замедляются психические процессы, ухудшаются помять и внимание, уменьшается способность радоваться и эмоционально реагировать на события жизни, появляется своеобразный старческий консерватизм. Эти изменения психики, выраженные в большей или меньшей степени, сопровождают процесс старения практически у каждого человека.
Процесс старения отличается крайней неравномерностью. Признаки старения в разных органах и системах организма появляются неодновременно. Иными словами одни органы «стареют» раньше, а другие – позже. Например, острота зрения начинает ухудшаться уже после 20 лет, изменения опорно-двигательного аппарата появляются после 30-ти, сердечнососудистой и мышечной систем – после 40, ухудшение слуха становится заметным после 50. Раз начавшись, возрастные изменения постепенно прогрессируют в течение всей жизни человека.
Процесс старения также индивидуален. Это касается не только возраста появления первых инволютивных изменений в организме, не только преимущественного поражения одних органов и относительной сохранности других, но и психических изменений, связанных с процессом старения. Многие старики сохраняют высокую творческую активность и способность находить радость жизни в изменившихся условиях. Накопленный жизненный опыт, зрелость суждений позволяют стареющему человеку пересмотреть прошлые установки и взгляды, сформировать новую жизненную позицию, обрести спокойное созерцательное отношение к жизни. Однако, так бывает далеко не всегда. Во многих случаях сам факт старения и целый ряд сопутствующих ему сложных жизненных ситуаций создают условия для нарушения адаптации человека. Утрата близких людей и проблема одиночества, выход на пенсию, конец профессиональной деятельности, изменение стереотипа жизни и возникшие финансовые трудности, развитие недугов и болезней, ограничивающих физические возможности и вызывающих ощущение немощи, неспособность самостоятельно справляться с бытовыми проблемами, страх перед будущим, осознание неизбежности приближающейся смерти – вот далеко не полный перечень психологических проблем, с которыми сталкивается пожилой человек.
По данным ВОЗ возрастные периоды имеют следующие градации: до 45 лет – молодой возраст, 46 – 60 — средний возраст . 60 – 74 пожилой возраст, с 75 лет до 90 старческий, старше 90 лет – долгожители.
Как известно, любая наука обладает своим категориальным аппаратом, соответствующим ее исторически сложившемуся предметному содержанию. Наука по своей сути представляет собой систему теорий, а теории есть не что иное, как система понятий. Поэтому понятия – это важнейший элемент любой научной концепции. Понятия отражают то или иное понимание сущности явления и процесса. Поэтому определение исходных, ключевых категорий существенным образом влияет на содержание самой научной теории.
Разработка понятийного аппарата – одна из важнейших задач каждой науки на всех этапах ее развития. Через понятия наука раскрывает свой предмет. Понятия не только объясняют объективную природу изучаемого процесса, но и отражают определенный этап его познания.
Поскольку социальная геронтология является относительно молодой, полидисциплинарной наукой, она использует понятия, которые были разработаны в русле других наук. Формирование понятий социальной геронтологии отражает сложный путь познания человеком мира и еще более трудный путь познания самого себя. В каждой науке понятия находятся в определенной иерархической субординации в зависимости от широты и степени их признания.
Для социальной геронтологии особое значение имеет методологическая трактовка категории развития. Правильное определение понятий, характеризующих временные параметры онтогенеза, имеет существенное значение для понимания закономерностей онтогенетической эволюции человека, определения границ возрастных этапов человеческой жизни, выработки критериев периодизации возрастных фаз.
Как и каждая наука, социальная геронтология имеет свои предельно широкие понятия и систему, сопряженных с ними, менее общих понятий. К сожалению, до сих пор не существует работ, посвященных не только раскрытию, но даже просто перечислению этих понятий. По мнению, Т.В. Карсаевской и А.Т. Шаталова, в качестве общегеронтологических понятий могут выступать, по крайней мере, четыре понятия: «старение (организма)», «старость», «продолжительность жизни» и «возраст» (организма).
В качестве производных от общегеронтологических частногеронтологические понятия представляют собой ряд взаимосвязанных понятий, объем и содержание которых должны в своей совокупности совпадать с тем или другим общегеронтологическим понятием. Такими частными понятиями будут: для старения человека – нормальное, ретардированное и патологическое старение; для возраста человека – хронологический, биологический, психологический, социальный возраст; на основе последовательно-временного подразделения – детство, зрелость, пожилой возраст, старость.
Среди важнейших понятий геронтологии понятия «старение», «возраст» и «старость» по праву можно отнести к разряду наиболее общих и вместе с тем мало разработанных. Понятие «старение» употребляется в геронтологии в нескольких значениях. В широком смысле им обозначают:
• развивающиеся и необратимые изменения организма, имеющие место с возрастом, начиная с момента зачатия индивида;
• биологические изменения, вызванные именно увеличением возраста, а не болезнями или какими-либо другими случайными причинами, коренящимися в окружающей среде;
• изменения, наступающие у человека после периода максимальной его производительности (от 25 до 40 лет), когда вследствие физиологического процесса старения, а также нарастания патологии увеличивается возможность смерти от более или менее «случайных» причин.
В более узком смысле понятие «старение» соответствует инволюционной фазе развития организма.
Таким образом, один и тот же термин обозначает, как возрастные изменения в течение всей жизни, так и специфические изменения, наступающие на более поздних стадиях онтогенеза. Если «старение» рассматривается в широком смысле, то возраст организма предстает как неизбежное следствие этого процесса. Если термин употреблен в узком смысле, то старение предстает лишь как этап возрастных изменений в ходе онтогенеза. В геронтологии это понятие употребляется в обоих смыслах.
Наиболее изучен организменный уровень процесса старения, применительно к которому сформулированы определения старения. Они базируются на фундаментальных эволюционных принципах, и трактуют старение как сложный, многоступенчатый процесс, разыгрывающийся на всех внутриорганизменных уровнях. По В.В. Фролькису, старение – это «закономерно нарастающий во времени, развивающийся задолго до старости многозвеньевой биологический процесс, неизбежно ведущий к сокращению приспособительных возможностей организма, увеличению вероятности смерти. Старение – результат ограничения механизмов саморегуляции, снижения их потенциальных возможностей при первичных изменениях в регулировании генетического аппарата. Старение – внутренне противоречивый процесс, в ходе которого возникают не только нарушения обмена и функций, деградация, но и мобилизуются важные приспособительные механизмы».
Взаимоотношение процессов саморазрушения и самообновления на различных этапах, периодах и стадиях развития организма человека различно. На нисходящем этапе наблюдается угасание процесса самообновления и активизация процессов саморазрушения. Но полностью процессы самообновления отдельных систем, подсистем и элементов организма не угасают даже в самой глубокой старости. Ответ на вопрос о том, насколько все же задолго до старости начинается старение, видимо, упирается в установление того момента или периода, когда достигается равновесие этих тенденций, и того, в какой мере процесс старения организма зависит от инволюционных нарушений различных внутриорганизменных уровней, систем, органов, клеток и т.д.
Производными от общегеронтологического понятия «старение» будут три частногеронтологических понятия: «естественное (нормальное) старение» (т.е. соответствующее выработанным в эволюции нормам развития), «ретардированное (замедленное) старение» и «патологическое старение». При относительно благоприятных условиях развития имеет место естественный либо замедленный процесс старения, а при неблагоприятных – патологический.
Естественное (физиологическое, нормальное) старение предполагает полное прохождение индивидуального цикла развития. Оно характеризуется определенным темпом и последовательностью возрастных изменений, соответствующих биологическим, адаптационно-регуляторноым возможностям данной человеческой популяции.
Ретардированное (замедленное) старение отличается более медленным, чем у всей популяции, темпом возрастных изменений. Предельным проявлением этого типа старения является долголетие.
Патологическое старение – это относительно быстрое и прогрессирующее нарушение восстановительных и реконструктивных процессов и приспособительных возможностей, упадок физических, а нередко и духовных сил, сопровождающийся полной или частичной потерей работоспособности. Следует отметить, что разделение старения на естественную, ретардированную и патологическую формы имеет практическое значение, поскольку определяет формы работы с пожилыми людьми.
Другим шагом в уточнении геронтологических понятий должен стать отказ от широко распространенного отождествления старения и старости. Под старением понимают динамические явления, связанные с преобладанием темпов деструктивных процессов над реконструктивными. Старость же означает достижение некоторого предела этих изменений, т.е. в известном смысле имеет статический характер.
Если старение связано не только с заключительным этапом жизни, но имеет место и на предшествующих старости фазах, то старость – это результат, общее следствие старения, сопровождающееся значительным снижением реконструктивных процессов и выраженное лишь в одном периоде онтогенеза.
Старость – это возрастной период, характеризующий заключительную фазу человеческой жизни. Разграничение понятий старения и старости способствует правильному пониманию самих механизмов процесса старения, а тем самым и научному пониманию его природы и сущности, т.е. более глубокому пониманию закономерностей онтогенетической эволюции человека.
Взаимоотношения старения и старости можно определить как причинно-следственные. Старение обуславливает характер и время наступления старости и предшествует ей. При этом старение детерминирует не только появление старости, но и темпы ее развития. В свою очередь, старость оказывает обратное влияние на течение процессов старения, замедляя или ускоряя их.
Качественные признаки старения, как правило, выявляются на уровне целостного организма, а не на уровне его частей, хотя старение отдельных частей отражается и на старении целого. Старение может быть связано с деструктивными изменениями отдельных компонентов и их комплексов, в то время как старость – это понятие обязательно «системное».
Старость как новое качественно определенное состояние человека не отбрасывает его прежние состояния, а включает их в свою «новую» систему связей. Старость – это не только инволюция и деградация, но и в известных отношениях период прогрессивного развития. Понятие «старость» не только биопсихологическое, но и социально-историческое. Его временные рамки и наполняющее его содержание существенно варьирует в разных человеческих обществах, у разных социальных групп, на разных этапах человеческой истории, завися также от индивидуальных психосоматических особенностей и индивидуального образа жизни.
Закономерным завершением процесса старения является смерть. В науке уже более ста лет назад поставлен вопрос о возможности «естественной» смерти, которая наступает без предшествующих болезней. Так, А. Шопенгауэр полагал, что только те, которые перешагнули девяносто лет, умирают без болезней или, скорее, не умирают, а прекращают жить. Понятие «естественной смерти» по И.И. Мечникову, означает завершение такого жизненного цикла человека, когда инстинктивный страх смерти сглаживается и уступает место удовлетворению прожитой жизнью и потребностью небытия. Однако многочисленные результаты вскрытий лиц, умерших в глубокой старости, показывают, что смерть наступает всегда не просто от старческих изменений, а имеет определенную причину, от которой люди могут умереть и в более раннем возрасте.
Наряду с терминами «старение» и «старость» в современной геронтологической литературе все чаще употребляется термин «геронтогенез». Обосновывая необходимость использования этого термина, М.Д. Александрова подчеркивает главное в его содержании – становление старости, т.е. тот запрограммированный естественным отбором период онтогенеза, за которым следует смерть. Она пишет: «Геронтогенез – то слово, которое вполне адекватно обозначает сложный, противоречивый, нелинейный и фазный процесс, каким на самом деле является старение».
Термин «геронтогенез» ориентирует исследователей на поиски различных, подчас противоположных – не только деструктивных, но и реконструктивных сторон противоречивого по своей сущности и проявлениям процесса старения.
Понятие старения сопряжено с понятием «длительность (продолжительность) жизни». Еще И.И. Мечников высказывал предположение, что длительность человеческой жизни в значительной мере унаследована человеком от его предков.
3.3. Изменения органов и систем в процессе геронтогенеза
Старение – это универсальный генетически обусловленный процесс изменения структуры органов, протекающий на молекулярном уровне.
Старение является закономерным биологическим процессом, неизбежно развивающимся с возрастом.
Механизм и последовательность этапов, протекающих при физиологическом старении во многом точно не установлены. Однако, известно, что происходят изменения межмолекулярных химических связей, в результате чего структуры молекул теряют устойчивость формы и приобретают способность вступать в аномальные виды взаимодействия с химическими структурами, образуя патологические комплексы: белково-липидные, белково-солевые, белково-полисахаридные, белково-холестериновые и др.
Все прижизненные изменения органических молекул происходят в результате их изомеризации. Возможности изомеризации молекулы белка безграничны в качественных вариантах, но ограничены в их числе. То есть каждая молекула в течение своей жизни может принять ограниченное число безгранично разнообразных изомерных форм.
Старение – это прежде всего старение белковых молекул, начинается этот процесс с ригидности слабых связей и образования патологических соединений, снижения изомеризационной подвижности молекулы. Достигнув определенной степени ригидности молекула умирает, разрушается структура, распадается система.
Старение является важнейшим механизмом онтогенеза организма, с физиологической точки зрения старение есть истощение приспособительных возможностей организма.
Одна из первых теорий старения создана в конце Х1Х века русским биологом, лауреатом Нобелевской премии И.И.Мечниковым, он является основоположником геронтологии. Главную роль в процессе старения Мечников отводил самоотравлению организма продуктами, которые выделяют гнилостные бактерии кишечника.
Господствующая точка зрения в настоящее время состоит в том, что живое существо, являясь сложной системой, не может функционировать без ошибок, которые с годами накапливаются и вызывают старческие изменения тканей.
Предполагается, что под действием отрицательных факторов, к которым можно отнести свободные радикалы, физические и химические воздействия внешней среды, происходят специфические изменения изомерной структуры макромолекул. В организме накапливаются белки особого фенотипа – «белки старения», которые определяют основу процесса старения, они вызывают изменения структуры и жизненно важных функций клеток и органов.
Так при атеросклерозе это апопротеины, при опухолях – раковые белки, при болезни Альцгеймера – амилоидные белки. Белки становятся менее гидрофильными, удерживают меньший объем воды (дозированная дегидротация белковых молекул), все биохимические процессы протекают более медленно, снижается способность биологической памяти.
Многие теории ставят в основу старения действие на ткани отдельных структур физико-химической природы, которые образуются в процессе метаболизма. Свободно-радикальная теория Д.Хартмана, 1956 г., трактует процесс старения как результат действия свободных радикалов кислорода – побочного продукта тканевого дыхания. Свободные радикалы, взаимодействуя с различными внутриклеточными структурами, вызывают мутации генов, стимулируют перекисное окисление липидов, нарушают структуру и функцию клеточных мембран. С возрастом в клетках нарушается равновесие между про- и антиоксидантами в сторону преобладания прооксидантов, накапливаются свободные радикалы, которые приводят к ускоренному старению тканей.
Более интенсивно процессы гибели и замещения клеток происходит в покровных тканях, в тканях кроветворной, пищеварительной и репродуктивной систем. Клетки нервной ткани и поперечно-полосатых мышц не замещаются новыми, но они интенсивно замещают свои стареющие структурные элементы (органические молекулы) на новые.
Существует концепция старения и смерти, связанная с накоплением в различных структурах организма случайных поломок. Этот процесс включает программу самоубийства клеток или апоптоз, что происходит еще до того, как поломки станут несовместимы с жизнью (В.П.Скулачев, 2000г.).
Апоптоз – запрограммированная гибель клеток, он занимает ведущее место в эмбриогенезе и инволюции тканей в поддерживании клеточного баланса в физиологических условиях, благодаря апоптозу происходит удаление клеток с генетическими повреждениями, при лучевых повреждениях, росте, при терминальной дифференцировке. Апоптоз запрограммирован в развитии (рождение-старение, здоровье-болезнь).
Посредством апоптоза организм освобождается от клеток, которые ему либо не нужны, либо стали потенциально опасны. Апотоз – это филогенетически более новейший вид клеточной смерти, он эволюционировал как механизм антивирусной защиты. Особенно распространен апоптоз при злокачественных и аутоиммунных заболеваниях.
Таким образом, биологическая роль апоптоза состоит в удалении ненужных клеток в процессе индивидуального развития, при старении, защитных реакциях, удалении генетически дефектных клеток, клеток инфицированных бактериями или вирусами. Наиболее интенсивно апоптоз проявляется в пуле короткоживущих клеток (клетки слизистой кишечника, эпидермиса, крови).
Однако, старение индивидуально и не имеет единой схемы, резкое же расстройство системы органов или какой-либо функции у старого человека всегда обусловлено болезнью.
Скорость старения зависит от действия вредных факторов (АГ, курение, малоподвижный образ жизни, нерациональное питание, хронические нервно-психические перегрузки, ожирение и др.). У здорового человека возрастное снижение приспособительных возможностей организма происходит незаметно и не препятствует полноценной жизни. «Здоровая старость» реальна.
Тем не менее, снижение функциональных резервов организма, свойственное старости, делает человека более восприимчивым к болезням, воздействию факторов окружающей среды и лекарственных средств.
Возрастные изменения, прежде всего, затрагивают головной мозг, сердечнососудистую систему, опорно-двигательный аппарат, систему органов дыхания, нижние мочевые пути.
С возрастом органы человека подвергаются изменениям, в основе которых лежат атрофические процессы, замещение функционально активных клеток соединительной и жировой тканью. Начальным этапом этих изменений является нарушение кровоснабжения органов и систем в связи с развитием атеросклероза сосудов и снижением функции сердца.
Изменение гомеостаза
Термин «гомеостаз» был введен в науку американским физиологом. У.Генноном в 1929 г., который подчеркивал, что «гомеостаз» не означает простого постоянства химических или физико-химических свойств организма, а отражает физиологические механизмы, обеспечивающие устойчивость живых существ, при которых колебания физиологических показателей ограничены сравнительно узкими пределами. То есть гомеостаз – это состояние динамически подвижного равновесия в биологической системе.
В состоянии гомеостаза большую роль играют нервная и эндокринная системы, обеспечивающие адаптацию организма к изменившимся условиям среды, что является важным для стареющего организма.
В поддержании структурного гомеостаза большое значение имеют процессы физиологической регенерации. Число погибших клеток уравновешивается количеством вновь образованных, что является основой клеточного структурного гомеостаза.
Если количество разрушающихся клеток будет больше числа новых – развивается атрофия тканей. При обратном соотношении может произойти разрастание тканей, гиперплазия с возможной трансформацией в опухолевый рост.
Изменение сердечнососудистой системы
У пожилых масса мышечных волокон сердца уменьшается, частично замещается соединительной тканью. С возрастом утолщается эндокард, нарушается структура проводящей системы сердца, что ведет к частичной блокаде передачи возбуждения.
Уменьшается минутный объем, сердечный индекс, скорость кровотока, максимальная частота сердечных сокращений, отсутствует физиологическая способность увеличивать сердечный ритм в связи со снижением чувствительности адренорецепторов, что обусловлено возрастным изменением структуры рецепторов и пострецепторной передачи.
Ведущая роль в возрастных изменениях сердца принадлежит коронарному атеросклерозу, который обуславливает недостаточное кровоснабжение органа.
Основным признаком стареющих артерий является постепенное снижение упругости их стенок (склеротические изменения). Эластические волокна и гладкая мускулатура замещаются коллагеном. Ригидность артерий, сужение их просвета в результате атеросклеротических изменений и образования пристеночных тромбов приводят к недостаточности кровообращения тканей, их ишемии и гипоксии. Эти изменения лежат в основе процессов старения организма в целом.
Подвержена изменению и капиллярная сеть: уменьшается количество функционирующих капилляров на единицу объема ткани.
По данным электронной микроскопии происходит утолщение базальной мембраны капилляров, коллагенизация фибрилл, уменьшение диаметра пор, снижение активности, пиноцитоза (Саркисов К.Г. и соавт., 1987). Это ведет к снижению транскапиллярного обмена, нарушению кислородного обеспечения тканей и возникновению гипоксии при старении.
Изменение системы пищеварения
Характер старения органов пищеварения – это наше старение.
Морфологические возрастные изменения в различных отделах ЖКТ проявляются главным образом в атрофических процессах. Дегенеративные процессы по сравнению с опорно-двигательной системой и сердечнососудистой выражены весьма умеренно. Ослабление скелетной мускулатуры, брюшных мышц и связочного аппарата приводят к опущению органов брюшной полости.
С возрастом меняется жевательный аппарат, развивается инволюция слюнных желез, возникают явления афтозного стоматита. Функциональные изменения проявляются в снижении активности секреторного аппарата желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы. С уменьшением продукции пищеварительных соков уменьшается их ферментативная активность. С возрастом слабеет моторная деятельность различных отделов ЖКТ, сокращается всасывающая поверхность слизистой оболочки кишечника, а также уменьшается антитоксическая функция печени, падает активность пищеварительных ферментов. Эти и другие изменения создают благоприятную почву для развития различных патологических процессов.
С возрастом происходит удлинение и искривление пищевода. Атрофический процесс развивается в слизистой оболочке пищевода, уменьшается число секреторных клеток, снижается количество выделяемого секрета. К расширению пищеводного отверстия у пожилых и старых приводит снижение тонуса мускулатуры, атрофия левой доли печени, исчезновение жировой ткани под диафрагмой. У пожилых в 75% случаев недостаточность нижнепищеводного сфинктера, что приводит к развитию гастроэзофагального рефлюкса, связана с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которая после 50 лет встречается почти у каждого больного.
Возрастные изменения в желудке и 12-перстной кишке (ДПК) у лиц пожилого и старческого возраста связаны с нарушениями кровообращения желудка. С возрастом уменьшается количество желез, часть секреторных клеток замещается соединительной тканью.
У пожилых и старых людей желчный пузырь чаще имеет грушевидную и мешковидную форму. Объем его значительно больше, чем у людей среднего возраста (79 ±17 мл против 53 ±19 мл). С возрастом нарушается отток желчи за счет возникновения фиброзных изменений в конечной части общего желчного протока и сфинктера Одди, гиперплазии слизистой оболочки, деформации клапанного аппарата.
С возрастом происходят морфологические изменения поджелудочной железы. Раньше всего (с 40 лет) наступают изменения микроскопических структур железы. Несколько позднее (обычно с 55-60 лет) проявляются изменения макроскопических видимых структур, нарастает процесс атрофии железы. К 80 годам масса поджелудочной железы уменьшается на 50%. пожилых увеличивается количество жировой клетчатки, нарушаются контуры панкреатических сегментов, запустевает система выводных протоков. Наблюдается гиперплазия эпителия вплоть до образования сосочковых выростов, направленных внутрь протока, что ведет к нарушению выделения секрета.
Развившиеся в процессе старения морфологические и функциональные изменения поджелудочной железы создают предпосылки для развития сахарного диабета.
Разнообразны функциональные изменения печени, снижается белково-образовательная, гликогенная функции печени, уменьшается толерантность ее к ядам.
Изменение системы органов дыхания
Болезни органов дыхания у пожилых занимают важное место в патологии не только в качестве самостоятельного заболевания, но и как опасного, а иногда и смертельного осложнения других заболеваний. Частота, тяжесть болезней органов дыхания у пожилых является результатом характерных инволюционных изменений в легких, снижения иммунологической защиты и повышения восприимчивости к инфекции.
С возрастом легочная ткань утрачивает свою эластичность, атрофируется, в результате чего дыхательная поверхность легких уменьшается на 40-45%. Атеросклеротические изменения сосудов приводят к ухудшению питания легких, нарушению газообмена.
В воздухоносных путях уменьшается активность реснитчатого эпителия, снижается чувствительность рецепторов слизистой оболочки бронхов, нарушается механизм самоочищения, что способствует частому воспалению в бронхах и легких. У пожилых и старых атрофируется железистый эпителий, хрящевая ткань бронхов, что приводит к деформации бронхов и сужению их просвета. Нарушается механика дыхания, как следствие старения костно-мышечной системы, что в итоге снижает кашлевой рефлекс. Склеротические изменения костно-мышечного аппарата ограничивают экскурсию грудной клетки. Склеротические процессы, ведущие к уплотнению мембран, затрудняют газообмен между альвеолярным воздухом и кровью.
Существенные изменения происходят при функциональных исследованиях органов дыхания. Так уменьшается общая емкость легких (ОЕЛ), снижается жизненная емкость легких (ЖЕЛ) на 50%, увеличивается остаточный объем легких (ООЛ), с возрастом ухудшается минутная вентиляция легких (МВЛ) за счет частого и поверхностного дыхания.
Наиболее существенно меняется величина объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1). Снижается также диффузионная способность легких.
Увеличение остаточного объема легких (ООЛ) и снижение общей емкости легких (ОЕЛ) затрудняет доставку О2 и удаление СО2. Газообмен снижается, что сказывается появлением одышки при физической нагрузке.
Ухудшение газообмена в результате уменьшения диффузионной способности, частое и поверхностное дыхание не обеспечивают эффективную альвеолярную вентиляцию. Задержка экссудата может частично или полностью закрывать просвет бронха, нарушая бронхиальную проходимость, что часто ведет к формированию ателектазов, развитию бронхопневмоний, их рецидивированию, хронизации, вторичным бронхоэктазам.
При старении растет чувствительность дыхательного центра к СО2 и гипоксии. Наличие сопутствующих заболеваний обуславливает тяжесть бронхолегочной патологии.
Специфическими чертами бронхолегочной патологии пожилых являются:
— вялое течение воспалительного процесса;
— менее выраженная клиническая симптоматика;
— частые осложнения;
— хронизация течения заболеваний.
Изменения опорно-двигательного аппарата
Кости человека к 40 годам достигают своей максимальной плотности. В этот возрастной период бедренная кость выдерживает предельную нагрузку в 1,5 тонны, а большеберцовая 1,8 тонны. В костной ткани постоянно протекают два процесса: воспроизведение и разрушение, что осуществляется при участии 2-х типов клеток – остеобластов и остеокластов. Остеобласты участвуют в регенерации кости (воспроизведение), а остеокласты в разрушении. У молодых и здоровых между этими процессами существует равновесие.
С возрастом в костной ткани снижается активность остеобластов и преобладает разрушительная функция остеокластов, уменьшается содержание минеральных веществ в тканях, меняется морфологическая структура кости, что в совокупности с наличием белкового дефицита ведет к развитию остеопороза.
У пожилых увеличиваются эпифизы трубчатых костей, происходит образование костных разрастаний, утолщаются костные балки, усиливается кифоз грудного отдела позвоночника и лордоз поясничного. В результате происходящих изменений в костной ткани уменьшается рост пожилого человека в среднем до 5 см. Рост пожилого человека к 80 годам уменьшается и достигает уровня роста 16-17 лет, изменяется центр тяжести кпереди за счет уменьшения угла между тазом и позвоночником, изменяется осанка, формируется походка старого человека (сгорбленная спина, мелкие шаги, шарканье ногами), пожилые начинают пользоваться тростью, в качестве третьей точки опоры и страховки от падения вперед.
С возрастом происходят изменения в суставной части скелета, которые обусловлены инволютивными изменениями в хрящевой ткани.
Гиподинамия, гипокинезия в пожилом возрасте, склероз сосудов, увеличение массы тела ведут к гипоксии тканей сустава. В синовиальной оболочке уменьшается количество коллагена, синовиальные ворсины истончаются, сосуды в них запустевают. С возрастом достоверно сокращается толщина пластинки суставного хряща, в 25-30 лет она составляет 1,2-1,5 мм, а в 60-70 лет – 0,7-0,8мм. Рентгенологические изменения при старении больше выражены в суставном хряще впадины и меньше – в хряще головки, т.е. патология возникает в функционально наиболее нагруженных местах и в периферических отделах суставов. Обызвествление глубоких зон суставного хряща приводит к уменьшению толщины собственно хряща. Помимо этого, толщина хряща уменьшается также вследствие дистрофических изменений клеток поверхностного слоя хряща, иногда заканчивающегося некрозом. Все это проявляется рентгенологически сужением суставной щели.
В пожилом и старческом возрасте уменьшено число хондроцитов в хряще, составляющих у здоровых 1-10% объема хряща. Высокоактивные, в молодом возрасте, хондроциты у пожилых людей, при нарушениях обмена, подвержены дистрофическим изменениям. Расстройство функции хондроцитов выражается в пролиферации неполноценных хондроцитов. Они вырабатывают меньшее количество протеогликанов (ПГ) в измененном составе. Неполноценные протеогликаны менее прочные, что позволяет им легко покидать матрикс. В основном веществе хряща увеличивается количество и толщина коллагеновых фибрилл, уменьшается гидрофильность хряща, происходит разволокнение его матрикса, неровность поверхности, снижается способность к растяжению, противостоянию к компрессионным нагрузкам.
Истончается капсульно-связочный аппарат. В сухожилиях, связках появляются очаги дегенерации, часто с очагами оссификации, снижается тонус мышц, количество мышечных волокон, уменьшается число функционирующих капилляров, снижается АТФ-азная активность мышц.
Изменение нервной системы
Наиболее жизненно значимыми изменениями, происходящими в организме человека по мере старения, являются изменения, затрагивающие работу его головного мозга. С возрастом снижается масса мозга, уменьшается количество нейронов в коре головного мозга и других его структурах.
Максимум веса мозга для женщины приходится на 20 лет для мужчин на 35 лет, в последующем вес мозга плавно снижается. Есть данные, что головной мозг после 40 лет ежедневно теряет около 5000000 нейронов (исходно в головном мозге содержится 100 млрд. клеток). Общее число нервных клеток у стариков снижается до 50%. С одной стороны гибнут клетки, не имеющие функциональной нагрузки (атрофия покоя), с другой – гиперактивные клетки (ускоренный износ). В нейронах снижается обмен и синтез нейромедиаторов – биохимических компонентов, с помощью которых передается возбуждение с одного нейрона на другой (дофамин, норадреналин, серотонин).
В конечном мозге атрофируются извилины, расширяются борозды, что особенно выражено в лобных и височных долях. В итоге ослабляются тормозные влияния коры на подкорку, снижается память, преимущественно кратковременная, угасают старые условные рефлексы, трудно вырабатываются новые, снижаются когнитивные способности, способность к обучению. Следует отметить, что интеллектуальные способности в пожилом возрасте понижаются не всегда, что зависит от уровня мозгового кровообращения.
Изменение иммунной системы
Существует образное выражение – старость является самым распространенным видом иммунодефицита. С возрастом снижается реактивность и резистентность организма, что связано с развитием «старческого иммунодефицита», снижением активности, как клеточного, так и гуморального звена иммунитета, что становится причиной различных патологических состояний у пожилых. Так у стариков снижается способность адаптироваться к воздействию факторов внешней среды, снижается противоопухолевая резистентность, противовирусная защита.
Изменение сенсорных систем
У пожилых снижается острота зрения и слуха, нарушается обоняние, вкусовая чувствительность. Уменьшается способность воспринимать звуки высокой частоты, затрудняется понимание речи. У стариков постепенно отмирают слуховые нейроны, ослабевает функция вестибулярного аппарата, теряется чувство равновесия, что проявляется симптомами головокружения, падения.
Анатомически развивается гиперостоз, сужение внутреннего слухового отверстия, происходит обызвествление сочленений слуховых косточек и волокон базальной мембраны улитки.
Со стороны органа зрения у пожилых и старых нарушается аккомодация, что связано со снижением эластичности хрусталика и связочного аппарата, со снижением тонуса реснитчатой мышцы ухудшается прозрачность хрусталика, он увеличивается в размере, изменяются его формы, вследствие изменения липидов роговицы формируется беловатое кольцо, ее края (старческая дуга).
Начиная с 40 лет, развивается дальнозоркость, в среднем зрение ухудшается на 1 диоптрию каждые 10 лет. Затрудняется циркуляция внутриглазной жидкости, повышается внутриглазное давление в связи с чем у пожилых и старых людей возможно развитие глаукомы. Происходит ограничение полей зрения, снижается адаптация к темноте, ослабевает тонус круговой мышцы глаза, снижается насосная функция слезных канальцев, нарушается отток слезы.
Изменение органов мочевыделения
В разные возрастные периоды вес почек у мужчин и женщин различен. Максимум веса приходится у женщин на 20 лет, у мужчин на 35 лет. В последующие годы вес постепенно уменьшается, снижается и количество функционирующих нефронов и к старости их остается на 30% или 50% меньше, чем у молодых, нефроны замещаются соединительной тканью, развивается возрастной нефросклероз.
У пожилых падает уровень почечного кровотока, снижается клубочковая фильтрация, снижается способность почек выделять азотные шлаки и другие отработанные продукты обмена. За счет изменений канальцевой части нефрона нарушается способность почек концентрировать мочу. Различные морфологические изменения происходят в почечных чашечках, лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре, нарушается моторика, ослабевает тормозное влияние коры головного мозга на рецепторы мочевого пузыря, что является причиной развития у пожилых различных типов недержания мочи.
Изменения эндокринной системы
Общим признаком возрастной инволюции эндокринных желез является замедление функции активных клеток соединительной тканью.
В надпочечниках значительно атрофируются клубочковая и сетчатая зоны (первая продуцирует глюкокортикоидные гормоны, вторая половые).
В щитовидной железе уменьшается размер фолликулов, их число, снижается усвоение йода, что ведет к снижению в крови тироксина и трийодтиронина (до 30% после 60 лет), возможно развитие признаков гипотиреоза.
Гипофиз с возрастом уменьшается в объеме незначительно, имеется выраженная редукция капиллярной сети, падает секреторная активность.
В гипоталамусе ослабевает нейросекреторная реакция на рефлекторные или нервные афферентные раздражения и усиливается реакция на гуморальные раздражители.
Изменения кожи
Кожа, ногти и волосы являются наиболее очевидными признаками старения, которые начинаются после 25 лет, после 40 лет нарастают и становятся выраженными после 60-75 лет. В коже, в поверхностных слоях постоянно происходит отмирание и ороговевание клеток. Клетки нижележащих слоев непрерывно делятся и выталкиваются наружу, в коже происходит структурная деформация молекул коллагена, как следствие всего, кожа становится морщинистой, дряблой, на открытых частях тела (лицо, шея, руки) появляются борозды, складки. На участках кожи, которые подвергаются воздействию солнца появляются пигментные пятна (клоны мутантных клеток).
Волосы седеют, появляются участки облысения, разрастание волос в области бровей, наружного слухового прохода, уменьшается количество потовых и сальных желез, кожа истончается, через нее просвечиваются кровеносные сосуды, нарушаются защитные свойства кожных покровов.
Изменения системы кроветворения
С возрастом прежде всего происходят изменения в системе образования форменных элементов. У молодых общий объем активного костного мозга равен 1,500 мл.
К 50 годам значительная доля его замещается жировой и соединительной тканью. Плотность гемопоэтических клеток костного мозга грудины к 70 годам в 2 раза ниже, чем у молодых, в связи с чем по мере старения снижается количество эритроцитов, общего гемоглобина и гематокрит. У пожилых уменьшается число лимфоцитов, особенно Т-клеток, что обуславливает снижение клеточного звена иммунитета, снижается физиологическая активность лейкоцитов – их подвижность, переваривающая способность.
К 80 годам объем циркулирующей крови снижается на 25%, падает концентрация альбумина крови, растут глобулины, повышается коагулянтная активность и снижается антикоагулянтная и фибринолитическая, в связи с наличием эндотелиальной дисфункции снижается антиагрегаедионная способность стенок сосудов, что ведет к повышенной способности к тромбообразованию.
На фоне уменьшения альбумина увеличивается содержание грубодисперстных белков – фибриногена, гамма-глобулинов, это меняет реологические свойства крови и повышает скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
Кроме изменений в крови у пожилых имеются функциональные и морфологические изменения в других кроветворных органах – селезенке, лимфатических узлах.
Изменения когнитивных функций
Под когнитивными (познавательными) функциями понимают наиболее сложноорганизованные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира. К ним относятся:
• внимание — способность поддерживать оптимальный для умственной деятельности уровень активации коры головного мозга, выделять нужную информацию из общего афферентного потока, концентрироваться на наиболее актуальных целях и текущих задачах;
• память — способность запечатлевать, сохра¬нять и в нужный момент воспроизводить не обходимую для решения актуальных задач информацию;
• гнозис — способность воспринимать и распознавать информацию различной модальности:
• праксис — способность планировать и осуществлять последовательность движений, необходимых для осуществления поставленной цели;
• речь — способность понимать и выражать мысли с помощью слов;
• мышление — способность анализировать информацию, выявлять сходства и различия между ее составными частями, выносить суждения и умозаключения.
Когнитивные функции формируются в результате интегрированной деятельности разных отделов головного мозга. При этом площадь ассо-циативных зон коры головного мозга многократно превышает площадь первичных двигательных и сенсорных зон. Согласно концепции А.Р. Лурия, каждый отдел головного мозга вносит свой специфический вклад в формирование когнитивных функций. Гиппокамп, маммилярные тела, медиальные ядра таламуса и связанные с ними структуры (круг Пейпеца) отвечают за поддержание надлежащего уровня внимания и запоминание новой информации. Задние отделы коры (теменные, височные и затылочные доли) обеспечивают восприятие, обработку, распознавание и сохранение информации. Роль лобных долей головного мозга заключается в выборе цели деятельности, разработке программы для достижения поставленной цели и контроле над выполнением программы (так называемые, регуляторные функции)
Причины старения подразделяются на две большие группы.
1. Эндогенные причины
Аэробный метаболизм позволяет организму вырабатывать необходимую для жизнедеятельности энергию из поступающих питательных веществ и в то же время приводит к накоплению супероксидов, гидрооксидов и перекисных радикалов кислорода. Все они обладают высоким разрушающим потенциалом. Защитные механизмы у пожилых и старых людей не эффективны, поэтому с возрастом происходит накопление повреждений, вызванных оксидантными реакциями.
Повреждающим действием обладают и последствия процессов гликолизации белков, в результате изменяются основные биологические функции белков. Таким образом, глюкоза, являясь основным энергетическим топливом для клеток, ухудшает функционирование других важных физиологических процессов.
2. Экзогенные причины старения
Есть понятие критерий естественного старения, что отличает старение от изменений под влиянием факторов внешней среды.
Все повреждения, свойственные процессу старения, являются результатом взаимодействия внешних и внутренних причин.
На возрастные повреждения физиологических функций может влиять:
1. Диета (атеросклероз, АГ, инсулинорезистентность, снижение толерантности к глюкозе, ожирение – в большей мере связаны с диетой).
2. Уменьшение физических нагрузок (способствует росту ССЗ).
3. Чрезмерная инсоляция (приводит прежде всего к дегенеративным изменениям кожи).
4. Курение (раньше развивается бронхиальная обструкция, острое нарушение мозгового кровообращения, нарушение функции эндотелия, катаракта, кожные изменения и др.).
5. Психосоциальные факторы.
Пожилой человек ограничен в своей самостоятельности в связи с экономическими проблемами, возможностью самообслуживания, смертью близких, необходимостью смены места жительства. Все это приводит к увеличению заболеваемости и смертности в пожилом и старческом возрасте, так как воздействует на основные функции физиологических систем.
Установлено, что многие изменения у пожилых, связаны больше с перечисленными выше факторами, чем с возрастом.
Изменение функции почек (снижение клубочковой фильтрации) возможно с возрастом и с целым рядом внешних воздействий – лекарства, профессиональные вредности, а также с сосудистыми изменениями, АГ, заболеваниями мочеполовой системы и др.
С возрастом изменяется способность отвечать на стресс – это один из фенотипических признаков старения.
Изменяется костная масса, развивается остеопороз, опасность спонтанных переломов.
Развивается вторичный иммунодефицит, связанный с приемом лекарств: анальгетики, НПВП, стероиды, антибиотики, антипсихотические, антидепрессанты, гипотензивные, аллопуринол и др.
Итак, в результате наличия возрастных инволютивных изменений органов и систем происходит морфологическая и функциональная перестройка, что лежит в основе наличия двух и более заболеваний у одного и того же пациента и определяется как «полиморбидность», хронического течения заболеваний – «хронизация», нетипичности клиники заболеваний – «атипичность», наличие «старческих» болезней – «специфичность», а также изменения социально-психологиче-кого статуса пожилого человека – «дезадаптация».
Атипичное течение болезни, как правило, характеризуется малосимптомностью, латентностью течения, наличием «масок», но протекает тяжело, часто имеет инвалидизирующий характер.
У пожилых имеется склонность к рецидивирующему течению, переходу острых форм в хронические; учащаются осложнения заболеваний, быстро присоединяются осложнения, в том числе и функциональная недостаточность (декомпенсация) пораженных систем. В связи с особенностями клиники имеются диагностические трудности, поэтому необходимо учитывать малые симптомы, динамическое наблюдение за пациентом, при обследовании важно учитывать критерии возрастной нормы, тщательно собранный анамнез.
Социальные и психологические особенности гериатрических пациентов
Социальные проблемы, с которыми приходится сталкиваться пожилому человеку, возрастные, морфологические и функциональные изменения в нервной системе ведут к определенным изменениям в психике гериатрических больных. У них снижена адаптация к окружающей среде, они могут быть легко уязвимы, эгоистичны, отмечается замедление психических реакций, скорости переключения мысли, ослабление внимания, памяти, снижается их ориентация в пространстве, возможности научения. Однако, пожилые люди могут активно использовать богатый жизненный опыт, их интеллектуальный уровень зависит от общеобразовательного и культурного уровня, приобретенного в молодые годы.
В области эмоциональной сферы отмечается снижение интенсивности эмоций, возможна апатия, неустойчивость настроения, тревожность и мнительность. Пожилые люди консервативны, с трудом привыкают к изменившимся нормам и морали и манер поведения в современном обществе.
Психологи классифицируют пожилых людей по их жизненным позициям на несколько групп.
1. Конструктивная позиция. Это лица, которые всю жизнь были спокойными, довольными, веселыми и сохраняют эти черты к старости. У этих людей позитивное отношение к жизни, они активно помогают другим, не воспринимают старость как трагедию, легко входят в контакт с людьми и, как правило, благополучно проживают последний период своей жизни.
2. Зависимая позиция – это лица, которые всегда были слабовольными, уступчивыми, пассивными, старея, они крайне нуждаются в помощи детей, родственников, социальных работников и если не удовлетворяют свои желания и нужды, они считают себя обиженными, несчастными.
3. Защитная позиция. Людей этого типа образно называют «покрытые броней». Они нелюдимы, у них нет желания ни от кого получать какой бы то ни было помощи, они замкнуты, всегда скрывают свои чувства, ненавидят старость и, как правило, не отказываются в старости от работы и активности.
4. Враждебная к миру позиция. Люди этого типа подозрительны и агрессивны, они не хотят быть зависимыми, никому не верят, ненавидят старость, хотят работать. Во всех своих жизненных неудачах они обвиняют общество, в котором живут, людей, которые их окружают. Лиц с этой жизненной позицией образно называют «гневливые старики».
5. Позиция враждебности к себе и своей позиции.
Это лица с пассивной позицией, они безинициативны, у них нет интереса к жизни, они страдают депрессией. В старости они чувствуют себя одинокими и ненужными, считают, что жизнь у них не удалась, не боятся смерти и считают ее избавлением от своего несчастливого существования.
Как и в других сферах, появление психического старения является индивидуальным процессом, возможно патологическое изменение личности (патологическое течение) или физиологическое течение инволютивных процессов в психической сфере.
Характер изменений зависит от наследственности, наличия соматических заболеваний, социально-экономических условий жизни, психических стрессов, как острых, так и хронических, длительного неудовлетворения значимых для пожилого человека потребностей.
Пожилые и старые люди одного и того же возраста по состоянию их физического здоровья представляют неоднородные группы. В связи с имеющимися несоответствиями стареющего организма по возрасту, было введено понятие «биологический возраст», он может не соответствовать календарному, может опережать его в связи с преждевременным старение и наоборот, в 70 лет старение организма может соответствовать нормам 50-60 летнего человека. Изучение несовпадения «биологического» и календарного (хронологического) возраста даст возможность найти подход к профилактике, рациональному образу жизни, рациональной трудовой деятельности. Допускается возможность деления людей одного и того же возраста на «молодых» старых и «старых» старых.
В промышленно развитых странах «молодые старые» составляют около 80% всех лиц в возрасте старше 60 лет. Они сохраняют способность к самообслуживанию и трудовой деятельности. Есть лица, которые даже не имеют серьезных заболеваний.
Время наступления старости условно. Различают нормальное или физиологическое старение. При физиологическом старении изменение физиологических систем происходит плавно. Человек до глубокой старости сохраняет физическую и умственную активность, интерес к окружающему миру. Эти люди практически здоровы, поэтому старение не следует отождествлять с болезнью.
Таким образом, старость – неизбежный этап развития организма, болезнь – нарушение его жизнедеятельности, которое может возникнуть в любом возрасте.
Темп и характер старения определяются, главным образом, наследственностью, долголетие передается в некоторых семьях из поколения в поколение. Избирательно передается по наследству закономерность характера старения, так у представителей одной семьи возрастные изменения проявляются в сердечнососудистой системе, у другой – в эндокринной и т.д.
Одной из главных задач геронтологии является увеличение активной продолжительности жизни человека.
Знание механизмов старения открывает возможности создания физиологически активных средств, предупреждающих старость, увеличивающих продолжительность жизни и ее качество.
В основе старения лежит инволюция нейроэдокринной и иммунной системы, поэтому геропротекция должна быть направлена на их коррекцию.
У лиц пожилого, старческого возраста и у большинства людей зрелого возраста (от 40 до 60 лет) в связи с возрастными изменениями органов пищеварения, особенностей питания, развивается поливитаминная недостаточность, что приводит к нарушениям различных видов обмена, а следовательно стимулирует процессы старения. Установлено, что гиповитаминозы чаще развиваются поздней осенью, зимой и весной, поэтому лицам указанного возраста в эти периоды года обязательно рекомендуется проводить курсы витаминотерапии по 3-4 недели.
Хорошо зарекомендовали себя препараты растительного происхождения – адаптогены, которые повышают приспособительные возможности организма, повышают иммунологическую реактивность, умственную и физическую работоспособность, нормализуют белковый, жировой обмен, улучшают сон и общее самочувствие. То есть адаптогены воздействуют на те звенья общей цепи, которые лежат в основе механизмов старения. Свойствами адаптогенов обладают: элеутерококк, китайский лимонник, корень женьшеня, аралия, заманиха, радиола розовая.
Большое значение в геропротекции отводят препаратам, связывающим (адсорбирующим) в просвете кишечника эндогенные и экзогенные токсины, которые приводят к самоотравлению организма и ускорению процессов старения. Эти препараты называют энтеросорбентами. Лучшим подходом является регулярный прием естественных энтеросорбентов: овощи и фрукты, богатые клетчаткой и пектинами, обогащение рациона отрубями.
Одной из теорий старения является оксидативный стресс. Аксиданты постоянно вырабатываются в процессе обмена веществ в виде свободных радикалов кислорода, которые являются чрезмерно токсичными веществами, так как ведут к дестабилизации клеточных мембран и деструкции клеток. В молодом, здоровом организме эти токсические вещества обезвреживаются постоянно вырабатывающимися антиоксидантами, способность к выработки которых снижается с возрастом.
К антиоксидантам относят витамины: С, Е, А. Рекомендуется обогащать этими витаминами пищевой рацион пожилого человека и принимать этот витаминный комплекс курсами 2-3 раза в год.
В последние годы в геронтологии выделена отдельная отрасль – биогеронтология, в задачи которой входит развитие теоретических предпосылок для создания эффективных биорегуляторов, увеличивающих продолжительность жизни благодаря сохранению основных физиологических функций.
Морфофункциональным эквивалентом старения является инволюция органов и тканей и, прежде всего тех, которые относятся к основным регуляторным системам – нервной, эндокринной и иммунной (Петров Р.В., Хаитов, 1975).
Основная роль в этих процессах принадлежит физиологически активным веществам пептидной (белковой) природы. У пожилых и старых людей снижена продукция не только регуляторных пептидов, но и белка, преимущественно альбумина.
Нарушение пептидной регуляции снижает устойчивость клеток и тканей организма к дестабилизирующим факторам, как внутренней, так и внешней среды, что является одной из причин инволюции органов и тканей, ускоренного старения, развития ряда заболеваний.
Комплексы регуляторных пептидов выделены практически из всех клеток, тканей, биологических жидкостей, они специфичны для каждой ткани. Пептиды из любого органа влияют на клеточный и гуморальный иммунитет, состояние системы гемостаза, комплемента, перекисное окисление липидов, фагоцитоз и др. системы организма независимо от того, из каких органов или тканей они выделены, т.е. участвуют в единой системе биорегуляции организма. Геропротекторы получили название «цитомидины».
Названия этих препаратов соответствуют названию органа, для которого они специфичны. В настоящее время имеются цитомедины (или цитамины) для органов человека – это:
— Церебромин (биорегулятор органа зрения);
— Вазаламин (биорегулятор сосудов);
— Корамин (биорегулятор сердца);
— Бронхаламин (биорегулятор бронхов);
— Вентрамин (биорегулятор желудка);
— Гепатамин (биорегулятор печени);
— Панкрамин (биорегулятор поджелудочной железы);
— Просталамин (биорегулятор простаты);
— Тесталамин (биорегулятор семенников);
— Ренисамин (биорегулятор почек);
— Овариамин (биорегулятор яичников);
— Супренамин (биорегулятор надпочечников);
— Тирамин (биорегулятор щитовидной железы);
— Эпифамин (биорегулятор эпифиза);
— Тимусамин (биорегулятор тимуса);
— Хондрамин (биогерулятор хрящевой ткани).
Цитамины являются биологически активными веществами животного происхождения, состоят из комплексов белков и нуклеиновых кислот, они обладают высокой антиоксидантной активностью, имеют оптимальные концентрации минеральных веществ, микроэлементов и витаминов. Каждый из препаратов предназначен для нормализации деятельности конкретного органа или системы, оказывая в то же время общее воздействие на нейроэндокринную и иммунную системы.
Цитамины не содержат консервантов и чужеродных для организма человека веществ, они совместимы с питательными и лекарственными веществами, способствуют оптимальному обмену веществ и функционированию органов и систем
Цель применения цитаминов:
— повышение сопротивляемости организма при воздействии неблагоприятных факторов: экологических, климатических, профессиональных, стрессов;
— обеспечение высокой работоспособности при повышенных нагрузках (в т.ч. занятиях спортом);
— предупреждение патологических состояний и осложнений;
— ускорение реабилитации после перенесенных заболеваний, травм, операций;
— поддержание функций основных систем организма у лиц пожилого и старческого возраста;
— при неполноценном питании, использовании диет, направленных на снижение массы тела.
3.4. Фармакотерапия и фитотерапия для лиц пожилого возраста
Термин «гериатрическая фармакология» сейчас широко используется в клинической практике для обозначения особенностей фармакодинамики и фармакокинетики лекарств у больных пожилого (60-79 лет) и старческого (80-90 лет) возраста.
При лечении пожилых часто наблюдается пониженная или повышенная чувствительность к лекарствам, парадоксальные реакции и осложнения. У пациентов старше 60 лет частота осложнений от лекарств увеличивается в 2 раза, у 70-летних она повышается в 7 раз по сравнению с пациентами молодого возраста.
В связи с полиморбидностью 2/3 лиц старше 65 лет принимают от 5 до 12 различных препаратов в день. В этом случае возможны такие явления, как усиление, ослабление, отсутствие эффекта или парадоксальные реакции.
Наряду с общими закономерностями старения, отдельные органы и системы имеют свои особые субпрограммы. «Человек умирает от старости в результате износа одного из звеньев сложных биоструктурных цепей, формирующих организм, в то время как другие звенья могут быть достаточно сохранными» (Шабалин В.Н., 2004).
Из этого следует, что изменение чувствительности к лекарственным препаратам со стороны различных органов, тканей и систем также носит различный характер (гетерогенный характер).
Считается, что раньше всего страдает иммунная система «старость – это наиболее распространенный тип иммунодефицита». В результате этого снижается иммунологический клиренс метаболитов, в целом, и метаболитов лекарственных веществ.
Возрастные изменения секреции и моторной функции желудочно-кишечного тракта, снижение кислотности, замедление эвакуации из желудка, запоры, сокращение объема кишечного кровотока, атрофия слизистой оболочки кишечника влияют на полноту, скорость, характер всасывания таблетированных препаратов и влияют на их концентрацию в крови.
При пероральном способе введения препаратов первым этапом фармакокинетики является всасывание их в желудочно-кишечном тракте, в силу имеющихся инволютивных изменений замедляется скорость растворения лекарственного препарата и его всасывания. Изменение моторной функции кишечника (запоры) причиной чего может быть не только инволютивный процесс, но и прием лекарств, замедляющих перистальтику (фенотиазиновые нейролептики, трициклические антидепрессанты, атропин, платифиллин и др.) приводит к усилению всасывания лекарственных препаратов. Учащенный, жидкий стул, что также может быть следствием приема лекарств (слабительных и др.) уменьшает всасывание лекарств.
Второй этап фармакокинетики – распределение препарата
В кровотоке большинство препаратов связываются с белками плазмы и с форменными элементами. Одновременное применение нескольких препаратов может нарушать эти связи. Одно лекарство может вытесняться другим, повышается концентрация свободной фракции одного из препаратов в крови, что ведет к развитию его побочного или токсического эффекта.
Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы характеризуются снижением сердечного выброса, повышением периферического сопротивления крови, урежением числа сердечных сокращений в покое, уменьшением ЧСС в ответ на стрессовую нагрузку. Объем циркулирующей крови уменьшается на 20-30% в сравнении с молодыми, это является причиной относительного повышения концентрации вводимых препаратов в плазме, их более длительной циркуляции в плазме и продления действия.
Качественные и количественные изменения белкового состава крови приводят к нарушению процессов связывания лекарственных средств. Замедление кровотока и нарушение микроциркуляции снижают распределение лекарств по органам и тканям.
Снижение ферментативной активности органов и изменение функционирования иммунно-компетентных клеток снижает биотрансформацию и метаболизм лекарств.
Биотрансформация (метаболизм) лекарственных веществ является третьим этапом фармакокинетики. Биотрансформация зависит прежде всего от снижения активности ферментативных систем печени, снижения печеночного кровотока и уменьшения числа функционирующих гепатоцитов.
Замедление биотрансформации лекарств ведет к повышению их концентрации в крови и тканях, частому развитию побочных эффектов, повышению риска передозировки.
В печени происходит редукция клиренса различных токсических продуктов как экзо-, так и эндогенного происхождения, падение ферментативной активности и уменьшение синтеза белка (в основном альбумина), что радикально может изменить характер действия лекарств.
Возрастные изменения легких, характеризующиеся уменьшением дыхательного объема, жизненной емкости, снижением эффективности газообмена, также влияют на эффективность метаболических процессов в целом и на усвоение лекарств.
Последним этапом фармакокинетики является выведение препарата из организма.
У пожилых происходит снижение почечного кровотока с постепенной потерей функционирующих клубочков, снижается клубочковая фильтрация, у пожилых она составляет 60% от КФ молодых, в результате чего снижается элиминация продуктов метаболизма лекарств.
С возрастом истощается фибринолитическая активность тканей (сосудов) и плазмы, повышается опасность тромбообразования, тромбоэмболических осложнений, что заставляет с осторожностью принимать препараты, влияющие на гемокоагуляцию. Возможна неадекватная реакция на антикоагулянтную терапию.
На принципы фармакотерапии пожилого возраста влияют возрастные изменения химического состава клеточных мембран, что определяет особенность действия лекарственных средств на клетку. Этот процесс с геронтологических позиций изучен недостаточно.
Эффект лекарственного препарата может зависить не только от концентрации его в организме, но и от функционального состояния органа-мишени и его рецепторов, что может приводить к неадекватным и даже пародоксальным реакциям при применении ряда препаратов (сердечные гликозиды, глюкокортикостероиды, нитраты, адреноблокаторы, некоторые гипотензивные, транквилизаторы и др.)
Таким образом, все изложенное формирует особые требования к фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте.
Общими принципами лекарственной терапии в гериатрии являются: правила малых доз, начинай с минимальной дозы, постепенно доводи до терапевтически эффективной; постоянная коррекция назначенной первоначально дозы; недопустимость полипрагмазии в связи с чем, прежде всего, необходимо лечение основного заболевания с последующим присоединением терапии сопутствующей патологии.
В гериатрической практике возможно применение и нетрадиционных методов лечения, так как народная медицина известна с древних времен. Тысячелетиями накапливался практический опыт народных целителей, особенно в Китае, Тибете. Постепенно длительный опыт лечения травами, цветами другими растениями вырос в современную фитотерапию.
Накоплен богатый опыт лечения травами не только в нашей стране, но и в других развитых странах. При применении фитотерапии важно помнить, что каждое растение имеет при лечении не только показания, но и противопоказания. Существуют ядовитые растения.
Важно помнить, что травы – это такое же лекарство, только растительного поисхождения, и назначать их надо с осторожностью и под постоянным контролем.
В гериатрической практике при отсутствии ухаживающего лица или родственников, прибегают только к аптечным или промышленным формам приготовления. Отвары и настойки готовят холодным и горячим способами, их готовят только на 1-2 дня. Настойки в домашних условиях готовят на 40-70%-ном спирте. Настойки (тонизирующие) лучше применять в холодное время года с целью профилактики простудных заболеваний и напряженной физической нагрузки. Широко можно использовать в лечении ингаляционные смеси на основе отваров и настоев, лечебные ванны. Для приготовления леченых ванн настои и отвары используются из расчета 1-2 л на ванну.
К методам физиотерапии можно отнести и лечение различными маслами, вырабатываемыми растениями и деревьями. В последние годы в практике широко применяются следующие масла: облепиховое, шиповника, ромашки, зверобоя, тысячелистника, расторопши, чайного дерева.
К нетрадиционным способам медицины относятся также апитерапия (лечение продуктами пчеловодства) и гомеопатия.
3.5. Профессиональная этика и особенности ухода за больными пожилого и старческого возраста
Основной принцип, которым должны руководствоваться медицинские работники в своей деятельности – «Благо больного – высший закон». Медицинские работники в жизни общества играют особую роль и несут особые обязанности, поэтому этические поступки их взвешиваются на протяжении столетий, а постоянное развитие медицины ставит перед ними (медицинский работник – пациент) каждый раз новые проблемы. Термины «деонтология» происходит от греческого слова «deon» — долг у «Logos» — наука. Это слово употребляют, когда говорят о соблюдении этических норм и принципов поведения. Особенно это относится к медицине. Медицинский работник должен быть вежливым и терпимым, общаясь с пожилым человеком, должен уважать его достоинство, быть заботливым В медицине существует понятие «врачебная тайна». Имея большую информацию о пациенте, медицинский работник может оглашать ее только в двух случаях: с согласия самого пациента и по требованию суда.
Основной моральный принцип: оказывая пациенту помощь, не наноси ему вред. Между пациентом и медиком имеет место принцип сотрудничества. Необходимо знать, что пожилой человек, обращающийся в поликлинику, или делающий вызов на дом, жалуется не на возраст, а на болезнь и жалобы нельзя списывать на возраст. Больного необходимо убедить, что врачи и сестры сделают все для его выздоровления, а ему потребуется лишь стремление выздороветь. От медицинского персонала требуется такт, особое внимание, адекватное психотерапевтическое воздействие.
К медицинскому персоналу, работающему в гериатрических стационарах, центрах и других социальных учреждениях, предъявляются особые деонтологические требования.
Особая роль в медицинском наблюдении за стареющими людьми играет уход, что является обязанностью медицинских сестер и их младших помощников: сиделок, санитарок, официанток. Нужно помнить, что нельзя старых людей заставлять строго соблюдать дисциплину, подавлять их инициативу, свободным должен быть доступ родственников.
Для медицинского персонала важно знать не только настоящее, но и прошлое своих пациентов, их семейное, социальное, материальное положение, почему больница или пансионат стали для них временным или постоянным пребыванием.
Следует остановиться на ошибках, которые допускают медицинские сестры в общении с гериатрическими больными. Эти данные получены из анализа жалоб пациентов на медицинских работников На первое место следует поставить равнодушие и незаинтересованность обслуживающего персонала в своей работе.
Медицинские сестры не должны обсуждать с пациентами действия врача.
При работе с психиатрическими больными не следует их поучать, читать наставления, угрожать.
Медицинские сестры не должны давать пожилому человеку советы по тем вопросам медицины, в которых они не компетентны.
Незнание особенностей функционального состояния органов и систем пожилого человека и многих других вопросов геронтологии и гериатрии медицинские сестры могут не дооценивать тяжесть состояния больного.
Общий уход за больным пожилого и старческого возраста более сложен и требует большого внимания и терпения, чем обычный медицинский уход.
При организации ухода медицинский персонал должен учитывать особенности стареющего организма, снижение его приспособительных возможностей, своеобразие течения заболеваний, возрастные изменения психики. Необходимо учитывать атипичное течение многих заболеваний без выраженной температурной реакции, скудных местных изменениях, быстрое присоединение тяжелых осложнений.
Основной принцип ухода – уважение к личности пожилого человека, его нужно принять таким, какой он есть, со всеми его недостатками, физическими и психическими особенностями, болтливостью, порой и слабоумием.
Необходимо помнить, что все эти недостатки в большинстве случаев есть проявление болезни, а не старости, грамотный уход и лечение могут улучшить состояние больного. Работающим с пожилыми людьми следует помнить, что жизнь для них не теряет привлекательности до тех пор, пока сохраняется способность поддерживать связь с обществом, с семьей и друзьями, что является важнейшим стимулом быть здоровым и сохранить желание жить. К общим проблемам пожилых людей следует отнести изменение функции мочевых органов, в связи с чем, у многих пожилых и старых людей возрастает ночной диурез. Часто он может быть результатом повышенной чувствительности, раздражения сфинктеров мочевого пузыря, опущение матки, фибро-миомы матки.
У мужчин частой причиной увеличения ночного диуреза может быть наличие аденомы, гипертрофии предстательной железы. При наличии сердечной недостаточности ночной диурез является компенсаторной реакцией. Больному необходимо рекомендовать основной прием жидкости в первую половину дня и не пить непосредственно перед сном.
Медицинские сестры должны следить за вентиляцией помещений, необходимо помнить, что пожилые и старые люди чувствительны к холоду и к сквознякам. У них по сравнению с молодыми хуже развита подкожная клетчатка, изменена терморегуляция, они испытывают зябкость, плохую переносимость низких температур. Оптимальная температура для них в помещении 22-23°С.
Необходимо помнить, что длительный постельный режим у гериатрических больных может приводить к изменениям в структуре и функции органов и может осложняться застойной пневмонией, тромбоэмбалическими осложнениями, тугоподвижностью суставов, различными контрактурами, пролежнями.
Кроме того, возможно развитие тяжелых психических нарушений, депрессиии, бессонницы.
При длительном постельном режиме необходимо применять современные средства ухода, которые уменьшать отрицательное воздействие гиподинамии, снизят риск развития пролежней.
Медицинским сестрам необходимо помнить, что развитию пролежней способствует неудобная, неровная постель, наличие складок на простыне и рубашке, недостаточный уход за кожей, особенно после мочеиспускания, дефекации.
При лечении запоров реже прибегать к клизмам и слабительным, необходима лечебная гимнастика, обогащение пищи фруктами, овощами, отрубями, содержащими клетчатку и стимулирующими моторику кишечника.
Постельных больных необходимо обучить пользоваться судном, мочеприемником.
Люди пожилого и старческого возраста часто падают, что ведет к различным травмам – переломам, ушибам, вывихам. Причиной падения может быть снижение зрения, слуха, нарушение координации движений, слабость мышц, головокружение, плохое освещение, скользкие полы, дорожки, о которых могут спотыкаться пациенты. Все перечисленное должно быть учтено при организации жилья для престарелых. В комнатах не должно быть лишней мебели, не следует переставлять мебель, не предупредив об этом пожилого человека. Особая помощь медицинского персонала при приеме гигиенической ванны и душа. Душ лучше принимать сидя при температуре не выше 35-37°С.
Приучить пациентов не закрываться в ванной, чтобы в случаях необходимости экстренной помощи успеть ее оказать. Всем правилам ухода за больными обучить родственников, с которыми они проживают.
Если больной может читать, необходимо организовать хорошее освещение, соответствующие очки. Еще раз хочется напомнить, что для пожилого человека особенно важно внимание не только со стороны врача, но и со стороны медицинской сестры, санитарки, близких родственников, если они есть.
Забота и внимание является важнейшим стимулом для сохранения у пожилого человека сил и желания быть здоровым.
Таким образом, к общим проблемам пожилого человека следует отнести ограничение физической активности, недержание мочи, кала, запоры, нарушение сна, обмороки, психическая неполноценность, причиной которой является сосудистые изменения головного мозга, а также невозможность адаптироваться к возрастным изменениям, новому социальному статусу в обществе, в семье. Важной проблемой для большинства является прекращение трудовой деятельности.
Анализ эволюционных предпосылок долголетия млекопитающих и человека обнаруживают связь длительности жизни со скоростью роста и окончательными размерами тела, с уровнем цефализации или степенью развития нервной системы. Длительность жизни животных является результатом взаимодействия таких противоречивых тенденций эволюции, как ускорение сроков жизни, высокая плодовитость, с одной стороны, и увеличение размеров тела и развитие нервной системы – с другой. Высокий уровень развития нервной системы ведет к тому, что в онтогенезе она развивается медленнее других систем и требует длительного времени. Повышение уровня развития центральной нервной системы, совершенствование индивидуального накопления опыта соответствуют магистральному направлению эволюции живого мира. Преимущества, даваемые высоким уровнем цефализации, связанные с многообразием индивидуального поведения, тоже полнее реализуются при более длительной жизни.
Прекращение действия естественного отбора у современного человека оставило его со сложившейся у наших предков в результате этого отбора длительностью жизни, которая, как установлено, может значительно увеличиваться при более полной реализации ресурсов видовой продолжительности жизни. Об этом свидетельствует высокая вариабельность длительности жизни отдельных людей, некоторые из которых доживают до 120 и более лет. Однако в природе то, что доступно для отдельной особи, принципиально возможно и для всего вида. Реализация максимальных потенциальных возможностей организма в направлении все более длительного его существования требует изучения совокупности факторов, удлиняющих молодость организма. Продолжительность индивидуальной человеческой жизни — это сложный результат системы взаимодействий целой совокупности факторов:
• во-первых, особенности вида Homosapiens;
• во-вторых, вся совокупность общественных условий жизни, присущих определенной ступени развития человеческого общества;
• в-третьих, социальная принадлежность данного индивида;
• в-четвертых, индивидуально-типологические особенности конституции, нервной системы, психики данного человека;
• в-пятых, уровень образования человека, особенности его поведения и индивидуального образа жизни («стиль жизни»).
Успехи медицины, здравоохранения при определяющей роли социального прогресса создают благоприятные предпосылки для дальнейшего увеличения средней продолжительности жизни все большего числа людей, о чем свидетельствует то, что значения средней продолжительности жизни с ходом истории существенно повышаются. Эти данные наглядно представлены в приведенной В.Н. Никитиным таблице (Нагорный А.В., Никитин В.Н., Буланкин И.Н. Проблема старения и долголетия. М., 1963, с. 636).
Следует подчеркнуть, что в каждой стране в разные исторические периоды продолжительность жизни в различных слоях населения имеет отличия. По данным Каспера, которые относятся к 1830-1839 г.г., среди бедного населения Берлина до 70 лет доживало вдвое меньше, чем среди богатых. Современная наука накопила многообразные данные об огромном влиянии на продолжительность жизни национальной и этнической принадлежности, проживания в городе или деревне, уровня образования, материального благосостояния и т.д. Изменение средней длительности жизни за 15000 лет представлены в ниже расположенной таблице.
Период Средняя длительность жизни в годах
Каменный век 19,0
Бронзовый век 21,5
Европейская античность 20 -30
16 столетие 27,5
17 столетие 29,0
18 столетие 28,5
1801 – 1880 35,58
1891 -1900 40,56
1901 – 1910 44,82
1924 – 1926 55,97
1932 – 1936 59,85
1946 -1947 57,72
Темы для семинарских занятий
1. Современные подходы к оценке процесса старения. Понятие геронтогенеза.
2. Функциональные изменения сердечнососудистой системы в процессе старения.
3. Изменения со стороны эндокринной системы в периоде инволюции.
4. .Изменения костно-мышечной системы в процессе инволюции.
5. Изменения мочеполовой системы в процессе геронтогенеза.
Темы для докладов и рефератов
1. Критерии старения.
2. Функциональная анатомия старения.
3. Особенности патологического старения.
4. Социальный возраст.
5.»Старение», «возраст», «старость».
Вопросы для самоконтроля
1. Понятие старения в геронтологии.
2. Естественное старение.
3. Ретардированное старение.
4. Патологическое старение.
5. понятие геронтогенез.
6. Понятие апаптоза.
7. Изменение гомеостаза.
8. Изменение сердечно-сосудистой системы.
9. Изменения системы пищеварения в процессе старения.
10. Изменение системы дыхания в процессе старения.
11. Изменения опорно-двигательного аппарата в процессе старения.
12. Изменения нервной системы в процессе старения.
13. Изменения иммунной системы в процессе старения.
14. Старение и сенсорные системы.
15. Изменение органов мочевыделения в процессе старения.
16. Изменения эндокринной системы в процессе старения.
17. Изменение кожи в процессе старения.
18. Изменение системы кроветворения в процессе старения.
19. Изменение когнитивных функций в процессе старения.
Список литературы
1. Психология старости и старения. Хрестоматия. Сост. О.В. Краснова, А.Г. Лидерс. М., 2003.
2. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых / Под ред. Л.И. Дворецкого, Л.Б.Лазебника. М., 2000.
3. Стюарт-Гамильтон Я. Психология старения. СПб., 2002.
4. Социальная психология старения. Краснова О.В. Лидерс А.Г. М., 2002.
Глава 4.
Психология зрелости и пожилого возраста
В результате изучения раздела обучающийся должен
знать:
— признаки старения;
— психологию зрелости и пожилого возраста;
— особенности поведенческих реакций у пожилых людей;
— типы приспособления личности к старости;
уметь:
— выявлять эмоциональные нарушения у лиц пожилого возраста,
— выявлять поведенческие нарушения у лиц пожилого и старческого возраста,
— использовать методы психологической диагностики для выявления когнитивных нарушений у людей пожилого и старческого возраста;
— выявлять факторы, способные предупреждать проявления дезадаптации
владеть:
— основными методами психологической диагностики проявлений дезадаптации
— методами психологического консультирования и психотерапии при дезадаптивных состояниях лиц пожилого и старческого возраста,
— применять навыки и умения, необходимые для реализации практики социальной работы с лицами пожилого и старческого возраста.
4.1. Понятие психического старения
Старость — это заключительная фаза в развитии человека, в которой этот процесс происходит по нисходящей жизненной кривой. Иначе говоря, в жизни человека с определенного возраста проявляются инволюционные признаки, что выражается уже во внешнем виде старого человека, уменьшении его жизненной активности, ограниченности физических возможностей.
Старость может приближаться к человеку двумя путями: через физиологическое ослабление организма и путем снижения силы и подвижности психических процессов.
В старости происходит естественное и обязательное снижение силы, ограничение физических возможностей. Эти инволюционные процессы касаются и психической деятельности, что выражается в разнообразных психических состояниях, не сопровождающихся слабоумием, и тогда говорят о психическом упадке.
Психическое старение» определяется как случай естественного старения, при котором отмечаются снижение психической силы, сужение объема психической жизни, экономное использование имеющихся ресурсов (Шахматов Н.Ф., 1996).
Проявления физического упадка находят свое выражение в ограничении круга интересов, пассивности, психической вялости. Но время его проявления, скорость прогрессирования, тяжесть и глубина различны. Как указывает Н.Ф. Шахматов, появление заметных признаков психического упадка можно отнести преимущественно ко времени завершения жизни (85 лет и старше.)
Психическая слабость, снижение силы и подвижности психических процессов при психическом упадке в старости находятся в тесной связи с фактором физического здоровья. Укрепление физического здоровья, излечение от соматических болезней способны привести к оживлению психической жизни в старости.
Исследуя изменения характера в старости как скрытых или начальных проявлениях возрастно-органического процесса, следует знать несколько точек зрения касающихся этой проблемы. Одной из них является широко распространенной точке зрения о заострении или огрубении в старости прошлых личностных черт (Крепелин Э., Блейлер Е., Брониш Ф. и др.). По их мнению в старости за счет собственно-возрастных изменений происходит сдвиг в негативную сторону присущих ранее человеку черт характера. Такие положительные качества, как бережливость, упорство, осторожность, приобретают новую форму в виде скупости, упрямства, трусливости. Подобные новые негативные черты характера («старческая психопатизация») определяют поведение пожилого человека, кардинально меняя присущий ему психосоциальный статус. Сопоставив эти клинические данные с другими наблюдениями за пожилыми без каких-либо психических нарушений и больными с функциональными и органическими психозами позднего возраста, имеются основания считать, что в старости не происходит какого-либо изменения личностных характеристик, ни нравственные, ни социальные качества личности не утрачиваются. Если же изменения происходят, то это свидетельствует о наличии возрастно-органического процесса, неблагоприятные проявления которого имеют отношение к центральной нервной системе. Различного рода заострения прошлых черт характера так же, как и впервые выявляющиеся негативные изменения личности в старости, являются симптомами собственно-возрастных психозов позднего возраста. Вне этого все, что составляет индивидуальность человека, его личную и социальную ценность и значимость, не претерпевает в старости каких-либо изменений.
В художественной или философской литературе можно встретить определение «счастливая старость». Для некоторых лиц пожилого и старческого возраста понятие «счастливая старость» не является абстрактным, оно наполнено определенным содержанием, которое соответствует представлению о счастье в любой из возрастных периодов или включает новые и незнакомые по прошлому переживания.
Период геронтогенеза (период старения) согласно Международной классификации начинается с 60 лет у мужчин и с 55 лет у женщин и имеет три градации: пожилой, старческий и долгожители. Напомним, что существуют различные классификации онтогенеза, в том числе и классификации инволюционных периодов .
Выделение периода онтогенеза и изучение проблем старения связаны с комплексом социально-экономических, биологических и психологических причин. Один из демографических признаков на планете Земля — это постарение ее населения (особенно в высокоразвитых странах мира). Оно определяется многими факторами, основным из которых является отчетливая тенденция к сокращению рождаемости в развитых странах. Канули в Лету представления о возрасте 50—60 лет как о возрасте старости. Смертность в этом возрасте сегодня, в XX в., упала по сравнению с концом XVIII в. в четыре раза; смертность среди 70-летних в последнее время уменьшилась вдвое. Для современного человека после выхода на пенсию реальность прожить в среднем еще 15—20 лет вполне очевидна. Что же может представлять собой жизнь человека в этот период? Распад, угасание, болезни, немощность, потеря трудоспособности и т.д.? Или же, напротив, возможность вести полноценную (с учетом изменившихся реальностей), интересную жизнь: трудиться в меру своих сил, стараться быть нужным своим близким, друзьям, приняв собственную старость как очередной этап жизни, в котором есть свои радости и свои проблемы (как и на предыдущих этапах жизни)?
Автор этого высказывания считает, что возраст сам по себе не может быть причиной здоровья или заболевания; возраст может не иметь никакого отношения к тысячам проблем, которые на него «списывают». Вот довольно типичный вопрос: «Доктор, почему вы не можете мне помочь?» И столь же типичный его ответ: «Ведь вы не молодеете. Вы должны чувствовать именно так». А далее не менее типичный совет: «Теперь, когда вы стареете, вы должны немного сбавить ход». Т. Ханна считает такой совет «смертоносным», который открывает путь, ведущий прямо к поражению. Как исследователь и практикующий врач, избавивший сотни людей от физических страданий, причиняемых невралгией, сколиозом, кифозом, остеопорозом, сжатием дисков и т.д., он обнаружил, что многие неприятности связаны с сенсорно-моторной амнезией, с неполадками в чувствительно-двигательной системе, являющейся основой человеческого опыта и поведения. Бесспорным является тот факт, что как только человек перестает выполнять определенные физические действия, то он постепенно утрачивает саму способность действовать. (Здесь уместно сравнение с обилием и разнообразием движений и действий в детстве и минимумом таковых у взрослого.) Человек утрачивает ту или иную функцию, потому что головной мозг, являясь очень чувствительным органом, как бы приспосабливается к потере этой активности. Если какие-то движения, действия перестают быть частью его поведения, то мозг просто «вычеркивает» их. Иными словами, ежедневное осознание того, как происходят эти движения и действия, — утрачивается, исчезает, «забывается». Это и есть сенсорно-моторная амнезия, которая может наступить не обязательно в преклонном возрасте, но может быть и в 40 лет, и в 30, и даже в 20-летнем возрасте. Такого заболевания, как старение, по мнению автора, нет. Огромные возможности человеческого мозга позволяют овладеть искусством управлять внутренними процессами, происходящими в организме. Этому нужно только научиться. Основываясь на работах Г. Селье (теория стресса) и М. Фельденкрайса (метод «телесного переобучения»), Т. Ханна разработал и доказал на практике высокую эффективность и доступность каждому программы соматических упражнений, позволяющей справиться с последствиями сенсорно-моторной амнезии, т.е. потерей памяти на ощущения и движения, вернуть гибкость и здоровье, овладеть искусством не стареть.
Гармонирует с таким пониманием процесса старения и позиция академика Н.М. Амосова, доказавшего своей собственной жизнью и деятельностью ее бесспорную ценность. В свои 83 года он и сегодня поражает и удивляет тем, с какой легкостью справляется с огромными физическими нагрузками.
В книге «Преодоление старости» автор пишет, что он захотел усиленными физическими нагрузками повысить тренированность, а падение мотивов от исчерпания потребностей компенсировать мотивами от убеждений, от идеи. Использовать уникальное качество человеческого разума: создать идею и так ее натренировать, чтобы она смогла частично заменить биологические потребности, угасающие при старении. Ученый излагает содержание эксперимента по преодолению старости, его итоги и резюмирует свою книгу так: «Природа человеческая прочна — нужно ей доверять, не суетиться по поводу легких болезней и не пить зря лекарства. Признаки тяжелой болезни требуют проверки у врача, но и в этом случае не следует попадать в полную зависимость от медицины».
Российские ученые установили, что человек сохраняет способность к активной деятельности и адаптации до тех пор, пока он получает соответствующие нагрузки, на которые необходимо реагировать. В современной науке о старости центральное место занимает конкретно-практическая задача поддержания жизни человека на определенном стабильном уровне, расширения сроков индивидуальной жизни, изменения сроков наступления нетрудоспособной старости и изменения характера старения. В современном мире человек, достигнув возраста 70—80 лет, стоит в преддверии биологического лимита времени, определяемого видовыми, наследственными и индивидуальными свойствами, которые не поддаются пока точному раскрытию. Тем важнее становится исследование фактов и факторов человеческого долголетия и долгожительства, т.е. возраста свыше 90 лет. Для объяснения выдвигалось много гипотез, теорий, которые в конечном итоге объясняли причины долголетия в особенностях личности, климатических особенностях места проживания, содержании труда и быта, специфике взаимоотношений (общения) с окружающими людьми, наследственностью и т.д. По мнению выдающихся русских ученых И.И. Мечникова, А.А. Богомольца, И.П. Павлова, естественная продолжительность жизни человека составляет свыше ста лет, а долголетие и долгожительство — это не исключение, а естественное физиологическое явление. При исследовании феномена долгожительства и анализе природно-экологических, климатических факторов ученые указывают на особое значение высокогорья, так как именно в горных районах наиболее часто встречаются долгожители. На земном шаре известны три горных места, знаменитые своими долгожителями: Кавказ, Вилькамбамба в Южной Америке, Хунза в Гималаях (Пакистан). Антропологи и геронтологи, побывавшие в этих районах, приводят много данных о конкретных людях, их образе жизни, а также максимальном возрасте долгожителей этих мест. На Кавказе на каждые 20 тыс. населения 14 чел. достигают возраста старше 100 лет, в Хунзе на 20 тыс. человек приходится 3 жителя старше 100 лет. Жителям названных трех мест свойственно активное долголетие; продолжительность жизни там намного превышает средние цифры на планете Земля.
Отмечается значение физиоморфологических особенностей. Долгожители — это, как правило, худые, активные люди, любители свежего воздуха, у них нет старческих недугов, органических заболеваний. Жизнь завершается естественным образом. Констатируется также, что долгожители бывают довольно скромными в отношении своего материального обеспечения, малограмотны или совсем безграмотны, не избалованы хорошими гигиеническими условиями и легкой физической работой. Особое значение в качестве фактора, противостоящего инволюции в целом и способствующего активному долголетию человеку, — это его творческая деятельность.
Выдающиеся ученые и деятели искусства сохраняли высокую работоспособность не только в пожилом, но и в старческом возрасте. Вот некоторые факты о творческом долголетии. После 70 лет успешно работали многие известные ученые — П . Ламарк, М. Эйлер, К. Лаплас, Г. Галилей, И. Кант и др. А. Гумбольдт писал «Космос» с 76 до 89 лет, И.П. Павлов создал «Двадцатилетний опыт» в 73 года, а «Лекции о работе больших полушарий головного мозга» — в 77 лет (а всего Иван Петрович прожил 87 лет). Среди писателей и поэтов высоким творческим потенциалом в поздние годы жизни отличались: Гюго Виктор Мари — французский писатель (1802—1885); Вольтер (настоящее имя Мари Франсуа Ариэ) — французский писатель и философ-просветитель (1694—1778); Бунин Иван Алексеевич — русский писатель (1870—1953), лауреат Нобелевской премии, 1933); Шоу Джордж Бернард — английский писатель (1856—1950); Гете Иоганн Вольфганг — немецкий писатель, мыслитель и естествоиспытатель (1749—1832); Толстой Лев Николаевич — русский писатель, граф, член-корреспондент Петербургской АН (1828—1910) — написал в 71 год «Воскресение», в 72 — «Живой труп», а в 76 лет — «Хаджи Мурат».
Многие выдающиеся музыканты, художники на протяжении всей жизни сохраняли способность к творчеству, создавая выдающиеся произведения в глубокой старости. Назовем несколько имен: Микеланджело Буонарроти — итальянский скульптор, живописец, архитектор, поэт (1475—1564); Пикассо Пабло — французский живописец, (1881—1973); Ци Бай-Ши — китайский живописец (1860—1957); Куба Людвик — чешский живописец (1863—1956); Тициан (Тициано Вечелино) — итальянский живописец (ок. 1476/77 или 1489/90—1576); Верди Джузеппе — итальянский композитор (1813—1901); Касальс Пабло — испанский виолончелист, дирижер (1876—1973); Стравинский Игорь Федорович — русский композитор, дирижер (1882—1971); Чаплин Чарлз Спенсер — американский актер, кинорежиссер, сценарист (1889—1977) и др.
Высокий творческий потенциал в период геронтогенеза обусловлен рядом факторов, в том числе психологических, которые действуют на протяжении всего жизненного пути человека. К числу наиболее типичных особенностей творческих людей относится широта их интересов. У лиц, занимающихся творческим трудом, происходит мобилизация разных функций, включение их в общую структуру интеллекта как целостного образования, устойчиво противостоящего процессу старения. Творчество предполагает выраженное в максимальной степени единство личности и субъекта деятельности. Творческая личность ориентирована на вклад, полезный не отдельным группам, а обществу в целом, и чем масштабнее личность, тем в большей степени выражена ее ориентация на будущее, на социальный прогресс. Далее: повторяемость творческого цикла в поисках решения все новых задач, установка на новизну приводят к использованию разнообразных форм деятельности, что отличает в высокой степени одаренных людей.
Творческая деятельность в известной степени выступает в качестве фактора не только психологического и социального, но и биологического долголетия. История науки сохранила имена таких долгожителей-гигантов, как Софокл — древнегреческий поэт, драматург (ок. 496—406 до н.э.); Гиппократ — древнегреческий врач, реформатор медицины, известный в психологии в связи с учением о темпераменте (ок. 460— ок. 370 до н.э.); Платон — древнегреческий философ, ученик Сократа (428/427 до н.э. — 348/347 до н.э.); Джахиз Абу Усман Амн ибн Бахр — арабский писатель (ок. 767—868).
А вот примеры из века минувшего и нынешнего. Крылов Алексей Николаевич (1863—1945) — выдающийся русский математик и механик, инженер и изобретатель, труды которого были посвящены в основном кораблестроению и теории корабля, замечательный педагог и популяризатор научных знаний, выполнявший многогранную деятельность в области точных наук, проявлял горячий интерес к сфере гуманитарной, выразившийся в его участии в развитии русской речи и охране ее правильности. Обручев Владимир Афанасьевич (1863—1956) — известный геолог и географ, неутомимый путешественник, исследователь Сибири, Центральной и Средней Азии, автор фундаментальных трудов, посвященных этим регионам, а также научно-фантастических, приключенческих и научно-популярных книг (всего около 24 тыс. стр.); Герой Социалистического Труда, академик.
Приведенные примеры свидетельствуют о разнообразии и широте интересов творческих личностей. Их интересы носят активный характер, реализуясь не только в разных формах профессиональной деятельности, но и в других социально значимых сферах, что увеличивает шансы в реализации разнообразных потенциальных возможностей личности в период геронтогенеза. Исследование личности ученых, сохранивших творческое долголетие, обнаруживает не только всем известные качества — трудолюбие, упорство, организованность и т.п., но и специфику их рефлексии (рефлексия интуитивности, фантазии, стремления к новизне, гибкости, оригинальности, критичности, инверсионности, т.е. склонности к переходам от одного состояния к другому, к «ребячливости»). Специфика заключается в том, что уровень рефлексируемой креативности не зависит от пола научных работников, что говорит о ведущей роли деятельностного фактора в раскрытии потенциальных возможностей человека, резервов его организма и личности .
Очень многие люди относятся с большим интересом к вопросам продолжительности жизни и особенно активного долголетия, характеризующегося высокой работоспособностью без болезней. Один из современных исследователей здоровья и долголетия Гущо Юрий Петрович — мастер спорта, спортивный тренер, профессор, доктор технических наук, изобретатель России, президент международной ассоциации «Лич¬ность, экология, мир», руководитель кругосветного ралли по всем континентам планеты — считает, что при определении «рейтинга долголетия» необходимо учитывать, как развиваются процессы старения и антибиостарения и выделяет двенадцать контролируемых показателей, которые влияют на эти процессы (т.е. процессы старения и антибиостарения организма). Перечислим эти показатели:
Наследственность. Время и место рождения. Условия и культура дыхания. Водно-питьевой режим. Физическая культура. Питание. Нравственное и психическое состояние. Очищение организма и сон. Социальное положение. Условия труда. Медицинское и лекарственное обслуживание. Вредные привычки.
Таким образом, период геронтогенеза — итог всего жизненного пути человека — младенчества, раннего возраста, дошкольного, младшего школьного, подростничества и отрочества, ранней юности, молодости, взрослости, зрелости. В этот период усиливается действие онтогенетических законов гетерохронности, неравномерности, стадиальности, что, в свою очередь, означает нарастание противоречивости в развитии различных подструктур в психике человека. Наряду с инволюционными процессами на всех уровнях организации человека происходят изменения и новообразования прогрессивного характера, которые позволяют предупреждать или преодолевать деструктивные (разрушительные) явления в пожилом и старческом возрасте. Активному долголетию пожилого человека способствует много факторов, ведущим психологическим среди которых можно считать развитие его как социально активной личности, как субъекта творческой деятельности и яркой индивидуальности. И здесь огромную роль играет высокий уровень самоорганизации, сознательной саморегуляции своего образа жизни и жизнедеятельности.
4.2. Психология периода инволюции
Старость — это заключительная фаза в развитии человека, в которой этот процесс происходит по нисходящей жизненной кривой. Иначе говоря, в жизни человека с определенного возраста проявляются инволюционные признаки, что выражается уже во внешнем виде старого человека, уменьшении его жизненной активности, ограниченности физических возможностей.
Старость может приближаться к человеку двумя путями: через физиологическое ослабление организма и путем снижения силы и подвижности психических процессов.
В старости происходит естественное и обязательное снижение силы, ограничение физических возможностей. Эти инволюционные процессы касаются и психической деятельности, что выражается в разнообразных психических состояниях, не сопровождающихся слабоумием, и тогда говорят о психическом упадке.
Психическое старение» определяется как случай естественного старения, при котором отмечаются снижение психической силы, сужение объема психической жизни, экономное использование имеющихся ресурсов (Шахматов Н.Ф., 1996).
Проявления физического упадка находят свое выражение в ограничении круга интересов, пассивности, психической вялости. Но время его проявления, скорость прогрессирования, тяжесть и глубина различны. Как указывает Н.Ф. Шахматов, появление заметных признаков психического упадка можно отнести преимущественно ко времени завершения жизни (85 лет и старше.)
Психическая слабость, снижение силы и подвижности психических процессов при психическом упадке в старости находятся в тесной связи с фактором физического здоровья. Укрепление физического здоровья, излечение от соматических болезней способны привести к оживлению психической жизни в старости.
Старение в целом рассматривается как заключительная стадия развития личности, однако в частных концепциях выделяются его специфические особенности. Поскольку старение обусловлено нервно-психическими, эндокринно-обменными, психосоциальными причинами, то, по словам Н.К. Корсаковой, оно сопровождается комплексом аффективных реакций, связанных с переживанием актуальной дефицитарности. Формирование «совладающего поведения», встраивание компенсаторных механизмов и устранение факторов риска, к которым относятся соматические состояния, определяют позитивную или негативную динамику изменений в этот период. Механизм компенсации может быть вполне адекватным и обеспечивать полную адаптацию к новым условиям жизни, если он включает элементы обучения новым видам и способам деятельности, новым стратегиям поведения, направленным на преодоление дефицитарности [4].
Поиск биологических критериев старения – одна из основных задач геронтологии. На сегодняшний день нет окончательного решения вопроса об оптимальном способе определения биологического возраста. Дискуссионным остается вопрос о том, что следует использовать: большое число не связанных между собой изменений или же отдельные, наиболее информативные показатели, такие, например, как костный возраст (состояние кистевых костей), анатомический возраст и т.п. Самый острый вопрос связан с определением моментов перехода от зрелости к старости, от ранней – к поздней старости, поскольку эти процессы имеют постепенный и длительный характер при общем неуклонном непрерывно-поступательном движении.
В психологии, как и в биологии, критерии завершения, исчерпывания периода зрелости и перехода к старости четко не определены. Решение этого вопроса во многом связано с дискуссией по поводу специфических жизненных задач переходного периода от зрелости к старости.
Образцы необычайной работоспособности и творчества демонстрируют люди весьма преклонного возраста.
4.3. Особенности функционирования психики в пожилом возрасте
Многие исследователи продолжают изучать механизмы функционирования психики в пожилом возрасте; стремясь выявить особенности нормативные и индивидуальные особенности старения, пытаясь выявить закономерности развитие психики у лиц зрелого и пожилого возраста.
До сих пор нет единства мнений относительно понятия «онтогенез» и возможности его использования для пожилого возраста. Как известно, термин «онтогенез» был предложен Э. Геккелем в 1866 г. применительно к периоду эмбриогенеза. Среди представителей естественных наук уже довольно давно утвердилось представление об онтогенезе как индивидуальном развитии организма от момента его зачатия до смерти. Однако геронтолог В. Фролькис на основании концепции витаукта предложил новую возрастную классификацию, где онтогенез относится лишь к периоду от рождения до окончания полового созревания.
В психологии до сих пор одни авторы считают, что онтогенез – это период, который начинается после рождения и продолжается до конца жизни. Другие – рассматривают его как процесс становления и формирования личности (индивидуальной психики, индивидуального сознания), включающий только периоды детского и юношеского развития. Разногласия в решении этого вопроса возникают из-за неопределенности в понимании развития и его критериев.
По мнению Н.К. Корсаковой, если рассматривать онтогенез как появление в психике, то можно говорить о позднем возрасте как о стадии онтогенеза. Теоретические представления и экспериментальные исследования фиксируют изменения психики в пожилом возрасте, но остается неясным, возникает ли при этом то, чего не было раньше, в других возрастах, – новое качество, которое свойственно только этому возрасту. Многими авторами отмечается упоминавшаяся выше возрастающая в пожилом возрасте вариативность психологических показателей. По меткому замечанию Я. Стюарт-Гамильтона, высказывание «типичный молодой человек» понятно, а «типичный пожилой человек» практически не имеет смысла. И если в биологическом отношении, несмотря на компенсаторные механизмы и процессы антистарения, нарастают инволюционные изменения, то в психологической сфере могут встречаться различные варианты как прогрессивного, так и регрессивного развития. По-видимому, поиски нового должны затрагивать не только сферу когнитивных и личностных особенностей в пожилом возрасте. В любом возрасте человек накапливает опыт, приходит к пониманию того, что раньше для него было недоступно, в любом возрасте происходят драматические и неожиданные изменения. Однако это не означает неизбежное и унифицированное изменение личности на протяжении жизни. По словам М. Коула, развитие имеет общие черты во всех возрастах, но оно всегда есть процесс становления.
Другой известный и ранее упоминавшийся геронтолог – Н.Ф. Шахматов рассматривал старение как результат возрастно-деструктивных изменений в высших отделах центральной нервной системы. Он стремился показать, что, хотя старение – это закономерный процесс возрастных изменений в органах и системах, он имеет ярко выраженный индивидуальный характер. Место и время возникновения, преимущественное распространение, скорость прогрессирования данного процесса определяют не только продолжительность жизни, но и различные формы и варианты старения. Важной особенностью психической жизни в период старения является то, что психические процессы протекают в условиях физической инволюции, более или менее резко выраженного физического снижения, упадка. Фактор физического здоровья, физической активности занимает важное место среди основных факторов, обусловливающих социальный и психический статус пожилого человека, и значение его тем выше, чем старше возраст.
4.4. Типы старения и определяющие их условия
«Немногие люди умеют стареть».
М. Монтень
Анализируя жизнь человека в поздние годы, нужно четко различать его физическое и личностно-психологическое старение. Теряя физические силы, индивид может сохранить способность прогрессивно развиваться как личность.
При всем разнообразии типов старения в самом общем виде можно выделить два, а именно адаптивное и неадаптивное старение. Живущие социально активной жизнью представляют первую группу пожилых, для которых любые социально-психологические и экономические условия являются достаточными. Эта группа неоднородна: их социальная активность проходит в различных видах деятельности: это и пожилые, торгующие на улице сигаретами и перекупленными товарами; и попрошайки, часами выстаивающие на ногах на людных местах; инвалиды, хронические больные, которые свою активность направляют на всякого рода лечение; творческие работники.
Вторая группа также неоднородна по своему составу: в нее входят неадаптированные пожилые с низким социальным статусом, часто это хронически больные люди.
Л.И. Анцыферова выделила факторы, которые способствуют или препятствуют адаптивному старению и развитию личности.
К факторам, позитивно влияющим на развитие личности, она отнесла:
• Содержательность, творческий характер способа жизни.
• Экспериментирование с жизненными ролями.
Э. Эриксон связывал последнюю характеристику только с периодом юности. Л.И. Анцыферова же считает, что это важная характеристика на всех стадиях жизни. Когда человек самоопределяется, пережитые им роли не исчезают, а сохраняются в его внутреннем мире в виде «эскизов» виртуальных личностей. Есть основания предполагать, что в поздние годы эти фрагментарные личности помогают субъекту обрести себя в новом качестве и продуктивно изменить свою жизнь.
Если человек оказался в ситуации отставки, перед ним встает трудная задача – реализовать свои возможности в новых видах деятельности, нередко требующих изменения образа жизни. Решению этой задачи может помочь актуализация фрагментарных личностей (и связанных с ними интересов), которые возникли как результат апробирования человеком разных жизненных ролей. Именно с этих позиций можно интерпретировать описания Эриксоном жизни некоторых старых людей.
Так, один из них в ранние годы хотел стать музыкантом и немного занимался музыкой. Однако ему пришлось овладеть иной, более прибыльной профессией. Выйдя на пенсию, он сначала занялся воспитанием внуков, но желание стать музыкантом оказалось настолько велико, что в 80 лет он уже виртуозно играл на саксофоне и даже стал писать песенки. Сходной оказалась судьба двух других пожилых женщин. Одна из них в юности начала заниматься лепкой, другая пробовала себя в живописи. Но семейные обязанности и работа помешали им осуществить свои желания. Вырастив детей и выйдя на пенсию, обе женщины все же реализовали себя в любимых занятиях.
• Интеграция субъектом всех пройденных им стадий, своего прошлого, настоящего и антиципированного будущего.
Предпосылкой интеграции является успешное решение нормативных кризисов, жизненных задач и конфликтов. При этом реальная интеграция прошлого с настоящим происходит в случае, когда личность поднимается над прошлым с позиций настоящего, рассматривает пройденные стадии в системе актуальных отношений и проблем. Личность способна делать, по выражению А.А. Кроника, позитивные «биографические открытия» (малозначимый опыт в прошлом может приобрести новое значение). Дистанцированная позиция по отношению к пройденному жизненному пути бережет пожилого человека от «поглощения» его своим прошлым.
• Спонтанно проявляющаяся у пожилых людей продуктивная установка оценивать свою жизнь (как и все происходящее в мире) по критерию успехов, достижений, счастливых моментов.
С этих оптимистических позиций поражения и ошибки интерпретируются как тягостные, но необходимые уроки жизни, которые, в конце концов, ведут к победам. Активное отношение к жизни таких людей обычно имеет в своей основе высокоразвитые чувства автономии и инициативы, что позволяет им противостоять негативным общественным стереотипам старости.
Было бы ошибочно предполагать, что люди, ведущие в поздние годы продуктивную жизнь, не переживали в своем прошлом разочарований, не страдали от конфликтов. Есть основания утверждать, что у личностей с продуктивным жизненным стилем появляется способность позитивного психологического изменения истории своей жизни. Это положение подтверждается уникальными материалами, представленными в работах Э. Эриксона. Он проводил психобиографическое интервью с людьми почтенного возраста – родителями тех детей, развитие которых изучал Термен в своем известном лонгитюде, начатом еще в 1928 году. Проводившие лонгитюд психологи изучали положение детей в школе и семье, расспрашивая родителей о степени их удовлетворенности своей семейной жизнью, о частоте конфликтов между супругами и т.п.. Сравнивая эти рассказы с ретроспективными повествованиями своих собеседников, Эриксон обнаружил во многих случаях поразительное расхождение между прошлыми и настоящими оценками.
В рамках лонгитюдных опросов супруги часто жаловались на непонимание, на расхождение мнений по важным вопросам, оценивали свой брак как неудачный, говорили о желании разойтись. Беседуя через несколько десятков лет с Э. Эриксоном, эти же люди (иногда вдовы или вдовцы) убежденно говорили, что всю жизнь прожили друг с другом счастливо, «душа в душу», взгляды их удивительно совпадали.
Такие перемены позитивного изменения личностью истории своей жизни отнюдь не является искажением. В их семейной жизни были моменты счастья, радости, взаимопонимания, удовлетворения успехами своих детей. А споры и конфликты прошлого воспринимаются ими как досадные мелочи жизни.
Условия, порождающие неадаптивный процесс старения, связаны с неконструктивным способом жизни на предыдущих стадиях. Э. Эриксон выделяет две группы стадиальных новообразований, суммирование которых приводит к стагнации, восприятию мира как источника зла, сочетанию самонадеянности с чувством неудачно прожитой жизни: «неадаптивные тенденции» и «пагубные, отрицательно влияющие на развитие личности, тенденции».
• К группе «неадаптивных тенденций» он относит плохое сенсорное развитие, своеволие, безжалостность, виртуозность в узкой сфере, фанатизм, распыление своих сил в необъятном множестве занятий, самонадеянность, не согласующаяся со способностями человека.
• Во вторую группу («пагубные тенденции») входят: отстранение от мира, инертность, преобладание стратегий отказа от решения актуальных задач, от использования благоприятных возможностей, отсутствие заботы о новом поколении, презрение к миру и т.п..
Эмпирические исследования выявили дополнительные трудности пожилых людей, мешающие им интегрировать свою жизнь.
• Неразрешенные конфликты.
• Отказ от решения насущных задач, погружение в прошлое, что лишает будущего.
• Узкий круг ценностей и интересов.
• Отсутствие таких качеств как инициатива и автономия. Ориентирами в организации собственной жизни для них были указания, требования, мнения других людей. Они чувствуют себя потерянными, беспомощными и быстро усваивают негативные социальные стереотипы старости. Смирившись со своей участью (выбранной ими же самими), они ищут поддержки, внимания, опеки у окружающих.
Типы адаптивного и продуктивного старения.
Идея о том, что продуктивные устремления людей находят свое продолжение в поздние годы жизни лежит в основе личностной типологии Гутмана (1972). Он выделяет два типа высокой активности и продуктивности жизни. Первый тип – «прометеевский». Для них жизнь – непрерывное сражение. В поздние годы такие люди продолжают сражаться с новыми трудностями, возрастными болезнями. При этом они стремятся не только сохранить, но и расширить субъективное пространство своего жизненного мира. Испытывая, в конце концов, необходимость в опоре на других, они принимают лишь ту помощь, которая завоевана ими.
Второй тип – «продуктивно-автономный». Как в ранние, так и в поздние периоды личности такого типа ориентированы на высокие достижения, успех, который обеспечивается ими многообразными стратегиями. Они самостоятельны, критически относятся к разным социальным стереотипам и общепринятым мнениям.
Своеобразно протекает процесс старения у выдающихся творческих личностей, имеющих возможность до глубокой старости продолжать свою креативную жизнь. Во многих случаях жизненный путь таких людей – это сплав счастья и страданий, чередование моментов потери и обретения нового смысла жизни.
Помимо типов, успешно и содержательно реализующих себя в разной по качеству созидательной деятельности, к типам адаптивного и продуктивного старения можно отнести жизнь людей, направленную на утверждение нравственных ценностей в своей повседневной, обыденной жизни.
Вот как описывает жизнь своей девяностолетней бабушки психолог Л. Джордж. Где бы ни жила эта мягкая, приветливая женщина – на ферме или в городе, — она стремилась помочь людям, быть опорой и утешением. Ей нередко приходилось совмещать заботу о большой семье с работой вне дома, и, тем не менее, она находила время для тех, кто нуждался в ее поддержке. На ее долю выпало немало трудностей и горестей. Она потеряла мужа, всех сестер и братьев, одну из своих дочерей. Покинули дом остальные дети. Но старая женщина прекрасно адаптировалась к своему одиночеству. Она продолжала помогать людям, заботиться о них, сочувствовала и утешала. Есть все основания полагать, что эта женщина рано нашла свое призвание и следовала ему на протяжении всего жизненного пути. Ею был создан обширный открытый жизненный мир, наполненный отношениями добра и взаимопонимания. И мир этот стал основанием для сохранения у нее даже в преклонном возрасте, как выражается Джордж, «стойкого чувства личного благополучия».
И.С. Кон для выделения социально-психологических типов старости в качестве критерия использует такие формы деятельности, как общественно полезная, деятельность на благо семьи, деятельность по устройству индивидуальной жизни и др. Он обнаруживает психологически благополучные, позитивные и отрицательные типы старости.
Существуют два основных личностных типа пожилых людей, полагающиеся на совокупность характеристик, среди которых – уровень активности, стратегии совладания с трудностями, отношение к миру и себе, удовлетворенность жизнью.
Пожилые люди первого типа с высоким уровнем активности мужественно переживают уход на пенсию, переключаются на занятие новым интересным делом, склонны устанавливать новые дружеские связи, сохраняют способность контролировать свое окружение. Все это ведет к переживанию ими чувства удовлетворенности жизнью и даже увеличивает ее продолжительность.
Пожилые люди второго типа с низким уровнем активности характеризуются как пассивно относящиеся к жизни, испытывающие отчуждение со стороны окружающих. У них наблюдается сужение круга интересов, снижение показателей интеллекта по тестам, потеря уважения к себе, ощущение ненужности и личностной неадекватности. Психологическое старение имеет внутренне противоречивый характер, что проявляется в качественном своеобразии и разнонаправленных тенденциях показателей общего интеллекта и специальных способностей.
В исследованиях времени простой реакции и реакции выбора показано увеличение вариативности в группах пожилых людей по сравнению с группами молодых испытуемых. Самая быстрая реакция у молодых и пожилых людей была одной и той же. Однако число таких реакций у пожилых людей было значительно меньше. Отсюда следует снижение средних показателей для группы пожилых людей. Большая часть возрастных различий во времени реакции выбора исчезает, если человеку разрешается потренироваться в течение нескольких дней, благодаря чему действие автоматизируется. Показано, что автоматические процессы практически не подвергаются влиянию старения.
Нарушения памяти в пожилом возрасте также имеют неоднозначный характер. Наряду с незначительным возрастным снижением кратковременной памяти регистрируются довольно значительные изменения в долговременной памяти, связанные с ухудшением обработки информации. Запоминание последовательности слов в возрастной группе от 50 до 85 лет показывает, что значительное снижение функции памяти характерно для начального этапа старения (от 50 до 65 лет). Пожилые люди в возрасте от 65 до 75 лет обнаруживают лучшие показатели памяти, приближающиеся к уровню среднего возраста. На разных возрастных этапах, характеризующихся снижением памяти, пожилые люди выбирают разные стратегии компенсации мнестической способности. В группе от 51 до 60 лет у испытуемых преобладает установка на точность воспроизведения, лица старше 81 года стремятся путем проговаривания устанавливать связь между элементами словесного ряда и логически структурировать материал.
Установлено, что пожилые люди практически не обнаруживают ухудшения в отношении заданий на концентрацию внимания. Концентрация внимания измерялась путем предъявления непрерывного ряда букв на экране компьютера. От испытуемого требовалось отвечать каждый раз, когда появлялась определенная буква. При исследовании избирательного и распределенного внимания у пожилых людей обнаружилось выраженное снижение этих показателей. Возрастные различия усиливались по мере усложнения задания, если требовалось распределять внимание между двумя и более стимулами. При выполнении простых заданий различия практически не обнаруживались. При усложнении задания пожилые испытуемые оказывались в худшем положении. С возрастом снижается число правильных ответов в тестах на интеллект, но относительное положение человека среди людей своего возраста по показателям IQ остается практически неизменным.
Существенной характеристикой познавательных способностей признаются индивидуальные способы переработки информации, получившие название когнитивных стилей. Наиболее известными примерами когнитивных стилей могут служить полезависимость/поленезависимость, импульсивность/рефлексивность, ригидность/гибкость познавательного контроля. «Поленезависимые» испытуемые легко преодолевают влияние видимого поля и быстро находят деталь в сложном изображении. Обнаружена связь этого стилевого параметра с лучшей обучаемостью, лучшим выполнением сложных интеллектуальных действий (например, работа с текстом). В то же время люди с полезависимым когнитивным стилем характеризуются более выраженными межличностными способностями.
4.5. Социально-психологические особенности лиц пожилого возраста
В психологии, как и в биологии, критерии завершения, исчерпывания периода зрелости и перехода к старости четко не определены. Решение этого вопроса во многом связано с дискуссией по поводу специфических жизненных задач переходного периода от зрелости к старости.
Исследования психологов о процессах, происходящих при старении, можно объединить в две большие группы. Одна группа ученых анализирует период старения на основе принципа компенсации (Н.К. Корсакова, О.Н. Молчанова и др.), другая – разрабатывает идеи о возможности выхода психики человека на качественно новый уровень развития личности (Э. Эриксон, Р. Пекк, П. Балтес и др.).
Сравнивая группы старых и молодых людей, рядом исследователей установлено, что человек в старости может быть счастливым в той же мере, что и молодой. Нередко пожилые люди, сообщая, что в старости они впервые переживают новые и незнакомые радости и чувства, впервые испытывают довольство собой и окружающим, не могут найти лучшего определения своего состояния, чем счастливое. Представление о психическом старении не может оказаться полным и цельным без учета этих благоприятных случаев, которые лучше, чем какие-либо другие варианты, характеризуют старение, присущее только человеку. Эти варианты, будь они обозначены как удачные, успешные, благоприятные и, наконец, счастливые, отражают их выгодное положение в сравнении с другими формами психического старения. Трудно возразить и той, и другой стороне в определении счастья как состояния, которое «соответствует наибольшей внутренней удовлетворенности условиями своего бытия, полноте и осмысленности жизни». Счастливая старость и есть тот случай психической жизни в старости, когда отношение человека к своему старческому бытию по основным линиям соответствует этим этическим категориям. Понятие «счастье» многозначно, в значительной степени условно и относительно в любом из возрастных периодов. Оно непостоянно и может сочетаться с различными моментами, его омрачающими. Отличие счастливых переживаний в старости от подобных состояний в молодые и зрелые годы состоит в том, что они не проецируются на будущее и полностью исчерпываются переживаниями настоящего. Речь идет о счастливой старости как особо благоприятной форме старения. Хорошее физическое здоровье, умеренный характер общих возрастных изменений, долгожительство, сохранение деятельного образа жизни, высокое общественное положение, наличие супруга и детей, сегодняшний материальный достаток не являются залогом и гарантией осознания старости как благоприятного периода жизни. И при наличии этих признаков, каждого в отдельности и вместе взятых, пожилой человек может считать себя ущербным и полностью не принимать свое старение. И наоборот, при плохом физическом здоровье, скромном материальном достатке, относительном одиночестве пожилой человек может находиться в согласии со своим старением, в состоянии увидеть положительные стороны своего старческого бытия, испытывать радость. О счастливой старости правомерно говорить, когда имеется удовлетворенность новой жизнью, своей ролью в этой жизни. Удовлетворенность собой в старости – особо важный показатель. Он свидетельствует об отсутствии изменения своего «я».
Характеризуя старение психики, необходимо учитывать некоторые положительные сдвиги, которые являются компенсаторными или приспособительными в новых условиях жизни. Так, одновременно со снижением уровня психической деятельности отмечаются качественные изменения, способствующие преодолению и уравновешиванию этого снижения, достижение структурного единства дефицитарных признаков старения с позитивными или компенсаторными. Это свидетельствует о возможности в старости адаптироваться к новым условиям жизни. При изучении способностей у старых людей в возрасте от 60 до 93 лет установлено, что они используют структуру своего опыта, черпая из него элементы для удержания имеющихся знаний на должном уровне и для переработки их в новые знания. Старые люди могут в значительной степени развивать некоторые свои способности и даже проявлять новые.
Опыт работы с психически здоровыми пожилыми людьми, проживающими в домах-интернатах или находящимися в домашних условиях, позволил выделить группу лиц (сравнительно небольшую в количественном отношении), положительно оценивающих свое старческое бытие и довольных своей старостью. Давая общую характеристику этой группе, следует в первую очередь подчеркнуть отчетливую ориентировку этих пожилых на настоящее. Эти люди не обнаруживают какой-либо проекции на прошедшее, у них также нет и устойчивых планов деятельной жизни на будущее. Сегодняшнее старческое существование принимается без каких-либо оговорок и без планов к изменению в лучшую сторону. Для этих пожилых людей типична впервые появившаяся в позднем возрасте тенденция к пересмотру прошлых активных целевых установок, правил убеждений. Подобная мыслительная работа приводит к выработке новой, созерцательной, спокойной и самодостаточной жизненной позиции. Окружающая жизнь, сегодняшнее состояние здоровья, физические недуги, быт воспринимаются терпимо, такими, какие они есть. Подобное отношение к самому себе и к окружающим представляет для пожилого человека новую ценностную жизненную установку. К этому времени обычно определяются и новые интересы, ранее не свойственные данному человеку. Среди них особо выделяются обращение к природе, укрепление различного рода морально-нравственных установок. Пожилые люди отмечают появившееся желание бескорыстно быть полезным окружающим, в первую очередь больным и слабым, иногда впервые появляется любовь к животным. Часть из этих пожилых открывает для себя, что старость благотворно повлияла на их возможности творчески обработать накопленный опыт, и сознание этого способствую укреплению чувства удовлетворения собой. У этой группы можно выявить устойчивую мыслительную работу, отражающую стремление переосмыслить свой прошлый жизненный опыт, прошлую деятельность с позиции старого человека. Прошлые успехи в накоплении знаний, почетные должности и звания теряют прошлую привлекательность и кажутся малозначащими. Прочность и искренность семейных родственных отношений представляются маловажными. Материальные ценности, приобретенные в течение жизни, также оказываются несущественными. Подобная коренная переоценка прошлых ценностей лежит в основе утверждающегося в старости спокойного и созерцательного взгляда на происходящие события и на саму сегодняшнюю жизнь. У людей этой группы идет активный мыслительный процесс, направленный на решение вопросов «познания смысла собственного существования», «познания себя», т.е. вопросов, составляющих содержание жизни человека. Именно при этом варианте психического старения имеется полное согласие с самим собой, согласие с внешним миром, согласие с естественным ходом событий и, наконец, согласие с неминуемостью завершения собственной жизни. Созерцательный и спокойный взгляд на самого себя, на окружающее, появившийся впервые в старости, отражает по существу не пассивную, а активную позицию, так как именно она определяет характер и форму деятельности и поведения человека. Подобная жизненная установка накладывает отпечаток и на те отношения, которые устанавливаются у пожилого человека с окружающими. Интровертированность, выявляющаяся у старых людей, несет в себе черты защиты собственного внутреннего мира от внешних влияний. Привычная для человека ориентация на окружающее с возрастом меняется на ориентацию на самого себя. Старики обнаруживают более низкую потребность быть в центре внимания, они меньше драматизируют свои переживания, чем люди более молодого возраста. Тенденция к молчаливому согласию лежит в основе представления о конформизме стариков. В какой-то степени эти новые черты характера отражают наклонность самоизоляции и свидетельствуют о подборе адекватной своим силам способа адаптации к окружающему. Старый человек, имея свою точку зрения, уклоняется от спора и формально соглашается с собеседником. Однако при этом ни сама точка зрения, ни поведение, из нее вытекающее, не меняются. Такая форма контактов больше оказывается типичной для старых женщин, чем мужчин, отражая тот факт, что женщины лучше приспосабливаются к конкретным условиям внешней обстановки. Подобные формы общения старого человека с окружающими отражают адекватное реальности восприятие своих сил и возможностей, они не несут в себе ощущение ущемленности, отставленности, уничижения. Представление о жизни в старости как жизни полноценной в значительной степени определяется установившимся к этому времени характером деятельности. Удовлетворенность ею – существенный момент в утверждении подобной жизненной концепции. Положительная оценка старения ведет к установлению приемлемых рамок и объема повседневной деятельности (или занятости), а удовлетворенность ими определяет положительное отношение факту собственного старения. Бесполезно пытаться искусственно или насильно привязать пожилого человека какой-либо деятельности, будь это даже вполне посильное и нужное для него дело. Преимущество старости находит свое выражение в том, что форма и вид занятости выбираются самим человеком. Все дело в том, чтобы в старости было это желание выбирать, а форма и характер занятости имеют второстепенное значение и могут быть самыми различными. Стремление к деятельности и занятость – это то, что наполняет жизнь в старости жизнью. Спокойное и созерцательное отношение к собственному старению, к тому, что оно несет с собой, открытие новых радостей в жизни – все это по сути составляет комплекс свойств, получивший название «старческая мудрость». Важной особенностью психической жизни в период старения является то, что психические процессы протекают в условиях физической инволюции, более или менее резко выраженного физического снижения, упадка. Фактор физического здоровья, физической активности занимает важное место среди основных факторов, обусловливающих социальный и психический статус пожилого человека, и значение его тем выше, чем старше возраст.
Физическое неблагополучие – важная причина неудовлетворенности жизнью в старости. Частыми следствиями этого бывают оскудение чувств, очерствение, прогрессирующая утрата интереса к окружающему, изменение отношений с близкими людьми. Н.Ф. Шахматов стремился показать неразрывную связь биологической и психологической сторон старения. Он настаивал на том, что благоприятные формы психического старения характеризуются гармоничным снижением физических и психических функций (при качественной сохранности их функционирования), что сопровождается согласием с самим собой, с естественным ходом событий, в том числе с неминуемостью завершения собственной жизни.
На основе анализа жизненной позиции пожилых людей, которые считали свое старение удачным, успешным, благоприятным и даже счастливым установлено следующее: для них характерна отчетливая ориентировка на настоящее. Такие люди не обнаруживают какой-либо проекции на прошедшее, у них также нет и устойчивых планов деятельной жизни на будущее. Сегодняшнее старческое существование принимается ими без каких-либо оговорок и без планов изменить что-то в лучшую сторону (Шахматов Н.Ф., 1996). Подобная мыслительная работа приводит к выработке новой, созерцательной, спокойной и самодостаточной жизненной позиции. Окружающая жизнь, сегодняшнее состояние здоровья, физические недуги, быт воспринимаются терпимо, такими, какие они есть. Появляются новые интересы, ранее не свойственные данному человеку. Среди них особо выделяются обращение к природе, наклонность к стихосложению, желание бескорыстно быть полезным окружающим, в первую очередь больным и слабым. Иногда в этом возрасте впервые появляется любовь к животным. Устойчивая мыслительная работа отражает стремление переосмыслить свой жизненный опыт, прошлую деятельность с позиции старого человека. Успехи в накоплении знаний, почетные должности и звания теряют прошлую привлекательность и кажутся малозначащими. Материальные ценности, приобретенные в течение жизни, также оказываются несущественными. Становление новой жизненной позиции, иных мотивационных установок и интересов согласуется с характером психофизиологических изменений в процессе старения.
Старение в целом рассматривается как заключительная стадия развития личности, однако в частных концепциях выделяются его специфические особенности. Так, Д.Б. Бромлей, определяя развитие в старости как постразвитие, подчеркивает его компенсаторный характер по отношению к возникающим возрастным изменениям. Поскольку старение обусловлено нервно-психическими, эндокринно-обменными, психосоциальными причинами, то, по словам Н.К. Корсаковой, оно сопровождается комплексом аффективных реакций, связанных с переживанием актуальной дефицитарности. Формирование «совладающего поведения», встраивание компенсаторных механизмов и устранение факторов риска, к которым относятся соматические состояния, определяют позитивную или негативную динамику изменений в этот период. Механизм компенсации может быть вполне адекватным и обеспечивать полную адаптацию к новым условиям жизни, если он включает элементы обучения новым видам и способам деятельности, новым стратегиям поведения, направленным на преодоление дефицитарности .Нельзя игнорировать сложность реализации компенсации, которая связана с нарастанием ригидности, с трудностями переключения, с сужением круга общения, характерными для человека в пожилом возрасте. При неудавшейся компенсации включаются и становятся доминирующими негативные механизмы психической жизни – уход, отчуждение и агрессия.
В научных исследованиях показано, что одним из механизмов жизненной активности пожилого человека в современной ситуации может стать сосредоточение на интересах узкого социального пространства – собственной семьи. Анализируя особенности психического развития в позднем возрасте, подчеркивает, что на смену прежним механизмам регуляции поведения, таким, как интериоризация, идентификация с окружающими и эмоциональное опосредование, приходят другие – уход в болезнь, привлечение к себе внимания с целью получения привилегии и снисхождения. Сложное и особое сочетание механизмов психического функционирования в позднем возрасте требует более глубокого, специального исследования.
Перечень потребностей в пожилом возрасте во многом тот же самый, что и в предыдущие периоды жизни, однако изменяется структура, иерархия потребностей. Прослеживается выдвижение в центр потребностной сферы пожилого человека потребности в безопасности, в автономии и независимости, а также в проецировании на других своих психических проявлений. Потребности в творчестве, в любви, в самоактуализации и чувстве общности становятся менее значимыми.
В исследованиях О.Н. Молчановой показано, что, наряду с общим снижением ценности Я и его отдельных аспектов, с возрастом проявляется новая тенденция, названная автором психологическим витауктом. Психологический витаукт – это факторы стабилизации и компенсации Я-концепции в позднем возрасте. К ним относится высокая реальная самооценка по ряду параметров. Она проявляется в фиксации на позитивных чертах своего характера; в снижении идеальных и достижимых целей, а также в их сближении с реальной самооценкой; в относительно высоком уровне самоотношения; в признании своей позиции удовлетворительной (даже если она не является такой); в ориентации на жизнь детей и внуков и др.
В концепции Э. Эриксона старость – неотъемлемая часть жизненного пути, его логическое и психологическое завершение, однако он подчеркивает социально ценные черты этого возраста. Возможность успешного перехода в этот психологический возраст Э. Эриксон связывает с позитивным разрешением предыдущих возрастных кризисов. Сущность развития в данном возрасте состоит в достижении целостности личности (эгоинтеграции), которая основывается на подведении итогов своей прошлой жизни и осознании ее как единого целого, в котором ничего не следует менять. Социально ценная черта личности в старости – мудрость. Э. Эриксон определяет ее как состояние духа, как одновременный взгляд в прошлое, настоящее и будущее, освобождающий историю жизни от случайностей, что позволяет личности осознать связь и преемственность поколений.
Если же человек ощущает, что не достиг тех целей, к которым стремился, или не может свести свои поступки в единое целое, то возникает страх смерти, отчаяние от невозможности начать жизнь заново. Э. Эриксон настаивает на том, что разрешение финального кризиса требует углубленной внутренней работы, поисков, а не смирения и пассивности в принятии неизбежного конца.
Р. Пекк, развивая идеи Э. Эриксона, утверждал, что человеку в период старения необходимо решить ряд новых возрастных задач, чтобы полностью сложилось чувство целостности личности. Для этого ему следует сделать следующее:
— перейти к новому рассмотрению себя, своей уникальности через призму не только какой-либо одной роли (профессионала или родителя), но и других (общественник, защитник животных и др.);
— осознать факт ухудшения здоровья и старения тела, выработать необходимое «равнодушие» и терпимость. Успешное старение возможно, если человек приспособится к неизбежному физическому дискомфорту или найдет такое занятие, которое поможет ему отвлечься;
— преодолеть озабоченность перспективой близкой смерти, принять мысли о смерти без ужаса, продлить собственную жизненную линию благодаря участию в делах молодого поколения.
Под влиянием Э. Эриксона в концепции «непрерывного жизненного пути» старость трактуется как продолжение прежнего стиля жизни, где завершающий период жизни зависит от всех предшествующих.
4.6. Когнитивные нарушения при нормальном старении. Факторы влияющие на возникновение когнитивных нарушений в зрелом и пожилом возрасте. Методы психологической диагностики когнитивных нарушений
Когнитивные функции формируются в результате интегрированной деятельности разных отделов головного мозга. При этом площадь ассо-циативных зон коры головного мозга многократно превышает площадь первичных двигательных и сенсорных зон. Согласно концепции А.Р. Лурия, каждый отдел головного мозга вносит свой специфический вклад в формирование когнитивных функций. Гиппокамп, маммилярные тела, медиальные ядра таламуса и связанные с ними структуры (круг Пейпеца) отвечают за поддержание надлежащего уровня внимания и запоминание новой информации. Задние отделы коры (теменные, височные и затылочные доли) обеспечивают восприятие, обработку, распознавание и сохранение информации. Роль лобных долей головного мозга заключается в выборе цели деятельности, разработке программы для достижения поставленной цели и контроле над выполнением программы (так называемые, регуляторные функции)
Посмертные патоморфологические исследования свидетельствуют, что с возрастом постепенно уменьшается масса мозга. Этот процесс начинается приблизительно на третьем-четвёртом десятилетии жизни. Наиболее выраженные атрофические изменения отмечаются в лобных долях головного мозга, постцентральной и верхней височной извилине, зрительной коре. В указанных образованиях степень утраты нейронов к 70-80 годам может достигать 32-48%. Отражением возрастной церебральной атрофии является расширение желудочковой системы и субарахноидальных пространств, что является частыми находками при компьютерной томографии (КТ) или МРТ головного мозга у лиц пожилого возраста.
Значительные морфологические и нейрохимические изменения от-мечаются также в подкорковых базальных ганглиях: полосатые тела, миндалина, чёрное вещество, голубое пятно, ядра черепно-мозговых нервов в стволе мозга. В чёрном веществе и голубом пятне к 9-10 десятилетию жизни число нейронов уменьшается на 30-50% по сравнению с концом второго десятилетия жизни. Как известно, черное вещество и голубое пятно являются ключевыми подкорковыми образованиями для восходящих дофаминергической и норадренергической систем. Поэтому морфологические изменения и указанных структурах приводят к возникновению лёгкой функциональной недостаточности данных нейротрансмиттерных систем с возрастом уменьшается также активность ацетилхолинергической, ГАМК-эргической и, возможно, глютаматергичсской нейротрансмиттерных систем.
Старение сопровождается не только уменьшением числа нейронов в ключевых для когнитивной деятельности церебральных образованиях, но и изменением функциональных свойств оставшихся нейронов. В ряде исследований было показано уменьшение с возрастом количества дендритов и синапсов между нейронами. Определенные изменения происходят также в белом веществе, где отмечается частичная демиелинизация, преимущественно в передних отделах головного мозга, уменьшение числа глиоцитов. Весьма распространены в пожилом возрасте атеросклеротические и артериосклеротические изменения церебральных сосудов, которые определяются у большинства лиц старше 65 лет. При этом показано, что в наибольшей степени страдают перфорирующие артерии, снабжающие кровью базальные ганглии.
Старение сопровождается возникновением когнитивных нарушений. С возрастом снижается способность к обучению – лица пожилого и старческого возраста хуже усваивают новую информацию. Считается, что в норме снижение когнитивных функций отмечается уже после 50 лет, однако характер и степень этого снижения очень широко варьируют в зависимости от дизайна проводимого исследования и использованных в нем шкал.
По характеру когнитивного дефекта лица пожилого и старческого возраста представляют собой гетерогенную группу. С увеличением возраста различия в этих группах в выполнении нейропсихологических тестов становятся более значительными. Снижение памяти, обусловленное возрастом, отмечается почти у 40% лиц старше 65 лет. У 1% из них подобные нарушения прогрессируют в течение года до степени деменции, а в течение от 1 до 5 лет – у 12–42%. Патогенетическая основа этих изменений до настоящего времени остается недостаточно ясной.
Наличие жалоб на снижение памяти является одним из весьма чувствительных предикторов последующего возникновения деменции (в основном – болезни Альцгеймера), однако только у половины больных с деменцией за 3 года до постановки данного диагноза отмечались эти жалобы.
Среди факторов, увеличивающих риск возникновения деменции, следует отметить:
• возраст больных старше 65 лет;
• наличие таких заболеваний, как болезнь Паркинсона, перенесенный инсульт и сахарный диабет;
• отягощенный по деменции семейный анамнез.
Раннее выявление лиц, у которых в последующем может развиться деменция, является одним из наиболее актуальных направлений исследований в области клинической психологии и нейрогериатрии.
В последние годы все большее внимание исследователей привлекает концепция “легких когнитивных нарушений” (точнее – “легкого когнитивного нарушения”, англ. – mild cognitive impairment, сокр. англ. MCI), что обусловлено как практическими, так и теоретическими аспектами данной проблемы. Наличие легких когнитивных нарушений является фактором риска последующего возникновения деменции.
В основе снижения когнитивных способностей в зрелом и пожилом возрастах лежат морфофункциональные изменения головного мозга, которые определяются у многих лиц. Экспериментально-психологические и клинические исследования показали, что с возрастом меняются показатели памяти, внимания, вербально-логическое психомоторные и другие когнитивные функции. Возрастное ухудшение когнитивных способностей начинается с 30-35 летнего возраста, однако наиболее значительные изменения происходят в возрастном промежутке между 45 – 60 годами. В дальнейшем прогрессирование возрастных когнитивных нарушений происходит крайне медленно.
Старение сопровождается не только уменьшением числа нейронов в ключевых для когнитивной деятельности церебральных образованиях, но и изменением функциональных свойств оставшихся нейронов. В ряде исследований было показано уменьшение с возрастом количества дендритов и синапсов между нейронами. Определенные изменения происходят также в белом веществе, где отмечается частичная демиелинизация, преимущественно в передних отделах головного мозга, уменьшение числа глиоцитов. Весьма распространены в пожилом возрасте атеросклеротические и артериосклеротические изменения церебральных сосудов, которые определяются у большинства лиц старше 65 лет. При этом показано, что в наибольшей степени страдают артерии, снабжающие кровью базальные ганглии.
Причины когнитивных нарушений весьма разнообразны. Одной из них может быть инволютивные изменения головного мозга, способные привести к снижению памяти и внимания.
Причинами инволютивных изменений могут быть:
• конституциональные особенности;
• заболевания;
• образ жизни.
Выраженность этих изменений может быть легкой или умеренной — в этом случае говорят об «успешном старении» и значительной, которая приводят к возрастной когнитивной дисфункции.
Установлена отчетливая временная связь между возрастным ухудшением когнитивных способностей и снижением активности половых гормонов. Предполагается. что тестостерон и эстрогены могут обладать определенными нейропротективными свойствами, благодаря которым сдерживается развитие инволютивных изменений головного мозга.
По данным нейропсихологических исследований в зрелом и пожилом возрасте изменения головного мозга отражаются прежде всего на нейродинамике когнитивных процессов. Одной из важных их характеристик являются снижение быстроты реакции на внешние стимулы. Это приводит к замедленности мнестико-интеллектуальных процессов, проявляющемуся в увеличении времени на выполнения работы, требующей интеллектуального напряжения по сравнению с лицами молодого и среднего возраста. Другой особенностью нейродинамических нарушений является уменьшение способности концентрировать внимание в течение длительного времени. Поэтому лица пожилого возраста быстрее устают и чаще отвлекаются при выполнении работы требующей умственного напряжения.
С возрастом уменьшается объем оперативной памяти. Это приводит к тому, что пожилым людям становится труднее приобретать новые знания и навыки чем лицам молодого и среднего возраста. Им также трудно одновременно работать с несколькими источниками информации. Последнее может быть связано с уменьшением способности переключать внимание, то есть с определенной интеллектуальной ригидностью. В то же время в значительно числе случаев возрастные изменения когнитивных функций не затрагивают память на текущие и отдаленные событии жизни, приобретенные в прошлом навыки, словарный запас способность к обобщению и вынесению умозаключений, а также общие знания
По мере старения когнитивные нарушения становятся более заметными. Степень выраженности возрастного снижения когнитивных способностей зависит от следующих факторов:
• наследственность;
• перенесенные заболевания;
• уровень образования;
• род занятий.
Однако, у значительной части лиц пожилого возраста когнитивные способности вполне сопоставимы с лицами молодого и среднего возраста. В этом случае речь идет о феномене успешного старения. Только при значительной выраженности возрастных изменений ухудшение когнитивных функций может приобретать клиническую значимость.
В 1986 году в США разработаны диагностические критерии нарушений памяти связанных с возрастом. Под этим было предложено понимать синдром клинически значимых нарушений мнестических функций у пациентов зрелого и пожилого возраста без деменции. Распространенность этого нарушения составляет по данным разных автором от 39% в возрасте от 50 до 59 лет до 85% у лиц старше 80 лет.
Констатация нарушений памяти связанных с возрастом возможна при наличии определенных критериев. Этими критериями могут быть следующие:
• возраст не менее 50 лет;
• жалобы на постепенное снижение памяти, затрудняющее повседневную активность;
• забывчивость на имена недавних знакомых;
• сложности припоминания последовательности намеченных действий;
• затруднения воспроизведения номеров телефонов или ПИН кода.
Темы для семинарских занятий
1. Основные формы психической патологии в пожилом и старческом возрасте.
2. Особенности эмоционального реагирования лиц пожилого возраста.
3. Влияние инволютивных процессов на личностные особенности.
4. Влияние инволютивных процессов на мышление и память.
5. Факторы уменьшающие инволютивный процесс.
Темы для докладов и рефератов
1. Особенности психического старения.
2. Счастливая старость.
3. Стрессоры пожилых и старых людей.
4. Изменение характера в старости.
5. Типы старения.
6. Социально-психологические особенности пожилых людей.
7. Особенности самооценки в пожилом возрасте.
Вопросы для самоконтроля
1. Социально-психологические типы старости (И.С.Кон ).
2. Типы приспособления личности к старости.
3. Основные стрессогенные факторы лиц зрелого и пожилого возраста.
4. Влияние природно-экологические и климатических факторов на продолжительность жизни. Феномены долгожительства.
5. Физиоморфологические особенности долгожителей.
6. Влияние образа жизни на продолжительность жизни.
7. Влияние творческих способностей на продолжительность жизни.
8. Понятие психического старения.
9. Биологические критерии старения.
10. Особенности функционирования психики в пожилом возрасте.
11. Типы старения и определяющие их условия.
12. Адаптивные и неадаптивные процессы старения.
13. Личностные типы пожилых людей.
14. Социально-психологические особенности лиц пожилого возраста.
15. Когнитивные нарушения при нормальном старении.
16. Факторы влияющие на возникновение когнитивных нарушений в зрелом и пожилом возрасте.
17. Методы психологической диагностики когнитивных нарушений.
18. Признаки, характерные для возрастной забывчивости.
Список литературы
1. Филатова С.А.: Геронтология. — Ростов н/Д: Феникс, 2009.
2. Ковтун Е.И. Сестринское дело в гериатрии. — Ростов н/Д: Феникс, 2008.
3. Под общ. ред. И.Н. Денисова ; Рец.: В.Х. Хавинсон, А.П. Григоренко; Авт.-сост.: К.И. Прощаев и др.: Введение в семейную гериатрию. — Белгород; Новополоцк:, 2008.
4. Ковтун Е.И. Сестринское дело в гериатрии. — Ростов н/Д: Феникс, 2007.
5. Сестринское дело в гериатрии. — М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006.
6. Министерство здравоохранения и социального развития РФ, ФГОУ ВУНМЦ по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию; Под ред. Т.В. Рябчиковой: Сестринское дело в гериатрии. — М.: ВУНМЦ Росздрава, 2006.
Глава 5.
Психические нарушения и заболевания в зрелом и пожилом возрасте
В результате изучения раздела обучающийся должен
знать:
— основные формы психических расстройств и заболеваний в зрелом и пожилом возрасте;
— основные проявления депрессивных состояний у людей пожилого и старческого возраста;
— типы реагирования на психотравмирующие факторы в зрелом и пожилом возрасте;
— основные проявления угрожающих жизни состояний сопровождающихся нарушениями психики.
уметь:
— оказывать психологическую помощь лицам пожилого и старческого возраста;
— выявлять признаки ослабления когнитивных функций,
— распознавать признаки патологических форм поведения.
владеть:
— знаниями, необходимыми для оказания социально-психологической и правовой помощи лицам пожилого возраста;
— методами психологической коррекции и психотерапии, необходимыми для оказания помощи при острых и хронических психических травмах;
— навыками различать различные негативными эмоциональные состояния (психический упадок, депрессия, ипохондрия, скука, страхи)у пожилых.
5.1. Астенические состояния в периоде инволюции
Возрастные биологические изменения в организме и социально-психологические факторы способствуют развитию психических расстройств и заболеваний в пожилом и старческом возрасте. Все психические расстройства по степени выраженности можно разделить на две группы: непсихотическое и психотические. Ниже будет дана оценка наиболее частым формам психических отклонений в этой возрастной группе.
Самым частым нарушением непсихотического уровня является астенический синдром.
Астенический синдром (психическая истощаемость, психический упадок) отражает общие возрастно-деструктивные процессы в организме, в том числе и в высшей нервной деятельности. Психический упадок естествен и обязателен в старости так же, как естественны и обязательны возрастное снижение силы, ограничение физических возможностей. Первичными признаками психического упадка являются общее снижение психической энергетики, ослабление витального и психического тонуса. Снижение психической силы обусловливает сужение объема психической жизни, экономное использование имеющихся психических ресурсов. При психическом упадке в старости сохраняются все присущие личности особенности и характерологические черты, не утрачиваются чувство реальности и критическая оценка своих сил и возможностей, не нарушается способность адекватного социального приспособления. Творческие способности также сохраняются, хотя и несут на себе отпечаток указанных ранее изменений. Клинические проявления психического упадка (как симптома или синдрома старения) находят выражение в ограничении круга интересов, пассивности, психической вялости, повышенной утомляемости , ослаблении памяти и внимания. Снижение инициативы и внутренних побуждений особенно заметно при речевом контакте со старым человеком. Наступающие изменения могут быть выражены в различной степени. Наиболее очерченные проявления психического упадка предстают в виде типичной и знакомой картины. Речевая активность такого человека ограничивается лишь необходимыми для него повседневными темами, интерес к другим направлениям беседы снижен. Общее физическое состояние в старости, соматические болезни находят прямое отражение в клинических проявлениях психического упадка. Ухудшение соматического состояния сказывается не только в понижении общего психического тонуса, но проявляется также в ухудшении функции памяти, внимания и осмысления. Подобные зависимости выражены тем грубее и заметнее, чем старше возраст. Обратимость клинических проявлений психического упадка также связана с физическим состоянием. Укрепление физического здоровья, излечение от соматических болезней быстро ведут к оживлению психической жизни в старости, улучшению таких показателей психической активности, как внимание, осмысление, память. Глубина, тяжесть и скорость развития психического упадка в старости находятся в зависимости и от внешних стрессовых влияний. Изменение привычного образа жизни, другие неблагоприятные, травмирующие факторы могут привести в старости к быстрому физическому и психическому одряхлению, а также появлению психических расстройств.
5.2. Невротические, связанные со стрессом соматоформные расстройства, реакции на стресс, расстройства адаптации и депрессивные состояния
Непсихотический уровень собственно-возрастных ипохондрических реакций в старости находит клиническое выражение в повышенном внимании, особой сосредоточенности на выявляющихся типичных старческих недугах. Сами недуги, время их появления, тяжесть не обнаруживают у этих пожилых людей каких-либо особенностей. Повышенная (ипохондрическая) фиксация направлена как на болезненные ощущения, переживания недомогания (утомляемость, слабость, кратковременные и неопределенные боли в разных частях тела), так и внешние заметные признаки позднего возраста (морщинистость кожи, облысение, выпадение зубов, сутулость). Представление о естественном и закономерном характере подобных недугов в старости уступает место убежденности в болезненной природе этого явления. Типично в этих случаях стремление подчеркнуть тяжесть своего состояния, его исключительность, несхожесть с собственно старческими проявлениями. Все попытки доказательств естественности и закономерности этих признаков старения категорически отвергаются. Подобные разубеждения вызывают раздражение, недовольство. Своеобразной формой защиты, близкой по внешним проявлениям к бредовой защите, является возникающее сверхценное отношение к отдельным медицинским препаратам и методам лечения. Борьба со старостью и составляет ту форму занятости, которая занимает все свободное время такого пожилого человека.
Непсихотический уровень этих реакций позволяет рассматривать их как особые личностные реакции пожилого человека. Особенности этих расстройств, первично возникающих в позднем возрасте, определяются в первую очередь биологически-возрастным фоном, на котором они возникают, а также характером самого психогенного фактора. В основе собственно-возрастных реакций позднего возраста лежат механизмы, отражающие состояние психического упадка. Реакции пожилых этого типа отражают глубокий уровень личностного реагирования на само старение, на неуклонно развивающиеся изменения собственного «я». Эта сугубо индивидуальная реакция – следствие активного неприятия собственного старения, глубокое несогласие со всем тем нежелательным, что привносит старость в физический и социопсихический статус человека. Психотравмирующей ситуацией оказывается для пожилого человека ситуация его собственного старения, которая непрерывно утяжеляется и углубляется, что ясно и наглядно как для него самого, так и для лиц, его окружающих.
Среди проявлений этого типа нарушений — чрезмерная фиксация человека на телесных ощущениях с появлением страхов или убеждения в наличии тяжелого физического заболевания, не подтверждающегося объективными медицинскими обследованиями ( ипохондрия), расстройства сна. Сама старость с неизбежным развитием физического недомогания и разнообразных болезненных ощущений дает обильную пищу для формирования ипохондрических переживаний. Ипохондрия проявляется, как правило, в виде новых необычных и крайне тягостных для человека телесных ощущений. Жжение, стягивание, скручивание, стреляющие или непрекращающиеся ноющие боли, «удары током», ощущение горения в теле – вот далеко не полный перечень жалоб больных с ипохондрией. Тщательное обследование у терапевта или невролога не позволяет выявить причину этих ощущений, а назначение обезболивающих средств оказывается неэффективным. Ипохондрические ощущения и идеи обычно сопровождаются пониженным настроением с оттенком раздражительности, недовольства, брюзжания. Эти пациенты отличаются недоверчивостью, часто меняют врачей, настаивают на дополнительных обследованиях. Постоянная фиксация на болезненных ощущениях, бесконечное требование помощи со стороны родных, значительные финансовые затраты на все новые дорогостоящие обследования – вот стиль жизни больного ипохондрией старика. Между тем, в основе болезненных телесных ощущений при ипохондрии лежат психические нарушения. Многие люди, достигнув пожилого возраста, становятся более тревожными. Простые житейские ситуации, с которыми раньше человек справлялся без труда, вызывают целый ряд необоснованных опасений, волнение и беспокойство. Поход к врачу, оплата коммунальных услуг, встреча со знакомыми, покупка продуктов, уборка и многое другое становятся источником бесконечных опасений и страхов. В этих случаях говорят о развитии тревожного (невротического) расстройства. Такие пациенты суетливы, беспокойны, донимают окружающих непрекращающимся повторением своих опасений. Постоянное чувство внутреннего напряжения с ощущением надвигающейся катастрофы делает жизнь таких людей невыносимой. Частая тема страхов в старости – собственное здоровье или здоровье и жизнь близких людей. Такие пациенты боятся остаться в одиночестве, требуют, чтобы кто-нибудь из близких людей их постоянно сопровождал, бесконечно звонят родным с вопросами об их самочувствии. Временами тревога достигает степени паники. Больные не могут находиться в покое, мечутся по квартире, стонут, плачут, заламывают руки. Тревога часто сопровождается разнообразными неприятными ощущениями в теле (боли, сердцебиение, внутренняя дрожь, спазмы в животе и т.п.), что еще больше усиливает волнение и порождает новые страхи. При тревоге часто нарушается сон. Больные долго не могут уснуть, просыпаются ночью. Нарушения сна в свою очередь становятся источником новых опасений и страхов. Рассматривая наиболее существенные факторы, негативно влияющие на состояние эмоциональной сферы людей пожилого и старческого возраста, большинство авторов указывают следующие: утрату близких, друзей, товарищей; неудовлетворительное материальное положение; уход из семьи детей или плохие отношения с ними; страх перед болезнями и немощью; чувство невостребованности, одиночества, отчужденности от внешнего мира. В эмоциональном поведении часто присутствуют неконтролируемые аффективные реакции, сильное нервное возбуждение. С возрастом медленнее изживаются отрицательные реакции, приобретая затяжной характер. Часто у пожилых и старых людей отмечается более яркая выраженность эмоциональных черт, характерных для них и раньше. Интенсивные переживания, утрата контроля над их развитием представляют угрозу для общего состояния здоровья.
Наиболее типичными для пожилого и старческого возраста негативными эмоциональными состояниями являются: психический упадок, депрессия, ипохондрия, скука, страхи.
Депрессия – это аффективное состояние, характеризующееся отрицательным эмоциональным фоном, изменением эмоциональной сферы, когнитивных представлений и общей пассивностью поведения. Субъективно человек испытывает тяжелые, мучительные эмоции и переживания: подавленность, тоску, отчаяние. Характерно чувство вины за события прошлого, доминирует чувство личной ответственности за тяжелые последствия, происшедшие в его жизни. Снижена самооценка, изменено восприятие времени; для поведения в целом характерны: замедленность, безынициативность, быстрая утомляемость и, как следствие, значительное снижение продуктивности деятельности. В тяжелых, длительно продолжающихся состояниях возможны суицидные попытки. Жалобы на пониженное настроение – самые частые жалобы пожилых людей, которые слышит геронтопсихиатр. Описывая свое психическое состояние, подобные жалобы предъявляли 44,6% всех обследованных нами пожилых людей, находящихся в домах для престарелых. Эти состояния характеризуются равномерно и стойко пониженным настроением, впервые выявившемся в старости. Пожилые люди сообщают о тягостном чувстве пустоты и ненужности сегодняшней жизни. Все происходящее перед глазами представляется малозначащим и неинтересным. Ни настоящее, ни будущее не обещают чего-либо положительного. Основной мотив высказываний и переживаний – факт собственного старения. Объективные признаки возрастных физических изменений, новое общественное положение занимают основное место в думах этого старика. Общество молодых, как и общество сверстников, воспринимаются одинаково отрицательно, так как побуждают к мыслям такого же рода. Несмотря на подобные переживания, привычные формы поведения, формы контактов с окружающими, как правило, не меняются. Самому пожилому его настроение представляется обычным и не носит для него болезненного характера. Мысли о возможной медицинской помощи, приеме лекарств этими людьми отвергаются. Окружающие, родственники, знакомые также не видят в поведении пожилого чего-либо особенного. Одиночество, на которое жалуется этот пожилой, имеет оттенок «одиночества в толпе». Мысли, что он никому не нужен, неинтересен, что его переживания непонятны другим, не покидают такого человека. Такие пожилые люди не избегают общества, а даже как бы наоборот – ищут его. Эти люди испытывают расположение к благожелательному собеседнику, оживляются во время разговора, могут шутить, смеяться. Но вот кончается такая беседа, и мысли о своем старении обретают прежний тягостный характер. Близко к этому и отношение к развлечениям. Пожилой человек не отказывается от развлекательных мероприятий, хотя сохраняет к ним скептическое отношение. Отрицательное, а иногда и прямо недоброжелательное отношение к окружающему распространяется на членов семьи, соседей. Их образ жизни, разговоры представляются пустыми, неинтересными. Пониженное настроение держится годами, практически до конца жизни. Травмирующим фактором здесь оказывается старость как таковая. Содержанием реакции являются переживания, отражающие неприятие собственного старения. При первом же подозрении на развитие депрессии необходимо обратиться к врачу. Чем раньше начато лечение депрессивных расстройств – тем быстрее достигается положительный результат. Без лечения депрессия в пожилом и старческом возрасте может длиться годами, создавая массу проблем, как самому больному, так и его родственникам. Депрессия в старости излечима. Существует целый ряд медикаментозных средств и психотерапевтических методик, которые позволяют избавить пожилого человека от депрессии и предупредить ее развитие в будущем.
По мнению психиатров и медицинских психологов, человек в период старения чаще всего реагирует депрессией на ситуационные стрессовые воздействия. Исследование больных, у которых психогенная депрессия возникла в возрасте после 50 лет, показало, что половина обследованных в период молодости и зрелости обладала чертами тормозимости, склонностью к пессимистическим реакциям, отличались прямолинейностью, педантизмом, длительным сохранением отрицательных эмоциональных состояний. В период старения эти качества усиливаются, усугубляются, хотя у некоторых больных указанные черты появляются впервые.
Психогенная депрессия чаще всего развивается на фоне заболеваний, свойственных людям пожилого и старческого возраста (гипертонические кризы, головокружения, приступы стенокардии), и усугубляются ими. Чем старше человек, тем в большей степени становятся элементарными и однообразными проявления психогенной депрессии, приобретая сходство с различными состояниями, обусловленными сосудистой патологией. Переживание утрат при этом выражено менее остро и более инертно. Иногда депрессии сопутствуют недоверчивость, ворчливость, скепсис, оппозиционное отношение к окружающей действительности.
Ипохондрия. Под ипохондрией принято понимать состояние чрезмерного внимания к своему здоровью, страх перед неизбежными болезнями. Человек либо переоценивает тяжесть своего заболевания, либо убежден, что страдает неизлечимым недугом.
Как отмечает Е.С. Авербух, в позднем возрасте наблюдается повышенный интерес к своему телу, к различным неприятным ощущениям, которые локализуются на его отдельных участках, что достаточно часто наблюдается в старости.
Скука. К наиболее характерным причинам возникновения скуки относятся: недостаток в разнообразии ощущений, ограниченные способности, умственное и физическое истощение, сомнение в полезности своего дела, утрата смысла жизни, плохое здоровье. Причиной скуки может стать также понимание неизбежности смерти, особенно в ситуации сожаления о прошедших годах.
Страх. Известный американский физиотерапевт П.С. Брэгг считает, что каждый человек в определенный период жизни становится жертвой одного или нескольких из шести основных страхов, а именно: страха бедности, болезни, потери любви, людского суда, старости и смерти. Не будет преувеличением сказать, что для людей преклонного возраста большинство из указанных страхов могут быть весьма актуальными.
5.3. Психотические расстройства у лиц пожилого возраста
Эта группа психических расстройств наиболее часто проявляется в форме хронических бредовых расстройств, снижением когнитивных функций достигающих степени депрессии и стойкими расстройствами настроения. Реже эти расстройства могут быть в форме шизофрении или острых психотических расстройствах. Нередко сам человек, его родственники, а иногда и врачи общей практики рассматривают возникшие нарушения как проявление «естественного» старения». Зачастую пожилой человек, годами страдая от тягостных проявлений психических нарушений, боится обратиться к психиатру, опасаясь, что его сочтут «сумасшедшими». Этим людям особенно нужна помощь и поддержка родных. Правильно назначенное лечение позволяет пожилому человеку избавиться от болезненных переживаний, омрачающих последний этап его жизни, и обрести спокойную и счастливую старость.
Бредовые идеи – основное проявление хронического бредового расстройства – заболевания, часто встречающегося в старости. Для этой формы психической патологии типична подозрительность. Лица, страдающие хроническими бредовыми расстройствами, жалуются на несправедливое отношение со стороны окружающих, притеснение со стороны родных, ущемление прав. В тех случаях, когда эти жалобы не имеют под собой реальных оснований, речь может идти о нарушении мышления приводящее к развитию бредовых идей — ложных, не соответствующих действительности суждений и умозаключений, обусловленных расстройством психической деятельности. Постепенно подозрительность усиливается, любые действия окружающих трактуются как направленные против больного. Содержание бредовых идей разнообразно. Чаще всего это идеи воровства, материального или морального притеснения, преследования с целью овладения имуществом, отравления. Больные говорят, что недоброжелатели хотят их «изжить», выселить из квартиры, похищают вещи, продукты, всячески издеваются над ними, тайком проникают в комнату, оставляют мусор, грязь, подсыпают в еду несъедобные предметы, подпускают в квартиру газы, рассыпают ядовитые порошки. Иногда содержанием бреда является ревность. События, являющиеся содержанием бреда, как правило, происходят в пределах квартиры. В качестве недоброжелателей обычно выступают соседи или родственники. Реже в круг преследователей вовлекаются незнакомые люди, представители милиции, коммунальных служб, врачи. В старости бред часто сопровождается ложными восприятиями (галлюцинациями). Больные «слышат» в квартире необычные звуки, стук, шаги, голоса. Иногда жалуются на необычные запахи в квартире, измененный вкус пищи. Иногда «видят» в квартире посторонних людей. Бред всегда сопровождается тревогой, страхом, нередко депрессивными переживаниями. Сами пациенты страдают от своего заболевания не меньше, чем окружающие их люди. Бредовые высказывания стариков часто воспринимаются окружающими людьми как психологически понятные. Нередко родственники, желая оградить больного от неприятных соседей, меняют квартиру. При смене обстановки бред на некоторое время затихает, но затем возобновляется с прежней силой. Больные бредом не критичны к содержанию своих переживаний, их невозможно переубедить, логическими аргументами не удается доказать им ложность утверждений. Они отказываются от консультации психиатра и лечения. При отсутствии настойчивости со стороны родных, эти больные могут годами, а иногда и десятилетиями находиться дома без лечения. Вместе с тем, начав лечение и чувствуя облегчение в состоянии (исчезновение тревоги, страха, дезактуализация бредовых переживаний) пациенты в последующем уже самостоятельно начинают прибегать к помощи врача. Психические расстройства наиболее заметно проявляются в нарушениях когнитивных функций.
Маниакальные состояния у лиц пожилого возраста
Сравнительно редкое, но весьма опасное психическое нарушение в старости – маниакальное состояние (мания). Основным проявлением мании является болезненно повышенное настроение. Неадекватная веселость с плоскими, часто нелепыми шутками, благодушно-эйфорическое настроение со склонностью к хвастовству и самовозвеличиванию легко сменяются вспышками гнева с агрессией. Эти пациенты неутомимы, очень мало спят, возбуждены, все время находятся в движении, говорливы, отвлекаемы. Им трудно сосредоточиться на какой-либо теме, они легко перескакивают с одной мысли на другую. В маниакальном состоянии человек ищет новых знакомств, безудержно тратит деньги и нередко становится жертвой мошенников.
В период мании человек некритичен к своему поведению и редко попадает к врачу по собственному желанию. Между тем активное лечение необходимо не только для того, чтобы предотвратить неадекватное поведение в период маниакального возбуждения, но и потому, что мания, как правило, сменяется тяжелой депрессией. Без адекватной терапии в старости нередко наблюдается непрерывная смена маниакальных и депрессивных состояний.
5.4. Психические нарушения проявляющиеся снижением когнитивных функций
Наиболее тяжелые нарушения когнитивных функций определяется как деменция.
По данным популяционных исследований, в настоящее время в мире проживают 15–20 млн. пациентов с деменцией. Наличие этого наиболее тяжелого вида когнитивных расстройств влечет за собой увеличение смертности, существенно ухудшает качество жизни пациентов и их родственников, ложится тяжелым социально-экономическим и эмоциональным бременем на общество в целом. Нарушения памяти редко бывают изолированными, они, как правило, сопровождаются изменением других психических функций и поведения в целом. Одним их проявлений нарушений когнитивных функций является Болезнь Альцгеймера.
Болезнь Альцгеймера
Первым проявлением заболевания являются расстройства запоминания и снижение памяти на текущие и прошлые события. Человек становится забывчивым, рассеянным, текущие события в его переживаниях подменяются оживлением воспоминаний о прошлом. Уже на ранних стадиях болезни страдает ориентировка во времени. Нарушается представление о временной последовательности событий. Меняется и характер человека, стираются присущие ранее личностные особенности. Он становится грубым, эгоистичным, иногда на первый план выступают апатия и бездеятельность. В отдельных случаях первыми проявлениями болезни Альцгеймера могут быть бред или галлюцинации, а также затяжные депрессии.
По мере прогрессирования болезни Альцгеймера симптомы деменции становятся явными. Больной дезориентирован во времени, пространстве, окружающей обстановке. Эти пациенты не могут назвать дату, месяц и год, нередко теряются на улице, не всегда понимают, где находятся, не узнают знакомых и близких людей. Нарушается ориентировка и в собственной личности. Больные не могут назвать свой возраст, забывают ключевые факты жизни. Нередко наблюдается «сдвиг в прошлое»: они считают себя детьми или молодыми людьми, утверждают, что их давно умершие родители живы. Нарушаются привычные навыки: больные теряют способность пользоваться бытовыми приборами, не могут самостоятельно одеться, умыться. Осознанные действия подменяются стереотипным блужданием и бессмысленным собиранием вещей. Нарушается способность к счету, письму. Меняется речь. Вначале значительно обедняется словарный запас. Текущие события в высказываниях больного подменяются ложными воспоминаниями. Постепенно речь все больше теряет смысл, высказывания больных приобретают характер стереотипных фраз, обрывочных слов и слогов. В далеко зашедших стадиях болезни Альцгеймера пациенты полностью теряют способность существовать без посторонней помощи, речевая и двигательная активность ограничивается бессмысленными криками и стереотипными движениями в пределах постели.
На ранней стадии болезни Альцгеймера пациенты редко попадают к врачу. Как правило, нарушения памяти и изменения характера оцениваются окружающими как проявления естественного старения. Между тем, лечение, начатое на ранней стадии болезни Альцгеймера, наиболее эффективно. Тем не менее, современные лекарственные средства позволяют замедлить прогрессирование болезни, уменьшить выраженность нарушений памяти, облегчить уход за больным даже более поздних этапах болезни Альцгеймера.
Сосудистая деменция
При сосудистой деменции тяжесть психических нарушений обычно не достигает столь глубокой степени как при болезни Альцгеймера. Для этих пациентов характерны значительные колебания выраженности нарушений памяти, ориентировки, осознания окружающей действительности иногда даже в течение суток. Прогноз в этих случаях лучше, чем при болезни Альцгеймера. Чрезвычайно важно уточнить диагноз уже на ранних стадиях болезни, поскольку терапевтические подходы существенно различаются при разных формах деменции.
В настоящее время геронтопсихиатрия (раздел психиатрии изучающей особенности протекания болезней у лиц пожилого возраста) располагает большими возможностями для ранней диагностики психических нарушений в старости и широким арсеналом медикаментозных и психотерапевтических методов их эффективного лечения. Начало лечения уже при первых проявлениях психических нарушений в старости – залог успеха терапии и повышения качества жизни людей пожилого и старческого возраста.
5.5. Когнитивные функции при психических расстройствах и их нарушения
В соответствии с современной классификацией выделяют легкие, умеренные и тяжелые когнитивные нарушения (табл. 1).
Таблица 1.
Классификация когнитивных нарушений по тяжести
Легкие Умеренные Тяжелые
Снижение когнитивных способностей по сравнению с преморбидным уровнем индивидуума, которое формально остается в пределах среднестатистической нормы или отклоняется от нее незначительно. Обычно отражается в жалобах больного. Не вызывает затруднений в повседневной жизни Снижение когнитивных способностей, явно выходящее за пределы возрастной нормы. Отражается в жалобах индивидуума и обращает на себя внимание окружающих. Не приводит к существенным затруднениям в повседневной жизни, хотя может препятствовать наиболее сложным видам интеллектуальной активности Снижение когнитивных способностей, которые приводят к существенным затруднениям в повседневной жизни частичной или полной утрате независимости и самостоятельности
Понятие “легкие когнитивные нарушения” дает возможность понять патогенетические особенности процессов, приводящих в конечном итоге к возникновению клинической картины деменции.
Среди причин, приводящих к легким когнитивным нарушениям, следует отметить болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, фронтотемпоральная деменция, первичная прогрессирующая афазия и сосудистые поражения головного мозга. Следует подчеркнуть, что легкие когнитивные нарушения не являются четко очерченной нозологической формой, их можно считать лишь концепцией, для которой предложены соответствующие диагностические критерии, меняющиеся время от времени Четкая граница между так называемым нормальным старением и легкими когнитивными нарушениями отсутствует.
Диагноз когнитивных нарушений основывается на анализе жалоб больного беседе с ним и его родственниками для выявления характерных клинических симптомов и на основе результатов психодиагностических тестов. Одним из таких тестов может быть ниже представленный опросник, в котором перечислены наиболее типичные симптомы, характерные для этого вида нарушений памяти.
Для диагностики легких когнитивных нарушений также часто используются некоторые из критериев, предложенных R. Petersen и соавт., акцентирующие внимание на нарушениях памяти при сохранности других когнитивных функций. Эти критерии включают наличие:
• жалоб на нарушения памяти;
• нормальной активности в повседневной жизни;
• наличие объективно выявляемых нарушений памяти с учетом возраста и уровня образования больного;
• отсутствие клинических проявлений деменции.
При нейропсихологическом тестировании у пациентов с легкими когнитивными нарушениями могут быть выявлены расстройства и в других сферах, помимо сферы памяти, однако эти нарушения не должны быть значимы в клиническом плане. Учитывая недостаточную чувствительность для диагностики легких когнитивных нарушений шкалы краткой оценки психических функций (англ. сокр. MMSE), используются специальные тесты для оценки мнестической сферы Позднее эти критерии R. Petersen и соавт. пересмотрели и назвали “легкие когнитивные нарушения – амнестические”, что подразумевает возможность существования и иных, не связанных только с нарушениями памяти, легких когнитивных нарушений
При нейропсихологическом тестировании степень нарушения мнестических функций может достигать величины в 1,5 стандартного отклонения от нормативных значений для данной возрастной группы с учетом уровня образования. Однако основой диагностики остаются клинические данные.
В настоящее время выделяют три варианта легких когнитивных нарушений:
• изолированный амнестический синдром;
• изолированное нарушение других (отличных от мнестических) когнитивных функций;
• легкие когнитивные нарушения, одновременно проявляющиеся в нескольких когнитивных сферах.
Распространенность легких когнитивных расстройств достигает 10% среди лиц старше 65 лет, и у 10–15% из них в течение года возникает развернутая клиническая картина болезни Альцгеймера. Среди пациентов, обращающихся с жалобами на расстройства памяти, больные с легкими когнитивными нарушениями составляют около 40%. По данным популяционного исследования, проведенного в Финляндии, легкие когнитивные нарушения были выявлены у 5,3% лиц в возрасте 60–76 лет, что существенно меньше, чем распространенность связанных с возрастом нарушений памяти (38%). Легкие когнитивные нарушения чаще встречаются у лиц с низким уровнем образования, а также у более пожилых больных. Каких-либо различий по полу в этом исследовании отмечено не было.
У пациентов с легкими когнитивными нарушениями в 1,7 раза выше риск летального исхода и в 3,1 раза выше риск возникновения в последующем болезни Альцгеймера, чем у лиц аналогичного возраста без когнитивных нарушений.
Среди предикторов неблагоприятного течения также следует отметить исходно более низкий уровень выполнения тестов на мнестические функции, наличие аллели e4 аполипопротеина Е и определенные нейровизуализационные изменения. В частности, было показано, что риск возникновения в последующем у пациентов с легкими когнитивными нарушениями болезни Альцгеймера коррелирует с атрофией гиппокампа и височных долей по данным МРТ. Неблагоприятным прогностическим фактором является наличие гипометаболизма в височно-теменных отделах правого полушария головного мозга по данным позитронной эмиссионной томографии. Еще одним неблагоприятным фактором является повышение уровня в цереброспинальной жидкости фосфорилированного тау-протеина.
Следует с определенной осторожностью трактовать легкие когнитивные нарушения как исключительно раннюю стадию болезни Альцгеймера, поскольку в их основе могут лежать и иные причины, включая депрессию, цереброваскулярные поражения, болезнь диффузных телец Леви, фронтотемпоральную деменцию и др. В связи с этим следует заметить, что ошибочная гипердиагностика легких когнитивных нарушений может достигать почти 50%, что в большинстве случаев обусловлено недооценкой эмоционально-личностных нарушений, повышенной утомляемостью и низкой мотивацией больных к проведению нейропсихологического исследования.
Еще одним подтверждением гетерогенности легких когнитивных нарушений является то, что не во всех случаях они в последующем прогрессируют с развитием деменции (включая болезнь Альцгеймера). В частности, при доминировании в клинической картине речевых расстройств они могут в последующем прогрессировать с развитием не деменции, а первичной прогрессирующей афазии. Первичная прогрессирующая афазия отличается от болезни Альцгеймера сохранностью личности, социальных навыков и эпизодической памяти.
В ряде случаев длительное (до нескольких лет) наблюдение за больными показывает, что когнитивные нарушения не прогрессируют, а в значительном проценте случаев (до 20–25%) даже могут уменьшаться. В течение первого года примерно у трети больных с легкими когнитивными нарушениями развилась болезнь Альцгеймера, а состояние остальных 2/3 пациентов оставалось стабильным.
Проблема легких когнитивных нарушений сосудистого генеза в зарубежной литературе практически не рассматривается. Однако существуют единичные публикации, в которых либо упоминается возможность возникновения легких когнитивных нарушений сосудистого генеза, либо даже проводится их изучение (в основном с использованием нейропсихологических и нейровизуализационных методов исследования). Было показано, что клинически для этих нарушений характерно наличие лобной симптоматики и экстрапирамидных расстройств также лобного типа.
Выделяют легкие когнитивные нарушения дегенеративного происхождения и легкие когнитивные нарушения сосудистого типа. Авторы основываются на том, что собственно мнестический дефект для субкортикального варианта сосудистой деменции не является характерным. Поэтому вполне правомочной представляется их попытка модифицировать существующие критерии субкортикального варианта сосудистой деменции, предложенные T. Erkinjuntti и соавт. в 2000 г. для диагностики легких когнитивных нарушений сосудистого типа. Эти критерии включают прогрессирующее нарастание нарушений исполнительных функций и мнестических расстройств в сочетании с анамнестическими, клиническими неврологическими и нейровизуализационными признаками сосудистого субкортикального поражения. Модификация G. Frisoni и соавт. предложенных критериев заключалась в двух изменениях, касающихся активности в повседневной жизни и нейровизуализационных изменений. Так, был исключен пункт, требовавший для постановки диагноза субкортикальной сосудистой деменции нарушений активности в повседневной жизни вследствие когнитивного дефекта, что представляется очевидным для легких когнитивных нарушений. Также менее жесткими стали нейровизуализационные критерии, подтверждающие сосудистый характер процесса, – для диагностики сосудистого поражения в модифицированных критериях было достаточно выявления “пятнистого” лейкоареоза (в оригинальных критериях T. Erkinjuntti и соавт. даже в этом случае требовалось наличие как минимум одного инфаркта). Диагностику легких когнитивных нарушений дегенеративного происхождения G. Frisoni и соавт. проводили с использованием критериев, предложенных R. Petersen и соавт. В указанной работе G. Frisoni и соавт. не отметили существенных различий в степени выраженности мнестических расстройств между этими двумя подгруппами больных.
В отечественной литературе эти нарушения (во всяком случае, под таким названием) не выделяются, однако активно изучаемая отечественным авторами дисциркуляторная энцефалопатия на первом этапе ее развития включает расстройства, которые соответствуют критериям легких когнитивных нарушений.
Умеренные когнитивные нарушения
В 1997 году американский невролог R. Peterson предложил использовать для обозначения преддементных стадий болезни Альцгеймера термин умеренные когнитивные нарушения (УКН). В последующем, этот термин стал употребляться для обозначения начальных стадий различных заболеваний головного мозга с исходом в деменцию. В 2004 году были приняты модифицированные критерии данного состояния, в дальнейшем это термин был включен в последний пересмотр МКБ-10 как самостоятельная диагностическая позиция.
Диагностические критерии синдрома УКН:
• Когнитивные нарушения, по словам пациента и/или его ближайшего окружения;
• Ухудшение когнитивных способностей по сравнению с исходным уровнем;
• Объективные свидетельства когнитивных нарушений, полученные с помощью нейропсихологических тестов;
• Нет нарушений привычных для пациента форм повседневной активности, однако могут быть трудности в сложных видах деятельности;
• Отсутствие деменции (по результат краткой шкалы оценки психического статуса не менее 24 баллов).
Определение УКР по МКБ-10:
• Жалобы на снижение памяти и повышенную утомляемость при умственной работе;
• Объективные свидетельства снижения памяти, внимания или способности к обучению;
• Уровень нарушений не достаточен для диагностики деменции;
• Когнитивные нарушения имеют органическую природу.
Распространённость синдрома УКН в популяции составляет от 11 до 17% лиц старше 65 лет. Умеренные когнитивные нарушения в большин-стве случаев имеют тенденцию к нарастанию по выраженности. По данным разных исследований, от 12 до 25% случаев УКН в течение од¬ного года трансформируются в деменцию, а за 4 года наблюдения деменция развивается у 55-70% пациентов с УКН. Этим синдром УКН принципиально отличается от связанных со старением когнитивных нарушений, при которых нарушения памяти и внимания носят практи¬чески стационарный характер.
Клиническая картина синдрома УКН гетерогенна, при этом особен-ности когнитивных расстройств находятся в определённой связи с пос-ледующим исходом данного состояния. R. Petersen предложил разделять синдром УКН на три основных клинических варианта:
• амнестический вариант: является наиболее часто встречаемым. В клинической картине доминируют нарушения памяти на текущие события. Динамические наблюдения за пациентами с данным вариантом УКН показывают, что в дальнейшем у них, как правило, развивается развёрнутая клиническая картина болезни Альцгеймера;
• УКН с множественной когнитивной недостаточностью: характеризу¬ется наличием сочетанного поражения нескольких когнитивных функций. Данный тип УКН может отмечаться на начальных стадиях различных заболеваний головного мозга: болезни Альцгеймера, сосудистой мозговой недостаточности, фронто-темпоральной дегенерации и др.;
• УКН с нарушениями одной когнитивной функции при сохранности па¬мяти: является наиболее редким вариантом синдрома УКР. Так, преимущественно дисфазические расстройства в структуре когнитивных нарушений могут свидетельствовать о дебюте такого редкого неврологического заболевания, как первичная прогрессирующая афазия.
Деменция
Самым тяжелым клиническим вариантом когнитивных нарушений является деменция. Под деменцией понимают возникшее вследствие органического заболевания головного мозга нарушения памяти и других высших психических функций, которые приводят к ограничению профессиональных способностей и к бытовой дезадаптации при отсутствии нарушений сознания. При постановке клинического диагноза учитывается как качественные характеристики дефекта высших психических функций, так и его выраженность. При деменции нарушения имеют комплексный характер, дефект не ограничен какой либо одной когнитивной сферой, а выявляется при исследовании нескольких или всех высших мозговых функций. При этом имеющиеся нарушения проявляются в ограничении его в профессиональной или бытовой сферах.
Для диагностики деменции используются диагностические критерии МКБ-10. С возрастом риск возникновения деменции прогрессивно увеличивается. На девятом десятилетии до 25% лиц имеют деменцию.
Диагностические критерии деменции по МКБ-10:
• Нарушения памяти, которые проявляются в нарушении способности к запоминанию нового материала, а в более тяжелых случаях – также в затруднении припоминания ранее усвоенной информации. Нарушения проявляются как в вербальной, так и в невербальной модальности; Мнестические расстройства должны быть объективизированы с помощью нейропсихологических тестов;
• Нарушения других когнитивных функций проявляющиеся в нарушениях способности к суждениям, мышлению (планирование организация) и переработке информации. Эти нарушения должны быть подтверждены результатами соответствующих нейропсихологических тестов. Необходимым условием диагноза деменции является снижение когнитивных функций по сравнению с более высоким исходным мнестико-интеллектуальным уровнем;
• Нарушения когнитивных функций определяется на фоне сохраненного сознания;
• Нарушение эмоционального контроля или мотиваций или изменение социального поведения – по меньшей мере, одно из следующих: эмоциональная лабильность, раздражительность, апатия, асоциальное поведение.
Перечисленные признаки должны наблюдаться в течение не менее 6 месяцев при более коротком наблюдении диагноз может быть предположительным.
Деменция полиэтиологичное состояние, в основе которого могут лежать различные заболевания головного мозга. К настоящему времени известно около нескольких десятков заболеваний клиническая картина которых может проявляться деменцией.. Однако наиболее частыми причинами деменции в пожилом возрасте являются упомянутые ранее Болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви (ДТЛ) сосудистая мозговая недостаточность, фронтотемпоральная дегенерация, болезнь Паркинсона и т.д. Кроме первичных заболеваний деменция может возникнуть в результате системных метаболических нарушений связанных с некомпенсированными соматическими заболеваниями, интоксикациями, дефицитарными состояниями.
Основные заболевания, приводящие к деменции, можно разделить на следующие группы:
I. Нейродегенеративные заболевания
• Болезнь Альцгеймера;
• Деменция с тельцами Леви;
• Фронто-темпоральная деменция (ФТД);
• Первичная прогрессирующая афазия;
• Кортико-базальная дегенерация;
• Деменции при преимущественном поражении базальных ганглиев:
• деменция при болезни Паркинсона;
• деменция при прогрессирующем надъядерном параличе;
• деменция при хорее Гентингтона;
• деменции при других дегенеративных поражениях базальных ганглиев.
II. Сосудистые заболевания головного мозга
• Последствия единичного инсульта в «стратегической» зоне;
• Мультиинфарктная деменция;
• Сосудистая деменция. связанная с хронической церебральной ишемией, Болезнь Бинсвангера.
• Смешанная деменция (наличие постишемических кист +
сенильные бляшки и нейрофибриллярные сплетения).
III. Дисметаболические энцефалопатии:
• Алкоголизм;
• Гипоксическая энцефатопатия;
IV. Соматогенные нарушения:
• гипоксемия (при дыхательной недостаточности);
• печеночная энцефалопатия;
• почечная энцефалопатия;
• гипогликемическая энцефалопатия;
• гипотиреоз;
• дефицитарные состояния (дефицит В1,В12, фолиевой кислоты, белков);
• интоксикации солями металлов (алюминий, цинк, медь);
• интоксикации лекарственными препаратами (холинолитики);
• барбитураты, бензодиазепины, нейролептики, соли лития и др.);
• гепатолентикулярная дегенерация.
V. Нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания:
• ВИЧ-ассоциированная деменция;
• Губчатый энцефалит (болезнь Крейцфельда-Якоба);
• Прогрессирующие панэнцефалиты;
• Последствия острых и подострых менингоэнцефалитов;
• Прогрессивный паралич;
• Рассеянный склероз;
• Мультифокальная лейкоэнцефалопатия.
VI. Черепно-мозговая травма Травматическая энцефалопатия.
VII. Опухоль головного мозга.
VIII. Ликвородинамические нарушения: (нормотензивная резорбтивная гидроцефалия).
В широкой клинической практике часто применяется общая шкала нарушений и клиническая рейтинговая шкала деменции.
Общая шкала нарушений описывает 7 последовательных стадий состояния когнитивных функций начиная от нормы и заканчивая тяжелой деменцией. Вторая стадия данной шкалы соответствует связанным со старением когнитивными нарушениями, третья стадия синдрому умеренных когнитивных нарушений, четвертая – седьмая – деменции разной степени выраженности. Следует отметить, что симптомы, описанные в данной шкале, характерны в основном для болезни Альцгеймера.
Общая шкала нарушений (global deterioration scale):
1 — нет ни субъективных, ни объективных симптомов нарушений памяти
или других когнитивных функций;
2 — очень мягкие расстройства: жалобы на снижение памяти, чаще всего двух видов: (а) не помнит, что куда положил; (б) забывает имена близких знакомых. В беседе с больным нарушения памяти не выявляются. Больной полностью справляется с работой и самостоятелен в быту. Адекватно встревожен имеющейся симптоматикой;
3 — мягкие расстройства: не грубая, но клинически очерченная симптоматика. Не менее одного из следующих:
(а) невозможность найти дорогу при поездке в незнакомое место;
(б) сослуживцы пациента знают о его когнитивных проблемах;
(в) трудности поиска слова и забывчивость на имена очевидна для домашних;
(г) пациент не запоминает то, что только что прочел;
(д) не запоминает имена людей, с которыми знакомится;
(е) куда-то положил и не смог найти важный предмет;
(ж) при нейропсихологическом тестировании может отмечаться нарушение серийного счета.
Объективизировать этот тип когнитивных расстройств можно лишь с помощью тщательного исследования высших мозговых функций. Нарушения могут сказываться на работе и в быту. Пациент начинает от-рицать имеющиеся у него нарушения. Часто имеется легкая или умеренная тре¬вожность.
4 — умеренные нарушения: очевидная симптоматика. Основные проявления:
(а) пациент недостаточно осведомлен о происходящих вокруг событиях;
(б) нарушена память о некоторых событиях жизни;
(в) нарушен серийный счет;
(г) нарушена способность находить дорогу, осуществлять финансовые операции и.т.д.
Обычно нет нарушений при:
(а) ориентировке в месте и в собственной личности;
(б) узнавании близких знакомых;
(в) способности находить хорошо знакомую дорогу.
При этом типе нарушений обнаруживается неспособность выполнения сложных заданий. Отрицание дефекта становится основным механизмом психологической защиты. Отмечается уплощение аффекта и избегание проблемных ситуаций.
5 — умеренно тяжелые нарушения: утрата независимости. Невозможность припомнить важные жизненные обстоятельства, например домашний адрес или телефон, имена членов семьи (например, внуков), название учебного заведения, которое заканчивал. Обычно дезориентация во времени или в месте. Трудности серийного счета (от 40 по 4 или от 20 по 2). В то же время основная информация о себе и окружающих сохранна. Пациенты никогда не забывают собственное имя, имя супруга и детей. Не требуется посторонней помощи при еде и естественных отправлениях, хотя могут быть трудности при одевании.
6 — тяжелые нарушения: не всегда возможно припоминание имени супруга или другого лица, от которого имеется полная зависимость в повседнев¬ной жизни. Амнезия на большинство событий жизни. Дезориентация во времени. Трудности счета от 1 0 до 1, иногда также от 1 до 1 0. Большую часть времени нуждается в посторонней помощи, хотя иногда сохраня¬ется способность находить хорошо знакомую дорогу. Часто нарушается цикл «сон-бодрствование». Почти всегда сохранно припоминание соб¬ственного имени. Обычно сохранно узнавание знакомых людей. Изменяется личность и эмоциональное состояние. Могут быть: (а) бред и галлюцинации, например идеи о том, что супруга подменили; разго¬вор с воображаемыми лицами или с собственным отражением в зерка¬ле; (б) навязчивости; (в) тревожность, психомоторное возбуждение, агрессия; (г) когнитивная абулия — отсутствие целенаправленной дея-тельности в результате утраты способности к ней.
7 — очень тяжелые нарушения: Обычно отсутствует речь. Недержание мочи, необходима помощь при приеме пищи. Утрачиваются основные психомоторные навыки, в том числе навык ходьбы. Мозг больше не способен руководить телом. Отмечаются неврологические симптомы декортикации.
Для количественной оценки деменции можно использовать клиническую рейтинговую шкалу, где представлены 5 стадий когнитивных нарушений от нормы до тяжелой деменции
Клиническая рейтинговая шкала деменции:
• баллов — нет нарушений;
• 0,5 баллов — «сомнительная» деменция.
Память: постоянная незначительная забывчивость, неполное припоми-нание происшедших событий, «доброкачественная забывчивость».
Ориентировка: полностью ориентирован, но могут быть неточности при назывании даты.
Мышление: незначительные трудности при решении задач, анализе сходств и различий.
Взаимодействие в обществе: незначительные трудности.
Поведение дома и увлечения: незначительные трудности.
Самообслуживание: нет нарушений.
• 1 балл — лёгкая деменция
Память: более значительная забывчивость на текущие события, которая мешает в повседневной жизни.
Ориентировка: не полностью ориентирован во времени, но всегда пра-вильно называет место; в то же время могут быть трудности самостоятель-ного ориентирования на местности.
Мышление: умеренные затруднения при решении задач, анализе сходств и различий, которые не затрагивают повседневную жизнь.
Взаимодействие в обществе: утрачена независимость, однако возможно осуществление отдельных социальных функций. При поверхностном зна-комстве нарушения могут быть неочевидны.
Поведение дома и увлечения: легкие, но отчетливые бытовые трудности, потеря интереса к сложным видам активности.
Самообслуживание: нуждается в напоминаниях.
• 2 балла — умеренная деменция
Память: выраженная забывчивость, текущие события не остаются в па-мяти, сохранны лишь воспоминания о наиболее значимых событиях жизни.
Ориентировка: дезориентирован во времени, не полностью ориентирован в месте.
Мышление: выраженные трудности при решении задач и анализе сходств и различий, которые оказывают негативное влияние на повседневную активность.
Взаимодействие в обществе: утрачена самостоятельность вне своего дома, однако может вступать в социальное взаимодействие под контролем других лиц.
Поведение дома и увлечения: крайнее ограничение интереса, способность к выполнению только наиболее простых видов деятельности.
Самообслуживание: нуждается в помощи при одевании, гигиенических процедурах, естественных отправлениях.
• 3 балла – тяжелая деменция
Память: фрагментарные воспоминания о жизни Ориентировка: ориентирован только в собственной личности Мышление: решение интеллектуальных задач невозможно.
Взаимодействие в обществе: нарушения препятствуют социальному вза¬имодействию за пределами своего дома.
Поведение дома и увлечения: не способен к выполнению бытовых обя-занностей.
Самообслуживание: постоянно нуждается в уходе:
0 — баллов по данной шкале соответствует норме,
0,5 баллов — связан¬ным с возрастом нарушениям и синдрому УКН,
1-3 балла — деменции разной степени выраженности. Недостатком данной шкалы является её более общий характер, отсутствие детализации симптоматики, которая могла бы быть весьма полезной в различных клинических ситуациях.
Другим способом объективизации когнитивных нарушений является нейропсихологическое тестирование. Более предпочтительны фор-мализованные методики с количественной оценкой результатов. Реко-мендуется использовать тесты на память, речь, зрительно-пространственные функции и обобщение. Краткие скрининговые нейропсихологические батареи, которые достаточно просты в применении и интерпретации, неврологи и психиатры могут применять самостоятельно (без помощи нейропсихолога). К числу таких методик, которые можно рекомендовать для широкого применения в клинической практике, следует отнести краткую шкалу оценки психического статуса.
Краткая шкала оценки психического статуса
Инструкции
Проба Оценка (баллы)
Ориентировка во времени: Назовите дату (число, месяц, год, время года,
день недели) 0-5
Ориентировка в месте: Где мы находимся (страна, область, город, клиника, этаж)? 0-5
Восприятие:
Повторите три слова: карандаш, дом, копейка 0-3
Концентрация внимания:
Серийный счет («от 100 вычесть 7») пять раз
0-5
Память:
Припомните 3 слова (см. п. «Восприятие»)
0-3
Речь:
Называние (показать ручку и часы и спросить,
как это называется)
0-2
Попросить повторить предложение:
«Никаких если, и или но »
0-1
Выполнение 3-этапной команды:
«Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое
и положите на стол»
0-3
Чтение: «Прочтите и выполните»
Закройте глаза
0-1
Напишите предложение
0-1
Срисуйте рисунок
0-1
Общий балл
0-30
Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год, время года и день недели. Вопрос необходимо задавать медленно и четко, темп речи — не более одного слова в секунду. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно дает полный ответ. Если приходится задавать дополнительные воп¬росы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие: если больной называет только число, спрашивают: «Какого месяца?», «Какого года?», «Какой день недели?». Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.
Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?». Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область (для областных центров необходим назвать район города), город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж (или номер комнаты). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.
Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: карандаш, дом, копейка». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова больным оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако оценивается в баллах лишь первое повторение.
Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 1 00 по 7. Инструкция может быть приблизительно следующей: «Пожалуйста, от ста от¬нимите семь, оттого, что получится, — еще раз семь и так несколько раз». Исс¬ледуется пять вычитаний (до результата «65»), Каждое правильное вычитание оценивается в один балл. Не следует привлекать внимание пациента к ошиб¬ке. Однако если пациент самостоятельно заметил свою ошибку и исправился, следует начислить балл, как если бы пациент сразу дал правильный ответ. Если пациент испытывает непреодолимые трудности при выполнении очередно¬го вычитания, выполнение данного задания следует прервать и начислить па¬циенту столько баллов, сколько правильных вычитаний он уже сделал.
Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в один балл.
Речь. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично — часы. Каждый правильный ответ оценивается в один балл.
Просят больного повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в один балл.
Устно дается команда, которая предусматривает последовательное со-вершение трех действий. Каждое действие оценивается в один балл.
Даются три письменных команды; больного просят прочитать их и вы-полнить. Команды должны быть написаны достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Правильное выполнение второй команды предусматривает, что больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение. При выполнении третьей команда больному дается образец (два пересекающихся пятиугольника с равными углами), который он должен перерисовать на нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. За правильное выполнение каждой из команд дается один балл.
Общий комментарий: если по ходу исследования пациент задает уточ-няющие вопросы, на них нужно дать максимально полный и понятный ответ и только после этого продолжить.
Результат теста получается путем суммирования результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что со¬ответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше ре¬зультат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение.
28-30 баллов — нет нарушений когнитивных функций
24-27 баллов — преддементные когнитивные нарушения
20-23 балла — деменция легкой степени выраженности
11-19 баллов — деменция умеренной степени выраженности
0-10 баллов — тяжелая деменция
Тесты лобной дисфункции
Концептуализация. Пациента спрашивают: «Что общего между яблоком и грушей?». Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение («Это фрукты»). Если больной затрудняется или дает иной ответ, ему говорят правильный ответ. Потом спрашивают: «Что общего между пальто и курткой?» … «Что общего между столом и стулом?». Каждое категориальное обобщение оценивается в 1 балл. Максимальный балл в данной пробе — 3, минимальный — 0.
Беглость речи. Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву «с». При этом имена собственные не засчитываются. Результат: более 9 слов за минуту — 3 балла, от 7 до 9 — 2 балла, от 4 до 6 — 1 балл, 3 и менее — 0 баллов.
Динамический праксис. Больному предлагается повторить за врачом одной рукой серию из трех движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола) — ребро (кисть ставится вертикально на медиальный край) — ладонь (кисть ставится горизонтально, ладонью вниз). При первом предъявлении трёх описанных выше серий больной только следит за врачом, при втором предъявлении трёх серий — повторяет движения врача, наконец, следующие два раза по три серии делает самостоятельно. При самостоятельном выполнении подсказки больному недопустимы. Результат: правильное выполнение девяти серий движений — 3 балла, шести серий — 2 балла, трех серий (совместно с врачом) — 1 балл.
Простая реакция выбора. Дается инструкция: «Сейчас я проверю ваше внимание. Мы будет выстукивать ритм. Если я ударю один раз, вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, вы должны ударить только один раз». Выстукивается следующий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата: правильное выполнение — 3 балла, не более 2 ошибок – 2 балла, много ошибок — 1 балл, полное копирование ритма врача — 0 баллов.
Усложненная реакция выбора. Дается инструкция: «Теперь если я ударю один раз, то вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, вы должны ударить только один раз». Выстукивается ритм: 1-1-2-1 -2-2-2-1-1-2. Оценка результата аналогично п. 4.
Исследование хватательных рефлексов. Больной сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если больной спрашивает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если больной хватает, ему дается инструкция не делать этого, и хватательный рефлекс проверяется повторно. Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует, ставится 1, в противном случае — 0 баллов.
Оценка результатов:
17-18 — норма;
12-16 — легкие когнитивные расстройства;
11 баллов и менее — деменция лобного типа.
Тест рисования часов
Пациенту дают карандаш и чистый лист нелинованной бумаги и просят самостоятельно изобразить круглые часы, поставить цифры в нужные пози¬ции циферблата и нарисовать стрелки, показывающие заданное время.
Оценка выполнения задания проводится по 10-балльной формализованной шкале:
10 баллов — норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки
показывают заданное время
9 баллов — незначительные неточности расположения стрелок
8 баллов — более заметные ошибки в расположении стрелок
7 баллов — стрелки показывают совершенно неправильное время
б баллов — стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком)
5 баллов — неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое
4 балла — утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует или рас-положена вне круга
3 балла — числа и циферблат более не связаны друг с другом 2 балла — деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно 1 балл — больной не делает попыток выполнить инструкцию.
Результат теста менее 10 баллов свидетельствует о наличии когнитивных расстройств
Тест 5 слов
1. Предъявление материала
Пациенту дается список из 5 слов, написанных в столбик (кинотеатр — ли¬монад — кузнечик — блюдце — грузовик) и следующая инструкция: «Пожалуй¬ста, прочитайте вслух эти слова и постарайтесь запомнить их; позже я попро¬шу Вас, их назвать». После прочтения, не забирая списка, пациента просят: «Найдите в этом списке название напитка … посуды … транспортного средства … здания … насекомого».
2. Непосредственное воспроизведение
Затем врач забирает у пациента список слов и просит: «Припомните, по¬жалуйста, слова, которые вы только что читали». Если пациент затрудняется припомнить какое-либо слово (и только в этом случае), дается подсказка: «А какой был напиток? … посуда?» и другие названия соответствующих семанти¬ческих категорий.
За каждое правильно воспроизведенное слово, с подсказкой или без, да¬ется один балл (максимально — 5 баллов).
Суммарная оценка за непосредственное воспроизведение, равная 5 бал-лам, свидетельствует об адекватном заучивании слов. После этого можно пе¬реходить к собственно тестированию памяти, то есть к исследованию отсро¬ченного воспроизведения. Последнему должно предшествовать интерфери¬рующее задание (см. ниже).
Если пациент вспомнил менее 5 слов, ему вновь дается список слов и врач обращает внимание пациента на пропущенные слова (например, таким обра¬зом: «из напитков был лимонад» и др.). Затем забирают список слов и вновь просят пациента повторить пропущенные слова, используя соответствующие подсказки («Так что же было из напитков? …» и др.). Цель указанной процедуры — убедиться в том, что представленные слова усвоены адекватно.
3. Интерферирующее задание
Цель интерферирующего задания — отвлечь внимание пациента на достаточ¬ный промежуток времени (от 3 до 5 минут). В это время может проводиться «Тест рисования часов», другие нейропсихологические тесты, кроме тестов на память.
4. Отсроченное воспроизведение
После выполнения интерферирующего задания пациента просят: «Теперь давайте вновь вспомним те 5 слов, которые мы с вами учили». Если пациент затрудняется вспомнить какое-либо слово (и только в этом случае), дается подсказка: «А что было из …. (соответствующая категория)».
Как и при исследовании непосредственного воспроизведения, за каждое правильно воспроизведенное слово, с подсказкой или без неё, дается один балл, максимально — 5 баллов.
Суммарный результат теста получается сложением результата оценок не¬посредственного и отсроченного воспроизведения и, таким образом, макси¬мально может составить 10 баллов.
Результат теста менее 10 баллов свидетельствует о наличии когнитивных расстройств.
Недостатком указанных методик является их низкая чувствитель¬ность. Данные тесты хорошо зарекомендовали себя в диагностике де¬менции, но являются менее надёжным инструментом для диагностики умеренных и лёгких когнитивных нарушений.
Нередкой клинической ситуацией является наличие у пациента жа¬лоб на снижение памяти при отсутствии объективного подтверждения когнитивных нарушений с помощью клинических шкал и нейропсихо-логических тестов. В подобных случаях, прежде всего, следует иметь ввиду, что жалобы на забывчивость могут быть обусловлены эмоциональными расстройствами в рамках тревожно-депрессивных состояний.
Использование выше перечисленных методов психологической диагностики даст возможность количественно определить степень снижения ( или отсутствия) когнитивных нарушений, а при проведении терапии позволить оценить ее эффективность.
Темы для семинарских занятий
1.Инволюция и когнитивные расстройства.
2.Особенности протекания депрессий у лиц пожилого возраста.
3.Факторы, влияющие или провоцирующие депрессию.
4.Влияние эмоциональной депривации на дезадаптивные процессы у лиц пожилого возраста.
5.Социальные и психологические особенности гериатрических пациентов
Темы для докладов и рефератов
1. Деменция. Основные проявления. Оценка степени выраженности когнитивного дефицита.
2. Легкие и умеренные когнитивные расстройства. Психологические тесты для их выявления.
3. Основные признаки депрессивных состояний в пожилом возрасте.
4. Типология расстройств адаптации в старческом возрасте.
5. Основные клинические формы психических нарушения и заболевания в пожилом возрасте.
Вопросы для самоконтроля
1. Астенические состояния в период инволюции.
2. Невротические, связанные со стрессом соматоформные расстройства, у лиц пожилого возраста.
3. Реакции на стресс у лиц пожилого возраста.
4. Расстройства адаптации в периоде инволюции.
5. Депрессивные состояния в периоде инволюции.
6. Соматоформные расстройства периода инволюции.
7. Фобические и тревожные расстройства.
8. Состояние психического упадка в периоде инволюции.
9. Психотические расстройства пожилого возраста.
10. Маниакальные состояния у лиц пожилого возраста онические бредовые расстройства.
11. Диагностические критерии синдрома УКН.
12. Дементные состояния.
13. Основные заболевания приводящие к деменции.
14. Болезнь Альцгеймера. Основные проявления.
15. Сосудистая деменция. Основные проявления.
Список литературы
1. Филатова С.А.: Геронтология. — Ростов н/Д: Феникс, 2005
2. Гериатрия в лекциях. — М.: «Ньюдиамед», 2002
3. Бунчук Н.В. и др. / Под. ред. Л.И. Дворецкого: Пожилой больной. — М.: Русский врач, 2001
4. Краснов А.Ф.: Сестринское дело. — Самара: Перспектива, 2000
Глава 6.
Социальная и психологическая поддержки пожилых людей
В результате изучения раздела обучающийся должен
знать:
— особенности социальной поддержки пожилых людей;
— возможности психологической поддержки людей престарелого возраста;
— о возможностях самореализации людей старшего поколения;
уметь:
— применять опыт работы с пожилыми людьми в разных странах;
— использовать возможности участия пожилых людей в жизни общества — волонтерскую работу;
— учитывать особенности социальной работы с пожилыми;
владеть:
— научными методами социализации пожилых людей;
— технологиями взаимодействия с психологическими службами при решении вопросов клиентов социальных служб пожилого возраста.
6.1. Государственная поддержка старости. Университеты «третьего возраста» и проблема образовательного пространства для пожилых
Как и для других категорий взрослых, для пожилых людей образование выступает важнейшим условием полноценной жизни в современном обществе. При этом образование, с одной стороны, помогает пожилым людям в разрешении жизненных проблем, с другой – способствует удовлетворению потребности в новой информации.
Включаясь в образовательный процесс, каждый человек преследует конкретные цели. Достижение их приносит удовлетворение, поддерживает уверенность в себе, позволяет поддерживать интеллектуальный уровень, сохраняет эмоциональную устойчивость.
Какая мотивация поддерживает интерес к образованию у пожилых людей? Прежде всего, это спонтанная внутренняя потребность в познании нового, которая практически не покидает человека до конца дней. Естественно, что характер и содержание этой потребности изменяется с годами, но сама потребность остается не насыщаемой в течение всей жизни.
Каковы же источники информации, в которых реализуется познавательный интерес пожилых людей? Основными источниками его реализации являются книги, средства массовой информации (радио, телевидение, газеты), лекции, общение. Как показывают социологические опросы, особенно большой интерес среди телевизионной продукции вызывают кинофильмы (сериалы), рубрики «Культура», «История», «Мир животных». Особое место занимает политика. Для мужчин это еще и спортивные передачи.
Чтение книг (художественной и публицистической литературы) занимает, как правило, небольшую часть свободного времени у большинства неработающих пенсионеров (хотя, казалось бы, наконец, появилось время для такого чтения). Однако, как показывают данные бесед и интервью, для большинства пожилых людей, особенно образованных, интерес к чтению во многом связан с дополнительными факторами. Один из наиболее существенных – возможность общения. Если есть шанс поделиться своими впечатлениями о книге, многие пожилые люди ищут (и даже покупают) книгу, чтобы ее прочесть.
Лекции также являются источником знаний. Особенно интересует пожилых людей лекции о современном понимании здоровья и методах их лечения, о садовых культурах и заготовках урожая и многое другое. Можно сказать, что нет области знаний и человеческого опыта, которые бы не получили отклика у пожилых людей. Вероятно, интерес к знанию и познанию является внутренней потребностью поколения, ценности которого сложились в эпоху, когда образование и знание считались в обществе высшими ценностями.
Несомненный интерес аудитории пожилых людей вызывают лекции-беседы, лекции консультации, лекции-демонстрации, лекции-тренинги. Специфика проведения лекций для пожилых людей состоит в том, что лектор должен стремиться к тому, чтобы перестать быть «монополистом» знаний, человеком, который сам знает, кого и чему учить, а выступать в значительной степени как советник и консультант, который помогает разобраться с возникшими у собравшихся в аудитории людей вопросами, снабжая информацией в соответствии с их интересами и потребностями.
Самореализация в сфере сложившихся интересов (хобби) – одна из наиболее значимых форм активного приобщения к социуму пожилого человека. Чаще всего она является прямым продолжением предшествующей творческой жизни человека. Если у человека пожилого возраста не прервана реальная связь со своей творческой деятельностью и людьми, которые вдохновляют его на творчество – это его удачный жизненный шанс. Однако этот шанс выпадает сравнительно немногим одаренным людям, тем, которые реализовали свой дар в профессии. Значительно больше людей весьма одаренных по своей природе, не нашедших себя в профессии. Потребность в реализации неиспользованных возможностей (или нашедших свою реализацию лишь в виде хобби) побуждает их к поиску таких форм образовательной деятельности, которые способствуют расцвету их таланта в пожилом возрасте.
Нередко люди в пожилом возрасте (особенно если они недавно стали пенсионерами) выбирают такие формы образования, которые связаны с получением новой профессии, требующей среднего или высшего образования в новой для них области. В странах Европы и США это достаточно распространенное явление в настоящий момент.
В этом случае они включаются в процесс обучения не как «вольнослушатели», но как обучающиеся, принимающие все условия данной формы обучения (программу, систему зачетов, экзаменов и т.п.).
Однако адаптироваться к новым для них условиям обучения должны не только обучающиеся пожилые люди, но и сама система обучения должна определенным образом адаптироваться к ним. Методы, формы обучения, а в определенном плане и содержание, должны отражать специфику жизненного опыта, особенности восприятия материала и формирования новых умений и навыков у пожилых людей.
Для всех взрослых людей, и особенно для пожилых, важна апелляция к личностным ценностям. Человек в пожилом возрасте, если он постоянно пополняет знания в сфере своих интересов, не менее гибок в своих позициях и оценках (а иногда и более), чем человек в молодом возрасте, то есть способен их изменять, уточнять и т.п. Другой вопрос, что он не отказывается от них слишком легко и просто, потому часто и создает мнение о том, что пожилые люди очень стереотипны в своих позициях (не склонны их менять). Поэтому аргументы, приводимые в поддержку того или иного тезиса, должны быть достаточно убедительными и доказательными, чтобы быть принятыми пожилым человеком.
Пожилой человек, который включается в новые формы образования, естественно, привносит в образовательный процесс и тот жизненный опыт, и те умения и навыки, которые сложились у него ранее. Иногда они входят в противоречие с вновь приобретенными, иногда, наоборот, облегчают процесс их освоения. Поэтому так значима индивидуализация процесса обучения с постепенной передачей функций контроля самим обучающимся (и тогда он может сам находить для себя нужный темп и ритм обучения).
Процесс обучения осуществляется более эффективно при выполнении двух основных условий. Во-первых, когда не перечеркивается старое и привычное, а когда оно рассматривается в новом контексте. Во-вторых, когда критика привычного для пожилого человека воспринимается им менее болезненно, если она исходит от преподавателя, которому он доверяет, и который готов показать преимущества нового знания, приема, способа.
Человек в пожилом возрасте, включающийся в образовательную деятельность, нуждается в одобрении и поощрении, поскольку опыт систематического обучения остался в прошлом, а страх перед неудачей может привести к тому, что на определенном этапе он прекратит занятия, не доведя до желаемого финиша.
Для пожилого человека одной из существеннейших проблем, касающихся его личности, является стремление к сохранению целостности своего «Я» — основы его самоуважения. Эта проблема, естественно, возникает в процессе его образовательной деятельности, где человек также стремится к признанию его успеха другими людьми.
Особенно остро пожилые люди реагируют на любые замечания и даже реплики преподавателя, которые непосредственно и не были обращены в их адрес.
Повышенная тревожность многих пожилых людей нередко приводит к тому, что они не могут органично включиться в процесс обучения и тратят энергию на свою «защиту». Одни при этом гасят свой интерес, боясь, например, задавать лишний вопрос. Они готовы соглашаться со всем, что происходит. Другие, из числа считающих, что «лучшая защита – нападение», направляют энергию в основном на доказательство своей компетентности. Оба эти пути создают дополнительные трудности и самим пожилым людям, и преподавателям, снижая эффективность самого образовательного процесса.
Таким образом, основная причина психологического напряжения, связанного с образовательным процессом, фокусируется вокруг неудовлетворенности двух основных потребностей пожилых людей: потребности достижения тех целей, которые стимулировали их участие в образовательном процессе; и потребности в психологическом комфорте, в защищенности от ситуаций, угрожающих чувству собственного достоинства, потребности в уважении и признании их личностной значимости, ценности их опыта и знаний.
На сегодняшний день основные задачи общественных организаций пожилых людей – это, в первую очередь, их социальная защита прав на оказание помощи. Даже те организации, которые в значительной мере ориентированы на удовлетворение культурных, образовательных запросов пожилых, не снимают с себя этих функций. Нельзя отделять образовательные задачи от задач социально-психологических. Образование для человека преклонного возраста может выступать как средством социальной защиты и психологической устойчивости, так и способом интеграции в коммуникативное и культурное пространство. Однако было бы ограничением даже в современных условиях сводить функции образования только к сугубо защитным и адаптивным функциям.
6.2. Проблема активной социализации пожилых. Опыт образовательной работы с пожилыми людьми в России и в европейских странах
Примером одной из новых для нашей страны форм образования является Высшая Народная школа для пожилых, которая не так давно открылась в Санкт-Петербурге при институте образования взрослых РАО и была поддержана городскими и общественными организациями. Подобный опыт распространен в странах Балтии (Дания, Швеция, Финляндия и др.).
Цель Высшей Народной школы – организация бесплатных форм образования для пожилых. Здесь используются разнообразные формы работы: читаются лекционные курсы (например, «Духовные основы русской культуры», «Медицина и здоровье» и т.п.); проводятся практические занятия («Психология общения», «семинары по природе и экологии, английский язык и др.); осуществляются клубные формы общения (клуб интересных встреч, вечера поэзии и др.); организовываются экскурсии в театры и музеи; используются и другие формы.
Главный принцип организации Высшей Народной школы – свободный выбор и свободное посещение любых мероприятий, включающее и возможность активного участия (вплоть до проведения занятий при наличии соответствующей профессиональной подготовки) для любого ее члена.
Попадая в общество пожилых людей, тех, кто прожил основную часть своей жизни в аналогичных социально-исторических условиях, пожилой человек получает возможность поближе познакомиться с тем, как его ровесники воспринимают и оценивают прошлое и настоящее, каким они видят свое будущее, что делают и как планируют строить свою жизнь дальше. У них много общего, и им есть, о чем поговорить. За этими разговорами – не только желание найти слушателя, но и удовлетворение потребности в выходе за пределы собственного видения. Одно дело выслушивать абстрактные советы, и совсем другое – непосредственно соприкоснуться с ровесниками, которые, выйдя на пенсию, не потеряли интереса к жизни, нашли силы организовать свою жизнь так, чтобы получать удовольствие и радость от событий, ее наполняющих.
Опыт образовательной работы с пожилыми людьми в Германии. Образование в пожилом возрасте здесь понимается широко, как всякая активность, направленная на самореализацию личности. Образованием пожилых людей занимаются государственные и негосударственные учреждения, а также коммерческие структуры. Забота о пожилых не только возведена в ранг государственной политики, но и отражена во всех сферах общественного сознания. Не случайно их не именуют старыми людьми или даже людьми «третьего возраста». Их почтительно называют Senioren (уважаемый).
К самому процессу обеспечения жизнедеятельности в старости в Германии подходят комплексно, придавая одинаковое значение и бытовой, и духовной стороне жизни. Эти два аспекта объединяются в сфере образования в пожилом возрасте. В прессе, на семинарах по месту жительства активно обсуждаются вопросы, как должен быть организован быт пожилого человека (жилье, питание, безопасность передвижения и т.п.).
Большой популярностью пользуются курсы иностранных языков. Выйдя на пенсию, человек может включиться в туристическую деятельность, путешествия. Поэтому роль курсов – помочь овладеть навыками разговорного языка. Одновременно с этим тренируется память, усваиваются элементы другой культуры. Для лучшего освоения языка имеются специальные издания, учебники для Senioren.
Большое распространение имеют такие формы образования пожилых людей, как краеведческие работы, спорт, оздоровительные мероприятия, флористика, народные промыслы, группы взаимопомощи.
Для всех этих видов образовательной деятельности имеются некоторые общие закономерности. Это, во-первых, использования принципа «обратной связи», которая позволяет оперативно выявить достоинства и недостатки работы. Во-вторых, применение принципа «биографичности», когда в процессе обучения участники максимально обращаются к своей биографии, по-новому осмысливают не только прожитую жизнь, но и историю своей страны.
Координирует работу в группе пожилых людей профессионал, который является равноправным участником группы, но в то же время, он подводит участников группы к реализации определенных идей, помогает им организовать мероприятия. Этот специалист называется мультипликатором.
Основными чертами работы с пожилыми людьми является внимание к ним, продуманность в мелочах и подробностях. Этот принцип прослеживается на всех уровнях обращения к проблеме старости в стране. Поэтому любые издания, ориентированные на пожилых людей, печатаются крупным шрифтом. Соответствующим образом оборудован транспорт, лифты и т.д.
Результатом опыта такой работы является разрушение мифа о беспомощности пожилых людей. Эта категория людей воспринимается в общественном сознании как единая социальная общность, обладающая внутренней силой, энергией, высоким творческим потенциалом.
К сожалению, старение до сих пор воспринимается скорее в биологическом аспекте, чем социальном. Индивидуальное старение существовало всегда, а «коллективное» старение – совсем недавний феномен, который начался в экономически развитых странах с рождением индустриализации. В начале этого процесса пожилые люди играли в обществе только пассивную роль в силу их небольшой численности. Сегодня существует парадокс: население старится демографически и статистически, в то время как индивиды в биологическом и психологическом смысле становятся моложе.
Анализ средней продолжительности жизни в период с 1930 года по 2000 год показывает, что жизненный цикл увеличился на 15 лет. Увеличение продолжительности жизни вызывает неоднозначное отношение: одних людей это наполняет надеждой, других – тревогой и скептицизмом.
Здравый смысл говорит, что пройдет еще немало времени, прежде чем будут получены ответы на все вопросы, связанные со старением, и что, вопреки значительным достижениям и осознанию вопроса, много проблем еще неразрешимы. Поэтому знание характеристик, способов жизни, моделей участия пожилых людей в жизни общества вместе со всеми статистическими данными по демографическим изменениям в структуре населения – жизненно необходимые предпосылки для разработки согласованной, всесторонней политики в отношении к старому возрасту.
Участие пожилых людей в жизни общества кажется, на первый взгляд, вторичным или менее значительным вопросом по сравнению другими возрастными проблемами. Однако, только участвуя в жизни общества, человек получает признание и социальный статус. Пожилые люди при выходе на пенсию теряют свою главную возможность социальной интеграции, которая называется занятостью.
Существуют различные причины для поддержания участия пожилых в жизни общества, часть из них — психологические. Если выход на пенсию рассматривается как выход «из нормальной жизни» (активная занятость может быть рассмотрена как «норма»), то пожилому человеку такая потеря должна компенсироваться другой деятельностью, которая помогла бы ему избежать социальной изоляции, ведущей к психологическим проблемам и ускорению процесса старения.
Пожилые люди входят в группу риска исключения и отвержения. Они используют большую часть ресурсов общества: пенсионных накоплений, медицинского обслуживания. Согласно принципам социологии и антропологии, член группы, который получает больше, чем дает, обязательно исключается и отвергается.
Участие пожилых людей в жизни общества можно рассматривать в двух аспектах:
• какой вклад пожилые вносят в жизнь общества, участвуя в различных видах социальной деятельности;
• как само общество помогает реорганизовать жизнь пожилых людей после выхода на пенсию и способствует их социальной интеграции.
Участие пожилых людей в жизни общества может иметь различные формы: голосование на выборах, политическое участие на местном, региональном и национальных уровнях, добровольная волонтерская работа, которая охватывает различные виды деятельности, спорта, культуры, социальной работы.
Пожилые люди – полноправные члены общества, они могут принимать участие в политической жизни своей страны как «пассивным» способом – путем голосования или более активным, например, становясь членами партии или даже выдвигая свою кандидатуру на выборы. Конечно, для этого само общество должно создать такие условия, чтобы участие пожилых людей в жизни общества было востребованным. Во всех странах наблюдается тенденция повышения участия голосования с возрастом. Часто наблюдается высокий процент голосующих в возрасте 60-70 лет, затем он понижается, но занимает более высокий уровень, чем среди молодых поколений. Остается неясным: активное участие старших поколений в политической жизни – это вопрос возраста, или, скорее вопрос особенностей поколений. Если люди расположены голосовать активно по мере того, как они становятся старше, значит, в дальнейшем с возрастом молодые поколения начнут в большей степени принимать участие в голосовании.
Пожилые люди вносят существенный вклад в демократическую жизнь большинства стран Европы. Они более информированы, чем остальное население, так как имеют много свободного времени и тратят его на чтение газет, просмотр программ новостей и политических дебатов.
Другой аспект политического участия заключается в представительстве пожилых людей в политических органах на местном, федеральном и национальном уровнях. Исследование, проведенное Советом Европы показало, что каждая страна на национальном и местном уровнях имеет консультативные органы, в которых представлены пожилые люди или их представители. Например, во Франции в 1982 г. были основаны Национальный комитет и Совет для пенсионеров и пожилых, в Нидерландах с 1998 года существует Национальный комитет пожилых. Однако процедуры консультаций не везде организованы одинаково. Одно из главных различий в этом вопросе между странами заключается в обязанностях правительства консультироваться с органами, представляющими пожилых людей. Часто такие консультации не обязательны и бывают только при работе над теми законами, которые прямо связаны с пожилыми людьми.
В среднем около 10% пожилых заседают в национальном парламенте или Совете. В России этот процент составляет 9,8, в Молдове – 11,9, в Венгрии и Швейцарии – 8,5. (При этом данная возрастная группа в общем составе населения часто доходит до 20%.) Были обнаружены и исключения из правил: в Нидерландах и на Кипре – 21%, в Швеции — 26%.
Профсоюзы также пытаются защитить интересы и права бывших работников. На практике все не так просто: сложно примирять интересы тех, кто работает, чтобы жить, и тех, кто сейчас живет на средства, получаемые от активного населения.
Важным аспектом участия пожилых людей в жизни общества является волонтерская работа. Добровольческий сектор играет сегодня ту роль, которую выполняли благотворительные организации в прошлом. Их главное различие состоит в том, что волонтерская работа не является исключительно прерогативой представителей высших классов и аристократии, даже если часто ею занимаются представители все-таки более обеспеченных классов.
Добровольческая работа основана на свободном выборе активности. Она развивалась подобно благотворительности, и направлена на помощь бедным в самых различных областях, включая помощь пациентам в больницах, посещение заключенных в тюрьмах, доставку «еды на колесах» для зависимых людей – инвалидов. Эта работа часто выполняется через ассоциации, но может также быть прямо организована властями или учреждениями, такими как больницы, школы, муниципалитеты и т.д.
В Швейцарии, где хорошо развита система социальной помощи, около 50% всего населения активно принимают участие в волонтерской работе. Наиболее активной группой (по количеству часов уделяемых волонтерской работе) являются люди в возрасте 60-70 лет, и каждый человек в среднем член трех различных организаций.
В целом женщины менее активно, чем мужчины принимают участие в волонтерских ассоциациях, особенно в профсоюзах, политических партиях, спортивных и игровых клубах. Они активны также как и мужчины в благотворительной работе, организациях «соседей», культурных ассоциациях, клубах искусства и религиозных группах. В будущем ожидается увеличение участия женщин по мере того, как у них будет повышаться уровень образования.
Исследования показали, что выход на пенсию не является «спусковым крючком» внезапного интереса к волонтерской работе, более того он скорее понижается. Участие имеет небольшой пик активности около юридического возраста выхода на пенсию. Этот факт парадоксален, так как пенсионеры имеют больше свободного времени, которое могли бы посвящать спорту, образованию, профсоюзной или социальной работе.
Вместе с тем следует отметить, что в некоторых странах волонтерская работа имеет плохую репутацию: она считается формой «нечестной конкуренции» со стороны старшего поколения, усиливающей проблемы безработицы и затрудняющей найти работу молодым.
Однако долговременный эффект волонтерской работы может быть совершенно противоположным: возможно создание рабочих мест там, где работа выполняется волонтерами, то есть она рассматривается изначально как необязательная, но постепенно становится полезной и необходимой.
В большинстве стран, где существуют сильные семейные связи, службы социального обслуживания, начали успешно свою деятельность по развитию межпоколенных отношений вне семьи и сохранению присутствия пожилых в общностях.
В Греции был описан хороший пример: дневной центр, организованный местными властями и комитетом пожилых, стал важен для целой нации. Первоначально такие центры были только местом встреч для пожилых, позднее их значение очень выросло.
В Швейцарии подобные центры существуют главным образом в городах и посещаются независимыми пожилыми, живущими в своих собственных домах. Эти центры играют важную роль, когда пожилые принимают решение жить со своей семьей или родственниками, облегчая такой переход и оказывая поддержку новой семье.
В Италии очень важную роль в жизни пожилых играют университеты для студентов зрелого возраста. Это организации частных ассоциаций, их деятельность направлена на образование пожилых и взрослых. Очень популярна в Италии организация «Time Bank» — центр обмена ресурсами и опытом. Первоначально она была организована пожилыми, сейчас это центры для поддержки населения в целом.
Эти примеры показывают важность помощи пожилым людям. Кроме того, они выявляют стратегию развития служб, инициированных пожилыми, и сейчас способными оказывать содействие любому человеку. В этой стратегии можно выделить два ключевых момента:
• желание пожилых выйти из изоляции, социализироваться и поддерживать взаимоотношения в семье, иметь контакты и обмен с молодыми;
• способность пожилых быть полезными в коллективной работе, быть полезным ресурсом общества.
Таким образом, новый международный демографический порядок вызвал необходимость по-новому взглянуть на поколение людей, относящихся к третьему возрасту, на их место и роль в жизни общества.
6.3. Социальная работа с пожилыми
За последнее столетие на европейской территории возникло огромное разнообразие в семейных традициях и их влияние на отношение к пожилым людям.
Одним из главных демографических изменений в течение ХХ в. было возникновение мультипоколенной семьи как структурно-нормативного явления. Совсем недавно стало обычным явлением то, что члены семей трех, четырех, а то и пяти различных поколений одновременно живы. При этом наблюдается тенденция к раздельному проживанию. Последнее обстоятельство вызвало во многих странах исследование частоты, содержания и функций межпоколенных взаимоотношений. Эти исследования показали, что вопреки препятствиям, которые связаны с раздельным проживанием, между поколениями в одной семье существуют частые контакты, регулярный обмен информацией.
Во многих странах вопросы солидарности поколений в семье закреплены законами и конституцией, гражданским или семейным кодексом и законодательством по страхованию и поддержке. В большинстве стран эти фундаментальные тексты датированы концом XIX века. Они были модифицированы или адаптированы, отражая изменения в стилях жизни и социальном обеспечении. Из 29 стран – членов Совета Европы – 19, в том числе и Россия, имеют закрепленные обязанности поддерживать членов своей семьи. Во многих странах суды редко имеют дело с юридическими правилами Гражданского или Семейного Кодекса. Члены семьи руководствуются моральным долгом, потребностью поддерживать своих пожилых родственников. Большую роль играют культурные модели, характерные для каждого общества. В Испании, например, пожилые люди неохотно обращаются к профессионалам, если им требуется обслуживание на дому.
Изменения семейных моделей (особенно повышение числа разводов) и географические расстояния между пожилыми и их детьми делают проблематичным помощь пожилым родителям.
Международное сравнение межпоколенной семейной солидарности ясно показывает, что наибольшее содействие в семье развито в странах с более прогрессивной социальной политикой, независимо от обязанностей поддержки. Например, пожилые люди получают больше поддержки со стороны своих семей в Германии, чем в Великобритании или США, хотя размер пенсии в Германии гораздо больше, чем в двух последних странах.
Со времен Второй мировой войны в течение десятилетий ожидалось, что семейная солидарность будет постоянно уменьшаться. Государства Западной Европы берут на себя большую часть заботы о нуждающихся. Однако все чаще правительства этих стран начинают осознавать, что государству становится все труднее нести такую нагрузку.
Недавние исследования во всем мире продемонстрировали, что межпоколенные взаимоотношения в семье играют все еще ключевую роль в жизни человека.
Практическая помощь чаще оказывается со стороны молодого поколения старшему. Например, в Испании 68% пожилых людей получают помощь от младшего поколения. Помощь оказывается, даже если получатель не испытывает трудностей и реально не нуждается в поддержке. Это путь традиционного поведения в мультипоколенной семье при совместном проживании. Но такая помощь оказывается, даже если старые родители проживают отдельно.
Анализ роли пожилых в семье должен также принимать во внимание то содействие, которое они оказывают молодому поколению, особенно материальную поддержку (деньгами, жильем, заботой о внуках и т.д.).
Все большее количество старых людей составляет значительную часть населения, и, наряду со здоровыми и независимыми пожилыми людьми, выросло количество тех, кто нуждается в помощи и содействии. Семья при этом выступает как основной помощник в уходе за пожилыми людьми. Не смотря на значительные изменения в структуре и распределении ролей современной семьи: увеличение количества работающих женщин, неполных семей, разводов и т.д. – члены семьи значительно чаще оказывают помощь пожилым родственникам, в большем объеме и в течение более длительного периода, чем это было раньше. Даже в скандинавских странах, где государственная социальная политика направлена на развитие формальных социальных систем обслуживания пожилых людей, семейный уход продолжает доминировать и его роль становится все более важным. Во Франции половина престарелых, прикованных к постелям или инвалидным креслам, получают помощь только от своей семьи.
Работу помощника могут выполнять разные люди. Иногда от родственных отношений зависят различия в обязанностях и в согласии. Как показывают данные исследований, ближайшие родственники, супруги и дочери оказывают наибольшее содействие в течение длительного времени. При этом, если супруги живут в одном доме, то другие родственники часто живут отдельно. Поэтому, когда пожилые люди имеют долговременные дегенеративные заболевания, то бывает, что дочери переезжают к ним или забирают пожилого к себе в дом.
Родственные отношения подразумевают отношения между помощником и пожилым и включают историю и качество их взаимоотношений. Тот, кто имеет хорошие отношения с получателем помощи, и сам получал помощь от него раньше, может испытывать меньшую напряженность и утомление в роли помощника. Эта идея взаимности очень важна для принятия решения о том, кто станет первичным помощником пожилого родственника, и часто именно дети начинают ухаживать за своими зависимыми родителями. Эта обязанность может облегчить чувства вины и фрустрации среди взрослых детей-помощников.
Уже на первых этапах старения происходит определение формы и объема зависимости от родственников и лиц ближайшего окружения. В дальнейшем по мере старения, эта зависимость постоянно растет. Однако на любом из этапов старения пожилые люди, проживающие в семье, в своем доме, лучше используют имеющиеся у них приспособительные возможности, чем те, кто находится в каких-либо учреждениях (то есть пользуются институциональным уходом). Это относится как к сохранным, так и к физически и психически беспомощным старикам, которые не в состоянии себя ни защитить, ни обслужить. Известно, что при любого рода внешних, объективных условиях члены семьи имеют возможность создать для пожилого человека обстановку, вызывающую у него чувство самоудовлетворения и довольство окружающим. Моральное участие оказывается в этом отношении определяющим фактором. Семья на поздних этапах жизни пожилого человека имеет для него важнейшее значение.
Однако, несомненно, нужно иметь в виду и другую сторону дела. Семейный уход часто является нелегким событием в жизни человека. Многие исследователи приходят к выводу о том, что уход за пожилым человеком связан с сильным утомлением и напряжением, что приводит к стрессу, хотя в целом и зависит от индивидуальных различий.
Обстоятельства ухода различаются и зависят от особенностей отношения к пожилому человеку. Обычно мужья, заботящиеся о своих женах, показывают меньшее эмоциональное напряжение, чем жены, заботящиеся о мужьях. Различий между помощниками – женами и дочерьми обнаружено не было.
Есть семьи, несущие тяжкий крест ухода за родственниками, находящимися в полном маразме долгие годы. Былые любовь и уважение к ним нередко сменяется глубокой ненавистью: ведь вся жизнь семьи может пойти прахом, особенно если пожилой человек имеет ментальные проблемы в тяжелых жилищных и бытовых условиях.
Многие помощники испытывают сильные негативные эмоции (агрессия, депрессия), которые имеют долговременный характер. Родственники таких пожилых людей часто обнаруживают признаки социально-психологической дезадаптации в виде невротизации, конфликтности, прогрессирующих психосоматических заболеваний и т.д. Процесс предоставления помощи может длиться от нескольких месяцев до десяти и более лет. Даже такие события, как помещение пожилого человека в какое-либо учреждение (чаще всего в дом-интернат), смерть пожилого, за которым ухаживали, со стороны кажущиеся освобождением помощника от его ноши, являются по данным исследований новым потенциально разрушительным стрессовым фактором.
Таким образом, семейная помощь пожилым людям, многие из которых имеют хронические болезни и инвалидность, определена в научной литературе как одно из стрессовых и разрушительных событий в цикле семейной жизни, так как она связана со многими негативными и нежелательными следствиями для помощника.
От того, насколько способны родственники понять и принять те связанные со старением изменения, которые начинают происходить у их близких людей, зависит не только здоровье пожилых людей, но и психологическое состояние тех, кто близко связан с пожилыми.
Можно выделить целый ряд проблем людей, ухаживающих за пожилыми родственниками:
• Отсутствие психологических знаний о поведении, характере, способах общения людей пожилого возраста.
• Проблема с основной работой: необходимость найти работу, которая была бы недалеко от дома или имеет свободный график.
• Проблема свободного времени: ухаживающий за пожилым человеком должен часто, если не всегда, оставаться дома. При этом он должен выполнять тяжелую работу на дому с высоким уровнем однообразия и монотонии.
• Необходимость адаптации к новой роли – выполнение обязанностей патронажной сестры, необходимость в новых знаниях, умениях и навыках.
• Проблема общения: установление адекватного контакта с пожилым человеком. Не всегда легко понять тревожность, консерватизм и внутренний дискомфорт недееспособного пожилого. Пожилой человек может иметь тяжелый характер.
• Сужение собственного круга общения из-за нехватки свободного времени или неудовлетворительных жилищных условий.
• Возможность личных проблем: вопрос взаимоотношений между членами семьи, помощником и пожилым, плохое здоровье, эмоциональная напряженность.
• Плохие жилищные условия, например, теснота или отсутствие бытовых удобств.
Увеличение числа людей в связи с демографическими изменениями, нуждающихся в помощи, имеет особое влияние на женщин. В США в 1990 г. 67% тех, кто обеспечивал содействие пожилым на дому, — были женщины, в первую очередь дочери. Исследования в европейских странах показали, что женщины играют ключевую роль в семейной поддержке между поколениями.
Вместе с тем существуют данные, которые проясняют некоторые нюансы в этом вопросе. В частности, старые родители, имеющие только сыновей, во многих случаях поддерживаются именно сыновьями, тогда как подходящей была бы их совместная помощь с женами. К тому же дочери и сыновья имеют свою специализацию в персональном уходе: сыновья отвечают за расходы, практическую, административную поддержку и за материальную часть.
Дополнительные проблемы и сложности семейного ухода возникают из-за миграции детей. Раньше во многих культурах существовала традиция: младший ребенок оставался жить с родителями. Миграция детей – проблема, с которой сталкиваются пожилые люди во многих странах мира, включая Россию. Эта ситуация становится обычной с увеличением мобильности семьи и уменьшением ее размеров. Дети, проживающие на расстоянии, сталкиваются со специфическими проблемами. Они могут иметь трудности в получении информации о повседневных проблемах своих родителей. Иногда родители и дети не имеют согласия по поводу необходимой помощи.
Когда возникает вопрос, способен ли родитель оставаться в своем доме, дети, живущие на расстоянии, могут предложить им переехать в их дом или дом-интернат. Это трудное решение, так как все возможные альтернативы имеют свои отрицательные стороны.
Семейная помощь, уход – сложный комплексный процесс. Не существует отдельных стадий семейного ухода. Скорее семейный уход характеризуется огромным количеством индивидуальных различий. Семьи отличаются по степени своей доброжелательности к пожилому человеку и по своим способностям и возможностям (ресурсам) выполнения роли помощника. Пожилые, нуждающиеся в уходе и помощи, также значительно отличаются по степени своей болезни и характеристикам личности и историй прошлого взаимодействия с потенциальными помощниками.
Исследования показывают, что существуют различные способы адаптации к ситуации семейного ухода. Для объяснения индивидуальных различий поведения в ситуации семейного ухода исследователи применяют теории стресса и адаптации.
В рамках бихевиористского подхода предложена модель процесса стресса (Stress Process Model), разработанная Л. Пиарлин с сотрудниками в результате лонгитюдных исследований семейного ухода за пожилыми, испытывающими деменцию. Согласно этой модели, ситуация ухода включает:
1. Первичные стрессоры: время, усилия;
2. Вторичные стрессоры: семья, работа, конфликт.
Необходимо делать различия между этими факторами, так как они помогают различать события и деятельность, связанные с болезнью или инвалидностью пожилого, и события и деятельность самого помощника, поскольку в этом случае можно выделить главные источники стресса, а именно: что является источником стресса сами события или их следствия.
3. Вторичное интрафизическое напряжение: самоуважение, потеря себя.
4. Результаты: самочувствие и здоровье.
На все четыре фактора влияет наличие и использование ресурсов, которые могут быть психологическими (высокое самоуважение, стратегии совладания) и экономическими (высокий доход, финансовая помощь).
Авторы модели полагают, что характерная особенность хронической стрессовой ситуации – ее быстрое увеличение и распространение. Влияние стрессоров связано с тем, что процесс ухода не только затрагивает другие области жизни, но как бы выплескивается на них. Например, дочь, ухаживающая за матерью, вдруг обнаруживает, что она стала больше спорить с мужем, который чувствует, что его не замечают или игнорируют, потому что жена тратит больше сил на мать.
Эта модель показывает, что именно может уменьшить или сдержать стресс, понизить влияние стрессовых факторов. Большую роль в этом играет использование ресурсов. Наличие этих ресурсов позволяет помощнику лучше справиться с ситуацией стресса. Таким образом, адаптация помощников зависит от стрессовых факторов, ресурсов и определенных ключевых точек в развитии помощников.
Первичные стрессоры – это те события и действия, которые прямо влияют на состояние пожилого человека, привлекая к нему внимание, содействие, включая помощь с персональными задачами и решение эмоциональных или поведенческих проблем пожилого.
Вторичные стрессоры влияют на изменения в жизни помощника. Они являются побочным результатом выполнения задач ухода.
Внутри вторичных стрессоров выделяют три фактора: семейный конфликт, разрушение работы, разрушение досуга и социальной активности.
Семейный конфликт. В ситуации семейной помощи часто возникают конфликты помощника с другими членами семьи. Исследуя выборку помощников пациентов с деменцией, С. Семпл выделил три вида конфликтов:
• конфликт, возникающий до того, как был поставлен диагноз; конфликт возникал из-за разногласий по обеспечению ухода;
• конфликт по поводу того, кто и сколько обеспечивает помощь пожилому;
• конфликт по поводу лечения пожилого больного и оказания ему помощи.
Все три вида конфликтов возникают у взрослых детей чаще, чем у супругов. Кроме того, семейный конфликт связан с недостаточным доходом семьи. Было также обнаружено, что депрессия у пожилых людей, и их помощников прямо связана с неудавшейся семейной жизнью.
Работа и занятость. О напряжении помощников говорят все исследователи, изучающие работающих помощников. Были обнаружены четыре показателя конфликта между работой и семейной помощью:
• эмоциональное здоровье члена семьи пожилого;
• количество задач, выполняемых помощником;
• наличие детей в доме помощника;
• совпадение по времени ухода и текущей работы.
По данным зарубежных авторов, значительное число помощников оставляют работу в течение трех месяцев после начала оказания помощи пожилому члену семьи. Другие пытаются пересмотреть свой рабочий график или сократить количество рабочих часов.
Во многих странах развивается система помощи помощникам, позволяющая им иметь гибкий график работы, сделать перерыв в уходе (временное помещение пожилого в дом-интернат или на время их работы в течение дня в дневные центры), возможности получения образования и пр.
Досуг и социальная активность. Кроме занятости и ухода за пожилым, помощник должен иметь возможности для досуга или какой-либо социальной активности. В рамках лонгитюдного исследования долговременного ухода было обнаружено, что субъективная оценка ухода более важна в ограничении социальной активности и потере источников социальной поддержки, чем объективные требования такой помощи.
Вторичное интрафизическое напряжение. Обращает на себя внимание важная особенность семейного ухода – помощника так «втягивает» в роль помогающего, что он «теряет себя»: предоставление помощи становится процессом, разрушающим Я-концепцию и ухудшающим всеобщее самочувствие. Однако оказание помощи может, наоборот, вести к увеличению позитивности Я-концепции в случае, когда помощник чувствует, что он успешно и компетентно справляется с важными обязанностями и получает ценный опыт. Появление позитивных чувств очень важно для многих помощников.
Результаты. Результатом семейного ухода считается эффективность ухода и самочувствие помощника и пожилого. Как было показано выше, семейный уход связан с негативным влиянием на здоровье, особенно на уровень депрессии. Уровень проявления депрессивных симптомов всегда выше у помощников, когда их сравнивают с выборкой не-помощников, такого же возраста и пола. Проявление депрессии и других проблем возникает гораздо чаще у тех, кто ухаживает за пожилыми, имеющими ментальные заболевания, чем у тех, кто ухаживает за пожилыми с физической инвалидностью. Совместное проживание также способствует проявлению депрессии. Хотя большинство исследований сосредоточено на изучении именно депрессии, следует принимать во внимание чувства вины и гнева, которые могут быть важными показателями дискомфорта помощников.
Изучение влияния семейной помощи лучше всего обеспечивают лонгитюдные исследования, которые позволяют проследить изменения в состоянии здоровья помощников.
Возникает вопрос, могут ли быть какие-либо позитивные результаты от выполнения семейного ухода за пожилым человеком? Безусловно, могут. Например, помощники испытывают чувство удовлетворенности от выполнения своих обязанностей, от того, что помогают своим родственникам в трудной жизненной ситуации. Этим объясняется, почему помощники охотно и благожелательно продолжают оказывать помощь, несмотря на трудности.
Лонгитюдные исследования обнаружили, что помощники очень сильно различаются по влиянию ухода на состояние здоровья. У одной части из них здоровье ухудшается, в то время как у второй части – улучшается. У третьей части помощников здоровье не изменяется. Ухудшение самочувствия часто связано с высоким уровнем дисбаланса и быстрым распространением стресса на другие роли.
Ресурсы. Обнаружена значительная вариативность в результатах хронических стрессов помощников, которая зависит от их способностей получать и использовать социальную поддержку и стратегии совладания. Чувство контроля также вносит вклад в процесс адаптации к роли помощника.
Люди не пассивны или беспомощны перед лицом стресса. Они делают активные попытки контролировать ситуацию, изменять ее и понимать суть событий, с которыми сталкиваются.
Ресурсы и стратегии не жестко зафиксированы и не являются неизменными. Они могут быть исчерпаны или могут увеличиваться по мере того, как помощник узнает новые стратегии совладания, или начинает поиск новых ресурсов для поддержки.
Социальная поддержка является одним из важных факторов для помощников перед лицом сложных проблем, так как может уменьшить его фрустрацию и облегчить процесс ухода за пожилым. Социальная поддержка – это многомерное понятие. В литературе описано два вида социальной поддержки: инструментальная поддержка – содействие в решении конкретных задач, и эмоциональная поддержка, где другие люди отражают позитивные чувства помощнику. Следует также различать поддержку, обеспечиваемую неформальными источниками (семьей, друзьями или добровольцами) и формальной системой социального обеспечения или оплачиваемую помощь. В данном случае рассматривается неформальная поддержка.
Социальная поддержка от семьи и друзей понижает влияние стресса на первичного помощника и хорошо сказывается на его физическом и психическом здоровье.
Стратегии совладания – это реакции людей на стрессовые факторы с целью избегать их разрушительного действия. Выделяют три категории таких реакций:
• совладание, сосредоточенное на решении проблем, то есть стратегия фокусируется на управлении стрессовыми факторами или ситуациями, которые порождают проблему помощника;
• когнитивная стратегия совладания представляет собой усилия по управлению значимостью стрессовой ситуацией, например, помощник называет трудную ситуацию «учебным опытом»;
• эмоционально-сфокусированное совладание включает управление симптомами стресса.
Было выяснено, что первые две стратегии связаны с низким уровнем стрессоустойчивости помощника, а третья с высокой степенью утомления и истощения.
Обучение помощников стратегиям совладания со стрессовыми факторами является очень полезным для них. Однако эффективность такого обучения зависит от природы стресса. Когда стрессовый фактор изменить нелегко, более продуктивны когнитивные стратегии.
Стрессовые факторы и стратегии совладания имеют взаимное влияние друг на друга. Неэффективная стратегия совладания может вести к усилению разных проблем. Так, конфронтация с пожилым, страдающим деменцией, который постоянно требует свидания со своей давно умершей матерью, может сделать его еще больше возбудимым и раздражительным и участить просьбы. Напротив, воспоминания о матери, а также создание удобной обстановки для пожилого могут его успокоить и сделать такое поведение редким.
Чувство контроля над событиями своей жизни. Было обнаружено, что в самых разнообразных ситуациях чувство контроля является эффективным «буфером» для разнообразных факторов и вносит важный вклад в самочувствие помощников и даже благотворно сказывается на здоровье пожилых, за которыми они ухаживают. Чувство контроля является важной детерминантой, которая позволяет помощнику пользоваться услугами формальной системы социального обеспечения для облегчения своей работы по оказанию помощи.
Семейная помощь – динамичный процесс, который изменяется во времени в зависимости от условий жизни пожилых, истощения ресурсов помощника и разнообразия различных стрессовых факторов. Семейная помощь зависит также от природы инвалидности пожилого человека; его здоровье может улучшаться, ухудшаться или оставаться стабильным.
Выше отмечалось, что не существует отдельных последовательных стадий предоставления семейного ухода. Однако было обнаружено, что любая ситуация семейной помощи может иметь один или несколько моментов:
• вхождение в роль помощника;
• помещение пожилого человека в какое-либо учреждение;
• тяжелая потеря (горе, смерть).
Эти моменты – не порядковые стадии, так как многие из помощников могут никогда не помещать пожилого родственника в дом-интернат.
Вхождение в роль помощника. Этап вхождения в роль помощника обязательно проходит каждый, начинающий ухаживать за пожилым человеком. Момент принятия решения и дальнейшее оказание помощи пожилому члену семьи опосредованы социальными нормами. Уяснение того, что нужно становиться помощником, может быть внезапным, например, пожилой родственник перенес инсульт или инфаркт и т.д. Более типичная ситуация, когда состояние пожилого медленно ухудшается и приводит семью к пониманию необходимости взять на себя обязательства по уходу за ним. Иногда на решение влияют некоторые критические события, например, пожилой человек может уйти из дома и потеряться.
Институализация. Дома-интернаты представляют альтернативу семейному уходу. Решение о помещении пожилого человека в учреждение возникает в результате ухудшения его поведения и субъективного чувства непосильной нагрузки у помощника.
С институализацией не заканчивается роль помощника. Скорее, она подвергается реконструкции, так как значимость некоторых стрессовых факторов понижается. Однако появляются новые проблемы. Зарубежные исследования показали, что большинство помощников остаются вовлеченными в свою роль. Они часто посещают и обычно помогают в некоторых делах в повседневной жизнедеятельности пожилых. Так как у них уже нет обязанностей семейной помощи, они начинают взаимодействовать с персоналом для «страховки» ухода за своим родственником. Происходит главное изменение в их роли – они начинают учиться эффективно, взаимодействовать с персоналом и принимать различия между семейным уходом и уходом со стороны персонала. Понимание того, что персонал меняется в результате посменной работы или текучести кадров, может влиять на потерю чувства контроля над ситуацией, на представления об отсутствии адекватного ухода за пожилым. Многие испытывают чувство вины из-за помещения пожилого в дом-интернат, и это вносит свой вклад в усиление эмоционального стресса. В научной литературе обсуждается вопрос двусмысленности и неопределенности роли помощников, проживающих в доме-интернате, например, в случае совместного проживания супругов. Они не вдовы и не компаньоны, но, в то же время не имеют выгод супружеской жизни, и эта ситуация получила название «квази-вдовства».
Таким образом, ситуация помещения пожилого в дом-интернат является стрессовым фактором для семьи. Поэтому очевидно, что помощники нуждаются в поддержке во время и после помещения пожилого родственника в интернат.
Тяжелая потеря. Последний момент в семейном уходе – тяжелая потеря, горе. Подобно помещению пожилого в интернат, этот переходный период имеет кумулятивное, то есть совокупное влияние на помощника, которое не прекращается со смертью пожилого. Многие помощники продолжают чувствовать значительный эмоциональный стресс, сопровождающий потерю. Даже спустя 20 месяцев после потери бывший помощник испытывает много депрессивных симптомов.
Итак, семейный уход за пожилыми людьми, многие из которых имеют хронические и часто неизлечимые заболевания, имеет значительный риск в отношении здоровья помощников и их самочувствия. Существуют различные виды работ с семейными помощниками. Одни из них направлены на изменение некоторых аспектов ситуации семейной помощи, другие связаны с психологической поддержкой людей, ухаживающих за пожилыми.
Виды работы с семейными помощниками, направленные на изменение некоторых аспектов ситуации семейной помощи.
Виды работы с семейными помощниками, направленные на изменение некоторых аспектов ситуации семейной помощи, могут снизить влияние стресса на семью, и, одновременно, определить эффективные и оптимальные пути удовлетворения потребностей пожилых. Такая работа может помочь помощникам более эффективно справится с ситуацией ухода. К данному виду работ относятся:
• анализ ситуации (оценка);
• образование или обучение помощников;
• обеспечение помощников социальной поддержкой;
• обеспечение помощников психологической поддержкой.
Анализ ситуации (оценка). Успешное лечение и поддержание стабильного состояния пожилого связано с внимательной оценкой ситуации. Оценка помощников не менее важна, потому что существуют значительные индивидуальные различия в стрессовых факторах, имеющихся ресурсах, ценностях и других аспектах, на которые направлена работа и лечение. Часто, но не всегда, в оценку привносит ясность медицинский диагноз. Семья может не иметь внятного представления о диагнозе, и поэтому требуется осмотр пациента гериатром для адекватной диагностики.
Оценка проводится для определения стрессовых факторов и существующих и возможных ресурсов семейного ухода. На Западе часто используется модель процесса стресса Пиарлин, рассмотренная выше, как руководство для оценки.
В определении первичных и вторичных стрессовых факторов специалист должен учитывать два момента. Первый связан с медицинским диагнозом, второй — с определением стрессовых проблем. Цель последнего состоит в том, чтобы выделить те проблемы, которые являются наиболее стрессовыми для конкретного помощника. Так, известен случай, описанный в литературе, когда для мужа, ухаживающего в течение десяти лет за женой, страдающей деменцией, самой стрессовой ситуацией являлась ситуация оплаты счетов за квартиру. Когда же в результате болезни у его жены началось недержание, то он не находил это каким-то неприятным событием и воспринимал как нормальное явление. Таким образом, важная цель – выделить те проблемы, которые являются наиболее стрессовыми для конкретного помощника.
В процесс определения стрессовых факторов специалисты должны получить информацию о ресурсах и дефицитах в ситуации предоставления ухода, например, как работают стратегии совладания со стрессом.
Согласно тому, что помощники значительно отличаются один от другого, методы работы с ними требуют гибких подходов, учитывающих индивидуальные различия.
Образование или обучение помощников. При работе с помощниками важно учитывать то, какой информацией о болезни своих пожилых родственников они владеют, какие у них представления о болезни, уходе и т.д. Как было замечено выше, помощники часто имеют недостаточно информации.
Помощники часто неправильно интерпретируют поведение пожилых, страдающих от деменции или каких-либо других ментальных проблем, что может вести к стрессу не только помощников, но и других родственников. Например, помощник может считать, что пожилой, задающий одни и те же вопросы, делает это специально, чтобы досадить ему. Если же помощник будет отвечать гневом и озлоблением, то только будет увеличивать волнение пациента. В таких случаях важно учить помощников принятию того факта, что родственники не могут справляться самостоятельно, больше того, что у них больше никогда не будет адекватного поведения.
Другой важный вопрос для помощников – знание юридических законов и возможных социальных поддержек, которые могут значительно влиять на уход.
Обучение может касаться выработки адекватных форм реагирования на ситуацию семейного ухода. Помощники часто пользуются неподходящими методами управления стрессорами, или могут не знать, как на них отвечать. Особенно проблематичными для них являются расстроенное поведение и депрессивные настроения пожилых. Типичное реагирование на них с конфронтацией и избеганием не является полезной стратегией и только ухудшает ситуацию. Поэтому, применяя тренинг для обучения техникам управления своим поведением, можно научить помощников брать проблемы под контроль. Тренинг позволяет также научиться принимать решения, связанные с изменением окружающей обстановки, увеличивая активность и подходящее поведение пожилых.
Обучение помогает помощникам понимать, что пожилой человек не может, и почему ему требуется помощь. Это позволяет помощнику принять хроническую болезнь и ее последствия. Многие авторы отмечают, что принятие ведет к активным подходам и эффективным стратегиям. Помощник, таким образом, учится становиться более эффективным в своем повседневном взаимодействии с пожилым родственником, за которым ухаживает.
Обеспечение помощников социальной поддержкой. Любая работа с помощником должна включать социальную поддержку, в том числе эмоциональную и инструментальную. Инструментальную поддержку должны определять специалисты. Помощники иногда излишне себя «изолируют». Часто они боятся обращаться за помощью или считают, что другие (семья и друзья) должны сами знать, что требуется помощнику, и ожидают, что такая помощь им будет предложена. Поэтому помощников нужно учить, самим искать потенциальные источники поддержки и обращаться за поддержкой.
Как было указано выше, многие семьи недостаточно используют формальный сервис, в то время как помощь этой системы социального обеспечения может значительно облегчить тяжесть семейного ухода. Причины недостаточного использования могут быть как реалистическими (отсутствие подходящих услуг или их высокая стоимость), так и нереалистическая (представления о том, что «неправильно» пользоваться таким видом помощи; семья сама все должна делать; никто не сможет обеспечить нужный уровень услуг и пр.) В первом случае специалисты должны работать с помощником по выработке альтернативных путей. Во втором случае — нужно анализировать эти представления и помочь выработать новый взгляд на ситуацию.
Большинство помощников в какой-то момент своей деятельности по уходу за пожилым родственником могут подумывать о доме-интернате. Специалистам к этому вопросу нужно подходить очень осторожно. Выше были рассмотрены негативные последствия для помощника от помещения пожилого в дом-интернат, но существует очень значительный риск осложнений и для пожилого. Широко известен факт высокого уровня смертности пожилых людей в течение первого года после переезда в дом-интернат. Другая опасность заключается в снижении активности пожилых людей в результате того, что их деятельность в новом месте может совсем свернуться. Дома-интернаты увеличивают зависимость пожилых, поскольку сотрудники делают за них все то, что до переезда делали не только их помощники, но и, возможно, сами пожилые (приготовление пищи, уборку и т.п.).
Кроме того, помещение в дом-интернат приводит к ограничению свободы выбора пожилого человека. Переход из собственного дома в учреждение или другая смена обстановки ущемляет независимость пожилых, которые, как правило, легко уязвимы. Для пожилого человека право на независимость находится под самой большой угрозой, потому что все стационары, в которых проживают пожилые люди, вырабатывают правила совместного проживания, предназначенные для структурирования окружающей обстановки.
Когда людей преждевременно помещают в больницы или дома инвалидов, они чувствуют, что больше не в состоянии распоряжаться своей жизнью, когда речь заходит о чем-то серьезном. И они реагируют на это отказом от борьбы. В противоположность этому, люди, которые всю жизнь контролировали обстановку, могут пытаться командовать персоналом больницы или дома инвалидов. Эти люди может быть не самые покладистые и послушные пациенты, но они обычно живут дольше других.
Поэтому роль специалистов заключается в том, чтобы помочь уяснить, что помещение пожилого в учреждение – это только право выбора самих помощников. В тесном сотрудничестве семья и специалист могут рассмотреть все «за» и «против» такого решения. Однако, только семья пожилого человека должна принимать это трудное решение.
Возможности социальной поддержки людей, ухаживающих за пожилыми, во многом зависит от законодательства и спектра услуг, предоставляемых государством.
Исследование, проведенное Советом Европы, показало, что существует несколько стратегий, имеющих общую задачу поддержки неформальных помощников и обеспечение им финансового содействия:
• приведение в соответствие оплачиваемой работы и неформального ухода;
• льготы и экономические вознаграждения: страхование и «пенсионный кредит»; фискальные стимулы (налоги); денежные выплаты.
Разрешение по поводу частичного освобождения от работы для ухода и содействия пожилым родственникам и предоставление им для этого оплачиваемого времени еще не стало обычной практикой. Только в Швеции, Лихтенштейне и нескольких других странах распространено такое явление, хотя более часто встречается предоставление времени для ухода за детьми. В ряде стран (Италия, Испания) такие законы обсуждаются.
Несколько стран из Северной и Восточной Европы (Словения, Эстония, Молдова, Литва, Финляндия) повысили пенсионные выплаты членам семьи, ухаживающим за своими пожилыми родственниками на добровольной основе.
Предоставление фискальных льгот помощникам – обычная практика. Многие страны (Словения, Сан Мариино, Греция, Испания, Швейцария) предоставляют такие льготы членам семьи, ухаживающим и заботящимся о пожилых в доме в форме налоговых льгот, что определено в законах о бюджете и ежегодно обсуждаются.
В Великобритании предусмотрены выплаты по уходу за инвалидами тем помощникам, которые одновременно еще и работают. Однако эти выплаты осуществляются при выполнении целого ряда условий: обеспечение ухода за инвалидом не менее 35 часов в неделю; возраст помощника должен быть старше 16 лет и не старше 65, хотя обычно верхние возрастные границы не ограничены; уход за инвалидом предполагается не во время получения образования; помощники получают не более 50 фунтов в неделю с оплачиваемой работы после вычетов разрешенных затрат.
Почти во всех европейских странах социальное обслуживание является «территорией» местных властей, и соответственно имеет свою специфику. Поэтому необходимо выработать главные направления и стандарты профессионального обслуживания на национальном уровне и в дальнейшем на европейском уровне, для выравнивания социальных прав всех граждан Европы.
Исследователи попытались выявить главные проблемы в попытках содействовать зависимым пожилым, живущим в своем доме. Таковыми являются:
• неподходящее и неадекватное обслуживание;
• изоляция и несоответствие домов необходимым требованиям;
• недостатки координации между социальным и медицинским обслуживанием. Медицинское обслуживание имеет преимущества перед социальным, поскольку оно базируется на национальной политике и имеет национальные ресурсы.
6.4. Современные подходы к разработке программ, касающихся пожилых людей
«Мы находимся в середине тихой революции, которая далеко выходит за демографические рамки и имеет большие экономические, социальные, культурные и духовные последствия» (из выступления Генерального секретаря ООН, произнесенном 1 октября 1998 г. по случаю начала года пожилых людей (1999 год).
Современный этап развития общества характеризуется существенными демографическими изменениями. Низкие показатели рождаемости и смертности привели к положению, когда пропорции молодых и пожилых людей в составе населения выравниваются. Появился специальный термин для обозначения стремительного роста числа пожилых людей: «Новый международный демографический порядок».
Такая демографическая ситуация породила множество проблем гораздо более широкого спектра. Эти проблемы носят столь острый характер, что в конце прошлого столетия мировое сообщество активно включилось в поиск подходов к их решению. В частности, в 1982 г. был принят первый международный документ — Международный (Венский) план действий по проблемам старения. В нем обозначены общие контуры деятельности в интересах пожилых людей в семи приоритетных областях:
• здравоохранение и питание;
• защита пожилых людей как потребителей;
• обеспечение жильем и охрана окружающей среды;
• семья;
• обеспечение ухода и занятость;
• культура и образование.
В 1991 г. Генеральной Ассамблеей ООН приняты принципы в отношении пожилых людей: «Сделать полнокровной жизнь лиц преклонного возраста», которые, по существу, представляет собой свод этических норм и рекомендаций по установлению приоритетов в отношении старых людей (Приложение 1).
В 1994 г. Комитетом по пожилым людям при Совете Европы разработаны рекомендации, включающие принципы, которыми следует руководствоваться при разработке программ, касающихся пожилых людей. В этом документе также указывается специфическая роль пожилых людей в обществе:
• «Пожилые формируют важные человеческие, социальные и экономические ресурсы.
• В быстро изменяющемся обществе пожилые являются носителями «вечных» человеческих ценностей.
• Взаимосвязь поколений чрезвычайно важна как на семейном, так и на институциональном уровне и нуждается в постоянной государственной поддержке.
• Пожилые люди играют положительную роль в поддержании связи поколений как внутри семьи, так и в обществе в целом, они передают свой опыт, знания, «ноу-хау».
Однако их права и их способность жить полноценной жизнью зависит, в частности, от помощи, ухода и поддержки, которые оказываются со стороны супругов, детей и других членов их семьи или ближайших соседей независимо от государственной системы социального обеспечения. Эта помощь, забота и поддержка частично являются результатом определения прав и обязанностей и членов семьи, и самих пожилых людей».
В 1998 г. Советом Европы была выбрана тема для исследования: «Пожилые люди в своей семье – юридическая и социальная ответственность». Данное исследование было направлено на выявление проблем стареющего населения в контексте семейных отношений и неформальной солидарности. В экспертный совет, назначенный Советом Европы, вошли ученые различных европейских государств, в том числе и России. В частности, нашу страну представляла кандидат психологических наук, доцент Московского педагогического государственного университета О.В. Краснова.
1999 г. был объявлен международным годом пожилых людей.
В 2000 г. в Турине на заседании министров труда Большой восьмерки была принята так называемая Туринская хартия Большой восьмерки «К активной старости». В ней была подчеркнута необходимость проведения политики, направленной на противостояние возрастным предрассудкам и дискриминации.
В 2001 г. в Коммюнике глав государств и правительств «группы восьми», принятом на саммите в Генуе была выражена поддержка идее повышения активности пожилых людей, которые «…представляют собой огромный резерв ресурсов для экономики и общества».
В 2002 году в Мадриде состоялась вторая Всемирная ассамблея по проблемам старения. На ней были подведены итоги первой Всемирной ассамблеи, состоявшейся в 1982 г. в Вене, и принят новый долгосрочный план в контексте глобальной задачи построения общества для людей всех возрастов.
Объединение международных усилий позволяет получить более целостное представление о проблемах, связанных с увеличением доли пожилых людей в составе населения, обобщить опыт по их решению, накопленный в различных странах, лучше понять общие и специфические (этнические) социальные закономерности, связанные с новым международным демографическим порядком. Поэтому особый интерес представляют результаты исследования, организованного Советом Европы в 1998 г. накануне международного года пожилых людей. Информация была получена на основе обобщения ответов на вопросник, на который ответили 29 стран (из 41) членов Совета Европы. В частности, было показано, что большинство государств СЕ сталкиваются с тремя феноменами, хотя они по-разному проявляются в различных странах:
• демографический дисбаланс, связанный со старением населения, как результат понижения смертности и увеличения продолжительности жизни;
• драматические изменения в моделях семьи, например, редкое вступление в брак, увеличение разводов и пр.;
• увеличение затрат на систему социального обеспечения пожилых людей и необходимость контроля этих затрат, что заставляет многие государства их переосмысливать и ориентироваться на программы общественной поддержки, которые могут сократить расходы государства.
Демографические, социальные и семейные изменения в 90-х гг. явились причиной глубоких перемен в политике, обслуживании и помощи пожилым во всех европейских странах. Исследование, проведенное Советом Европы, выявило как сходство, так и различия в этих переменах. Различия между странами – членами Совета Европы — существуют в результате разных моделей «государства всеобщего благоденствия» и из-за разных возможностей систем обслуживания пожилых. Выявленные сходства касаются как требований пожилых и их семей к обслуживанию, так и политики государств, их стратегии в обеспечении обслуживания.
Сходства в требованиях пожилых и их семей к обслуживанию:
• потребность пожилых после выхода на пенсию оставаться активными в жизненных полезных взаимодействиях так долго, как это возможно;
• потребность пожилых жить в своем собственном доме, даже если они становятся зависимыми, и на последней стадии их жизни;
• потребность родственников в том, чтобы справиться с интенсивными эмоциональными взаимоотношениями со своими пожилыми и с уходом за зависимыми пожилыми; должен быть доступным выбор уровня включенности в уход без того, чтобы изменять свою жизнь, работу или дом.
Сходства в политике и стратегиях обеспечения обслуживания:
• движение в направлении от институционального ухода к уходу в общине;
• разнообразие и увеличение моделей в дневных центрах, домах-интернатах и т.д.;
• гибкий путь обслуживания в ответ на индивидуальные потребности;
• повышение качества интегрированного ухода и координации социального и медицинского обслуживания;
• улучшение координации между профессиональным, волонтерским и неформальным уходом;
• принятие программ для поддержания и помощи родственникам и неформальным помощникам.
Необходимость в разнообразных формах социальной поддержки пожилых людей и их семей способствовало появлению инноваций в социальном обслуживании. К таковым можно отнести:
Уход на дому.
В некоторых странах уход на дому организован хорошо, но в большинстве из них эта инновация только начинается. Например, в Греции, Литве недавно начали программы, которые стимулируют местные власти. Исследование показывает, что помощь на дому должна предоставлять обширный выбор обслуживания: уход за индивидом, жильем, приготовление пищи, медицинский уход, педикюр, стрижка, помощь в бюрократических процедурах, юридическая и психологическая помощь и т.д.
Кратковременная помощь.
Это специальные дома для пожилых, которые могут использоваться ими для некоторого отдыха, и места для отдыха помощников, также нуждающихся в отдыхе от своей работы. Эта инновация практикуется в Великобритании, Сан-Марино, Швеции и Финляндии.
Группы самопомощи.
Группы самопомощи пожилых и их родственников – также недавняя инновация. Хороший пример такой программы, начатой в 1987 г. в Словении, где была создана Ассоциация социальной геронтологии. Модель самопомощи решает целый ряд задач: она предохраняет пожилых от одиночества, развивает солидарность поколений и подготавливает взрослых к проблемам старого возраста.
Уход на дому как альтернатива уходу в учреждениях.
Страны, подобные Швейцарии, начинают изучение «домашних» проектов для пожилых с разными условиями проживания. Это могут быть квартиры, в которых пожилые имеют возможность сохранять свою независимость и в то же время выбирать некоторые услуги (ночные няни, магазины и т.п.).
В Финляндии существует много новых программ, поддерживающих проживание пожилых в их собственных домах или «домашних» группах. Домашняя группа – это общий дом для пожилых, которые нуждаются в значительной повседневной помощи. Обычно в ней менее 10 резидентов. Все они делят общую кухню, гостиную, сауну и санитарные комнаты. Содействие оказывается обслуживающим персоналом, состоящим из подготовленных помощников и медсестер. Не осталась в стороне и Россия, где еще в 1958 г. в Киеве был открыт первый Институт геронтологии, а в 70-е годы были намечены социальные и научные программы – «продление жизни», «Здоровье», «Оптимизация биосферы». Другое дело, что они, по сути дела, до сих пор не получили развития.
С начала 90-х годов была создана система социального обеспечения пожилых людей. Она существовала и раньше, однако в основном ее деятельность сводилась к начислению и выплате пенсий. На первых этапах своего становления социальные службы главное внимание уделяли бедствующим и одиноким старикам. Однако стала формироваться сеть социального обслуживания пожилых на дому, решались проблемы медико-социальной профилактики, появились новые понятия типа «индивидуальный уход», «индивидуальная оценка потребностей пожилых». С 1991 года, когда был открыт первый социальный институт в России, вопросы социального обслуживания стали занимать первое место среди других проблем социальной защиты. Впервые в истории страны на самом высоком уровне (на заседаниях правительства) стали обсуждать вопросы не только пенсионного обеспечения, но и образования пожилых, их свободного времени и др.
В ходе становления социальной службы стал развиваться индивидуальный подход к пожилым клиентам, оценивалась их потребность в различных видах услуг (не только социальных, но и психологических). Сейчас на территории страны более ста вузов готовят специалистов по социальной работе.
Несмотря на социальные потрясения, которые охватили страну после эпохи застоя, в 1997 году Правительство Российской Федерации утвердило долгосрочную (до 2010 г.) федеральную целевую программу «Старшее поколение», что повлекло разработку соответствующих региональных программ. Цель программы – создание условий для повышения качества жизни пожилых людей на основе совершенствования деятельности учреждений социального обслуживания; обеспечения доступности медицинской помощи, социальных, образовательных, культурно-досуговых и иных услуг; внедрения новых стратегий ухода; содействия активному участию пожилых людей в жизни общества. За последние годы было создано множество общественных организаций для пожилых людей и самими пожилыми людьми. Проводится большое количество научных и научно-практических конференций по проблемам старости, что также свидетельствует о возросшем интересе общества к данной проблеме.
В мире на сегодняшний день существует свыше трех миллионов научных источников по глобальному постарению населения и вытекающих из него проблем. Около двух тысяч институтов во многих странах работают по различным аспектам старения.
Темы для семинарских занятий
1. Современные виды психологической и социальной помощи лицам пожилого возраста.
2. Профессиональная этика и особенности ухода за лицами пожилого и старческого возраста.
3. Влияние образа жизни (условия проживания, активность, диета) на геронтогенез.
Темы для докладов и рефератов
1. Особенности образования пожилых людей в Германии.
2 . Нормативно-правовые акты, принятые в отношении пожилых людей во всем мире.
3. Современные виды помощи для пожилых людей.
4. Танцевальная терапия в решении проблем пожилых людей.
5. Домашние проекты для пожилых людей с разными условиями проживания.
Вопросы для самоконтроля
1. Что мотивирует интерес к образованию у пожилых людей?
2. Каковы источники информации, в которых реализуются познавательные потребности пожилых людей?
3. Уточните личностные особенности и особенности мотивации учения, которые необходимо учитывать в процессе обучения пожилых людей?
4. Приведите примеры образовательной работы с пожилыми людьми.
5. Расскажите об особенностях образования пожилых людей в Германии. Как повлиял опыт образования пожилых людей в Германии на общественное сознание?
6. Какие цели реализуют пожилые люди, включаясь в образовательный процесс?
7. Перечислите, какие проблемы пожилых людей реализует танцевальная терапия?
8. Назовите причины, которые обеспечивают эффективность танцевальной терапии в психокоррекционной работе с пожилыми людьми.
9. Как изменялись представления о роли воспоминаний в жизни пожилых людей?
10. Назовите виды деятельности, связанные с работой с воспоминаниями. Какие цели психологического воздействия они преследуют?
11. Какие требования к специалисту предъявляет работа с воспоминаниями?
Список литературы:
1. Шикина И.Б. Обеспечение безопасности пациентов пожилого и старческого возраста в условиях стационара // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2007. — № 6. — С. 44-45.
2. Кубраков Д. Витамины на старости лет: роскошь или необходимость // Сестринское дело. — 2008. — № 5. — С. 33-35.
3. Какорина Е.П. Состояние и перспективы развития медицинской помощи пожилым в Российской Федерации // Главная медицинская сестра. — 2008. — № 9. — С. 11-20.
4. Дорончук Д.И., Дутов В.В. Качество жизни пожилых пациентов с мочекаменной болезнью // Клиническая геронтология. — 2008. — № 10. — С. 24-27.
5. Егорова Л. Сестринское дело в гериатрии // Сестринское дело. — 2008. — № 7. — С. 22.
6. Дудинова Е.В. Опыт работы отделения милосердия / Е. В. Дудинова, О. В. Копотиенко, Ю. М. Гордюшин // Медицинская помощь. — 2008. — № 6. — С. 47-48.
Глава 7.
Особенности ухода за пожилыми людьми
В результате изучения раздела обучающийся должен
знать:
— о комплексном подходе к помощи пожилым людям;
— о видах услуг, предоставляемых пожилым на дому;
— принципиальные подходы к развитию разнообразных видов помощи пожилым:
уметь:
— применять принципы по уходу за лицами старшего поколения;
— различать виды услуг, предоставляемых пожилым на дому;
— применять особенности ухода за больными пожилого возраста;
владеть:
— приемами ухода за пациентами пожилого возраста с нарушением мочеиспускания, запорами;
— применять принципы ухода при пролежнях;
— технологиями ухода за пациентами, вынужденными длительное время соблюдать постельный режим.
7.1. Комплексный подход к помощи пожилым людям включает в себя выполнение следующих мероприятий
— наблюдение за состоянием здоровья пациента;
— осуществление сестринского и персонального ухода;
— поддержка психологического характера;
— социально-бытовая помощь в выполнение повседневных дел;
— мероприятия, направленные на восстановление функционирования организма и возвращение утраченных навыков самообслуживания.
Минтруд России и органы социальной защиты населения субъектов Российской Федерации активно работают над укреплением существующих и развитием инновационных форм социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов: включая геронтологические, геронтопсихиатрические, реабилитационные центры, дома (отделения) милосердия, учреждения социальной помощи для лиц без определенного мести жительства и занятий, специализированные отделения социально-медицинского обслуживания на дому, социально-оздоровительные центры, специальные жилые дома для одиноких престарелых, социальные квартиры.
ООН выделены пять групп дополнительных принципов, которые ориентированы на то, чтобы помочь лицам старшего поколения вести полнокровную и плодотворную жизнь, обеспечить им необходимые условия для поддержания или достижения удовлетворительного качества жизни.
1. Принципы группы«независимость»подразумевают, что пожилые и старые люди должны иметь доступ к основным благам и обслуживанию, возможность работать или заниматься другими видами приносящей доход деятельности, участвовать в определении сроков прекращения трудовой деятельности, сохранять возможность участия в программах образования и профессиональной подготовки, жить в безопасных условиях с учётом личностных наклонностей и изменяющегося состояния здоровья, получать содействие в проживании в домашних условиях до тех пор, пока это возможно.
2. Принципы группы«участие»отражают вопросы вовлечённости пожилых людей в жизнь общества и активного участия в разработке и осуществлении затрагивающей их благосостояние политики, возможность создавать движения или ассоциации лиц пожилого возраста.
3. Принципы группы«уход»затрагивают проблемы обеспеченности уходом и защитой со стороны семьи, общины, доступа к медицинскому обслуживанию в целях поддержания или восстановления оптимального состояния здоровья пожилого человека, предупреждения заболеваний, доступа к социальным и правовым услугам попечительских учреждений и обязательного соблюдения в социальных учреждениях прав человека и основных свобод, включая уважение достоинства, убеждений, нужд и личной жизни, а также права принимать решения в отношении ухода за пожилыми и качества их жизни.
4. Принципы группы«реализация внутреннего потенциала»призывают к тому, чтобы пожилые и старые люди имели возможности для всесторонней реализации, имеющегося у них потенциала, чтобы им был обеспечен доступ к общественных ценностям образования, культуры, духовной жизни и отдыха.
5. Принципы группы«достоинство»затрагивают вопросы недопущения эксплуатации, физического и психического насилия в отношении пожилых людей, обеспечения им права на справедливое обращение независимо от возраста, пола, расовой или этнической принадлежности, инвалидности или иного статуса, а также независимо от их трудового вклада.
Уход за больными – оказание больному помощи в удовлетворении его потребностей, а так же создание оптимальных условий пребывания в стационаре или дома – тишины, удобной и чистой постели, свежего нательного и постельного белья и др. Под уходом следует понимать: создание и поддержание санитарно-гигиенической обстановки в палате и дома; гигиеническое содержание больного, оказание ему помощи во время туалета, приема пищи, физиологических и болезненных отправлений организма; выполнений врачебных назначений; организацию досуга; поддержание в больном бодрого настроения.
Важнейшая задача ухода за больным – поддержание его самостоятельности в повседневной жизни, сохранение тех навыков, которые помогут ему справиться с типичными бытовыми ситуациями. Таким образом, предупреждается положение, в котором больной может ощутить беспомощность, ущемляющую его достоинство.
Лучший способ не терять бытовые навыки пожилому человеку – продолжать активно заниматься обычными делами (уборкой помещения, гигиеническими процедурами и др.). Собственная мотивация при развитии заболевания у больного постепенно снижается. Поэтому при уходе за такими больными нужно стимулировать его к совершению определенных действий. В перспективе совместные занятия позволят сохранить у больного пожилого возраста не только необходимые навыки, но и уверенность в своих силах.
Выпадение когнитивных функций и связанных с ними бытовых навыков может происходить с разной скоростью. Поэтому встает проблема выбора приоритетных направлений помощи. В такой ситуации лучше сосредоточиться на поддержании тех функций, которые еще сохраняются, чем на восстановлении того, что уже в значительной степени утрачено. В поведении человека есть определенная взаимозависимость между отдельными операциями, и поддержанием одних навыков может благоприятно сказываться на других.
Добиваясь выполнения больным определенной работы, в случае затруднения нужно разбивать ее на части и алгоритмизировать. С успешным завершением даже отдельных операций в составе сложных процедур приходит удовлетворение. Особенно важно, чтобы без посторонней помощи было совершено последнее действие, достигающее цели. Тогда ощущение, что работа выполнена самостоятельно, будет сильнее.
Одним из важных источников внутреннего комфорта для человека пожилого возраста – это осознание нужности. Здесь в первую очередь стоит поддерживать навыки, связанные с любимыми занятиями, интересами и увлечениями больного. Главное — не оставлять больного без внимания, предлагать ему различные формы активности, которые позволяют поддерживать основные бытовые навыки. При этом, давая поручения по дому, нужно не забывать, что их цель переменилась. Теперь важен не сиюминутный результат, сколь сам факт выполнения действий и эмоциональный комфорт больного, связанный с ощущением своей востребованности.
Социальная поддержка является важным фактором, содействующим адаптации к позднему периоду жизни. Она включает следующие факторы:
— пожилой человек должен знать, что о нем заботятся, его ценят и уважают;
— пожилой человек должен понимать, что негативные чувства, которые он испытывает в стрессовой ситуации (ситуации старения), — вполне нормальны, т.е. соответствуют их возрасту и положению;
— общество должно стимулировать пожилого человека к открытому выражению своих чувств и мыслей;
— общество должно учитывать важность обратной связи («взаимно-ответное действие пожилого человека на социальное одобрение»).
Обеспечение обратной связи не только дает возможность пожилым людям успешно выполнять социальные роли и адаптироваться к изменениям окружающей обстановки, но и повышает чувство самоуважения.
Социальная поддержка от любого человека, включая членов семьи и друзей, предусматривает потребность пожилого человека в его собственном контроле самоопределении и альтернативные способы обеспечения улучшений условий жизни.
Социальная поддержка позволяет пожилым людям ощущать себя компетентными людьми. Ключом к умению справляться со стрессовой ситуацией в позднем возрасте является компетентность, которая определяется как успешное представление пожилых о своих социальных ролях, как способность адаптироваться к окружающей среде, изменениям в социальной ситуации, что вызывает чувство интегрального контроля. Расширение компетентности в пожилом возрасте – это решение задач развития, таких как:
— приспособление к потере физической силы и здоровья;
— приспособление к выходу на пенсию;
— приспособление к потере супруги (супруга);
— эксплицитное присоединение к возрастной группе пожилых;
— гибкое и пластичное принятие социальных ролей пожилых.
Социальная поддержка включает разнообразные виды: эмоциональная поддержка, материальная помощь, информационное содействие, помощь, оказываемая другими.
В настоящее время в РФ около 1,5 млн. граждан старших возрастов нуждаются в постоянной медико-социальной помощи. Особую актуальность приобретает поиск, развитие и совершенствование новых форм оказания комплексной помощи лицам пожилого и старческого возраста на дому. Во многих странах мира служба помощи на дому для пожилых и старых людей стала растущей индустрии.
Виды услуг, предоставляемых пожилым на дому:
— медицинские;
— социальные;
— медико-социальные.
Выделяют следующие системы служб для пожилых: информационно-образовательную, профилактическую, медицинскую помощь для амбулаторных и госпитальных пациентов, долговременную помощь, помощь на дому, социальные стационары, службы общей поддержки.
Гериатрическая помощь населению – это система мероприятий по оказанию долговременных медико-социальных услуг с целью сохранения или восстановления способности к самообслуживанию, частично или полностью утраченной вследствие хронических заболеваний, облегчения реинтеграции людей пожилого возраста в общество, а также обеспечению независимого существования. Прогнозирование изменения в размерах и структуре популяции среди старых и пожилых людей предполагает, что потребность в долговременных формах предоставления помощи будет возрастать. Отмечено, что пожилые в 5 раз чаще нуждаются в услугах долговременной помощи.
Можно выделить принципиальные подходы к развитию разнообразных видов помощи пожилым:
— обеспечение преемственности различных служб (стационарных, амбулаторных, помощи на дому);
— развитие профилактических поддерживающих услуг;
— развитие интегративных услуг на местном уровне;
— привлечение государственных частных инвестиций для обеспечения полного спектра услуг пожилых;
— стремление к созданию экономически эффективных систем услуг, включающих профилактику заболеваний, компенсацию нарушенных функций, поддержку независимой жизни дома.
Долговременная помощь определяется как одна или более предоставляемых услуг для поддержания функциональных способностей хронического больного до достижения максимально возможного уровня его физического, психического и социального благополучия. Такие услуги предоставляются как на дому, так и в специализированном учреждении.
Целью долговременной помощи является усиление способности пациента к самоуходу, включая также медицинские и социальные службы, услуги реабилитации и поддержки в течение длительного времени. Долговременная помощь фокусирует свое внимание на личности больного с функциональными нарушениями, нуждающимися в усилении поддерживающих систем для удовлетворения различных видов повседневной активности: самообслуживания; приготовления пищи, приема лекарственных препаратов, работы по дому.
В РФ вопросы ухода за пожилыми больными на дому приобретают все большее значение в связи с различными факторами:
— реструктуризацией системы здравоохранения и социальных служб;
— переориентацией первичной медико-социальной помощи населению в сторону амбулаторной;
— ростом числа пожилых.
Видом долговременной помощи для людей пожилого возраста — предоставление услуг на дому, на помощь на дому, которая выступает составной частью системы услуг для пожилых по месту жительства, включающей центры дневного пребывания, психического здоровья, хосписы и др.
Основные цели помощи на дому:
— улучшение функционального статуса пациента до достижения полной независимости и способности к самоуходу;
— улучшение и поддержание функционального статуса пациента для обеспечения возможности жить в семье или получать помощь по месту жительства;
— обеспечить возможность пожилому человеку оставаться дома как можно дольше.
Помощь на дому как альтернатива долговременной институциональной помощи становится ценным ресурсом в местах проживания людей пожилого и старческого возраста, обеспечивая их потребности, в особенности тем, кто имеет функциональные нарушения. Некоторые из них получают психологическую поддержку от родственников или друзей, но профессиональная помощь и терапия – важные элементы предупреждения госпитализации и во многих случаях институализации. Под уходом за пожилым человеком в семье часто понимается ответственность и деятельность людей, которые ,во-первых, считают, что они ухаживают за пожилым членом своей семьи, во-вторых выполняют определенную деятельность по уходу на регулярной основе.
Преимуществом помощи на дому перед другими видами и формами геронтологического ухода выступает:
— выздоровление в домашних условиях происходит в более ранние сроки;
— домашняя среда более комфортна, так как пациенты ощущают большую ответственность за свой уход со стороны близких, нежели в домах ухода;
— госпитальные пациенты чаще прибегают к приему снотворных из-за нарушения сна в условиях больничной палаты;
— экономия времени в связи с отсутствием необходимости навещать членов семьи, находящихся в больнице;
— стоимость помощи на дому ниже других видов лечения.
Позитивное влияние семейного окружения на здоровье пожилых отражается, в том, что заболеваемость у них почти в 2 раза ниже, чем у одиноких, смертность в 3 раза меньше, средняя продолжительность жизни выше, чем у проживающих в одиночестве.
Пациентом службы помощи на дому является пожилой, имеющий заболевание или функциональное нарушение, ограничивающее его способности покидать жилое помещение, кроме случаев использования трости, ходунков, костылей, инвалидной коляски, специального транспорта.
Пребывание в доме-интернате пожилого человека – специально организованное мероприятие социальной помощи пожилым. Подобное решение человек принимает под влиянием как объективных, так и субъективных причин. Это обычно имеет место к пожилым, живущим одиноко или в семье родственников. Решение поселиться в доме-интернате пожилой человек принимает, нередко, столкнувшись с трудностями при обслуживании самого себя. В одном случае это результат альтруистической установки пожилого человека предоставить возможность молодым членам семьи освободиться от тягот, связанных с уходом, в другом – это следствие несложившихся отношений с родственниками и др. Чаще всего состав домов-интернатов представлен людьми пожилого возраста, которые в состоянии самостоятельно обслуживать себя, и обладают достаточным физическим здоровьем. Субъективное отношение к оценке своего физического и материального состояния, личные установки на выполнение чисто хозяйственных бытовых дел, различное отношение к одиночеству определяют состав домов-интернатов. Основными причинами поступления пожилых людей в дома-интернаты являются:
— состояние здоровья (пожилые люди с соматической патологией, с ограничениями подвижности и способности к самообслуживанию), требующее постоянного постороннего ухода;
— конфликтная ситуация в семье (пожилые люди, поступившие в дом-интернат по инициативе родственников или соседей);
— желание сохранить независимость (пожилые, которые боятся будущей физической слабости).
Пожилые люди могут переживать психологические состояния, оказавшись в стенах специального учреждения:
• Ощущение покинутости, непонимание, обида на семью, агрессия и негативные чувства по поводу актуальной жизненной ситуации;
• Переживание разрыва привычных социальных связей и трудностей в налаживании и поддержании новых социальных отношений;
• Обедненность эмоциональной и интеллектуальной жизни;
• Актуализация страха смерти, потеря значимых смыслов жизни, как следствие – переживание экзистенциальной тревоги.
Разработаны стратегия и способы психологической поддержки пожилого человека, в зависимости от варианта проживания пожилым человеком своего возраста:
1. Психологически неблагополучная старость, представляющая собой уход от настоящей жизни (через отчаяние, депрессию, уход в прошлое, обвинения общества в своем неблагополучии, доминирование обиды на окружающих или другие варианты);
2. Зависимая старость, при которой решающим фактором в жизни пожилого человека выступает зависимость от условий жизни, самочувствия, близких людей, в результате чего у человека наблюдается потеря собственной субъектности, и, в конечном итоге, ответственности за себя и свою жизнь;
3. Успешная старость, которая включает принятие конечности жизни и своего жизненного пути в контексте конечности, принятие ответственности на себя за происходящее и происходившее в жизни, умение продолжать жить в настоящем – т.е. наличие актуальных жизненных смыслов.
Работа с пожилыми и старыми людьми требует от специалиста не только необходимых для его профессиональной деятельности знаний и умений, но и достаточно высокого уровня толерантности, способности выслушивать однообразные, повторяющиеся, а иногда и преувеличенные или даже выдуманные истории, терпеть эксцентричность пожилых.
Выделено три основных руководящих правила в работе с пожилыми людьми:
1) не позволять пожилым людям втягиваться в негативный имидж старения; в частности, специалист должен способствовать тому, чтобы пожилой человек понял и осознал, что источник его проблем лежит в объективной ситуации старения, но не в его неполноценности;
2) требовать от пожилого человека брать на себя ответственность за события его жизни там, где это возможно;
3) стимулировать деятельность пожилых людей по поддержанию социальной интеграции и ощущение целостности жизни, прошлого настоящего и будущего.
7.2. Деонтологические аспекты ухода за пожилыми людьми
Сам факт госпитализации может иметь для пожилого больного отнюдь не однозначные последствия. Больные пожилого и старческого возраста, как правило, тяжело переносят ломку привычного образа жизни и с трудом приспосабливаются к незнакомой для них обстановке. Следует подчеркнуть, что после госпитализации пожилые больные, прежде вполне спокойные в психическом плане, начинают терять ориентировку в пространстве и времени, их состояние начинает прогрессивно ухудшаться, несмотря на адекватное лечение. По этой причине при отсутствии строгих показаний к госпитализации желательно, чтобы пожилой больной как можно дольше находился дома, в кругу семьи. Если госпитализация все же будет признана необходимой, нужно постараться убедить больного в том, что госпитализация временная и после стационарного обследования и лечения он вернется домой.
При уходе за больными пожилого и старческого возраста надо учитывать их психологические особенности. Некоторые больные, стремясь не замечать приближающейся или наступившей старости, продолжают вести тот же образ жизни, что и в молодом возрасте, выполняя значительную физическую нагрузку, испытывая нервные перенапряжения и не соблюдая режима питания, сна, отдыха. Это обычно неблагоприятно отражается на течении заболеваний, способствуя их прогрессированию и развитию осложнений.
Тактичное объяснение и убеждение больного в необходимости соблюдения предписанного режима имеет в таких случаях большое значение. Наиболее оптимальная температура помещения с пожилым больным на постельном режиме – 20 °С, а при обычном режиме – 22–23 °С. Необходимо отметить, что при наличии центрального отопления в помещениях, как правило, повышена сухость воздуха, а это неблагоприятно воздействует на больных, страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания, и провоцирует появление кашля. Для того чтобы повысить влажность воздуха, возле батарей центрального отопления размещаются открытые емкости с водой.
В уходе за пожилыми больными большую роль играет создание оптимального лечебно-охранительного режима.
Пожилые больные в разговорах друг с другом и медицинскими работниками постоянно обращаются к прошлому, проявляя меньший интерес к настоящему и уж совсем небольшой – к будущему. Пожилые люди тяжелее переносят потерю родных и близких, с трудом приобретают новых друзей. У больных пожилого возраста часто отмечаются нарушения памяти. Больной часто хорошо помнит то, что было много лет назад, но плохо запоминает текущую информацию и путает события недавнего прошлого. Долговременная память более сохранна, чем кратковременная. Все эти особенности могут затруднять сбор у пациентов необходимых сведений, приходится обращаться за помощью к родственникам. При уходе за такими пожилыми больными необходимо быть особенно тактичными и внимательными, терпеливо отвечать на вопросы, которые больные задают уже не первый раз.
Нарушение памяти в пожилом и старческом возрасте связано с общим снижением активности в деятельности головного мозга, ослаблением возбудимости нервных клеток, а также снижением активности основных нервных процессов – возбуждения и торможения, что проявляется замедлением переключения внимания с одного объекта на другой. Ослабление памяти способствует усилению концентрации раздражительного процесса (возбуждения) в коре мозга, что нередко приводит к старческой рассеянности. Для сохранения памяти важен постоянный режим труда и отдыха, система умственных занятий. Важнейшим вопросом гигиены памяти является умение правильно читать. Небрежное чтение не укрепляет память, а наоборот, ее ослабляет. Нельзя читать лежа, так как в таком положении мозг недостаточно снабжается кровью, а это отрицательно сказывается на усвоении, запоминании прочитанного. Нельзя читать при слабом освещении – это заставляет напрягать глаза и вызывает быструю усталость и переутомление. При чтении всегда следует пытаться сопоставлять только что прочитанное с уже известным. Тогда между старым и новым материалом устанавливаются смысловые связи, что помогает лучше все запомнить. Такой прием хорошо тренирует память. В укреплении памяти большую роль играет режим умственной работы. Не нужно работать продолжительное время без перерыва. При любом виде умственного труда целесообразно делать каждые 45–50 мин короткие «разминки»: встать, походить по комнате, сделать несколько физических упражнений. Пожилым людям, чтобы освободиться от перегрузки второстепенным материалом, следует завести записную книжку. В нее надо записать план работы на следующий день и по ней проверять выполнение заданий текущего дня. Это будет способствовать лучшему упорядочению работы и укреплению памяти. Некоторые люди в пожилом возрасте нередко жалуются на ослабление памяти, забывчивость. В подобных случаях аккуратно ведущаяся книжка во многом поможет каждому человеку.
У больных пожилого и старческого возраста часто отмечаются расстройства сна. Такие пациенты нередко могут спать или дремать днем, а ночью бодрствовать, читать, ходить, принимать пищу и др., вызывая у окружающих сомнения в адекватности поведения. В этих случаях обычно не торопятся с назначением успокаивающих и снотворных препаратов, так как причины нарушения сна могут быть различными и их сначала надо установить. К их числу, прежде всего, относятся разнообразные дизурические расстройства. Снижение концентрационной функции почек приводит к тому, что недостаточная функция почек в течение дня компенсируется увеличением ночного диуреза. Могут быть и другие причины, способствующие нарушению сна. Необходимо иметь в виду, что у пожилых людей вообще отмечается меньшая потребность во сне, чем у молодых людей. Если же пациенты дополнительно спят днем, то нарушение ночного сна часто становится почти неизбежным. Исключение дневного сна, замена его каким-либо интересным занятием во многих случаях позволяет добиться улучшения ночного сна.
Способствовать возникновению бессонницы может и плохо подобранная кровать с продавленной сеткой, поскольку при остеохондрозе позвоночника, который часто встречается в пожилом возрасте, лежание на такой кровати вызывает сильные боли по ходу позвоночника. Распространенными причинами нарушений сна являются, кроме того, плохое проветривание помещения, храп соседей по палате, шум в коридоре и т.д.
Существенное значение в организации ухода за больными пожилого и старческого возраста имеет предупреждение травм и несчастных случаев, которые нередко встречаются у таких пациентов. Возрастное снижение зрения и слуха, шаткая походка с плохой координацией движения и легкой потерей равновесия приводят к тому, что больные падают в комнате, палате, коридоре, туалете, ванной комнате. Наблюдающиеся у пожилых людей изменения костной ткани (остеопения, остеопороз) способствуют при падении возникновению тяжелых переломов. Переломы, достаточно серьезные и в молодом возрасте, у пожилых больных могут привести к летальному исходу из-за развития застойных явлений в легких (гипостатическая пневмония), связанных с вынужденным неподвижным положением в постели, и присоединения интоксикации за счет перелома.
Падениям и травмам могут способствовать мягкие, легко смещаемые в сторону дорожки, влажный и скользкий пол, загромождение мебелью комнат в квартире, палат и коридоров, отсутствие в коридорах специальных барьеров и приспособлений для опоры, плохое освещение.
Нередко несчастные случаи с больными пожилого возраста происходят во время купания в ванне: это бывают падения в скользкой ванне или на скользком, мокром полу. Возможны ожоги, которые получает пожилой человек, находящийся в ванне, если по ошибке открывает кран с горячей водой. Во время приема гигиенической ванны или душа у пожилых больных могут развиться приступы стенокардии или даже нарушение мозгового кровообращения. Предупреждению несчастных случаев способствуют оборудование ванны специальными поручнями и скамейками, резиновыми ковриками на полу, подведение средств сигнализации. Но самой надежной мерой профилактики является присутствие при купании пожилых больных медицинских/социальных работников, оказывающих пациентам необходимую помощь.
При пневмонии, остром периоде инфаркта миокарда, выраженной недостаточности кровообращения и др. заболеваниях больные пожилого и старческого возраста вынуждены соблюдать длительный постельный режим, который может приводить и к некоторым неблагоприятным последствиям. Имеется в виду возникновение застойных явлений в легких, образование тромбов в венах нижних конечностей с последующими тромбоэмболиями в ветви легочной артерии, нарушение регуляции функций сердечнососудистой системы, затруднение мочеиспускания, усиление запоров, тугоподвижности суставов и др. Профилактика перечисленных осложнений предусматривает применение комплекса мероприятий. В этой связи большое значение приобретает уход за кожей и предупреждение образования пролежней. Хороший эффект дают растирание и массаж, которые нужно проводить, учитывая тонкость и ранимость кожи у пожилых больных. Кроме того, в пожилом возрасте часто отмечаются сухость кожных покровов, вызывающая сильный зуд, изменения ногтей (их утолщение, повышенная ломкость), появление мозолей, ограничивающих двигательную активность. Сухие участки кожи целесообразно смазывать специальными кремами, перед подстриганием ногтей для их смягчения полезно делать припарки, применяя касторовое масло. Чтобы избежать подобных последствий гигиенических процедур, купания следует проводить один раз в неделю и применять мыло с высоким содержанием жира. При чрезмерно частом мытье головы с использованием мыла, помимо сухости кожи и зуда, может появиться перхоть и следует использовать для втирания в кожу специальные питательные жидкости. Лучше своевременно удалять мозоли. Нужно особое внимание уделять уходу за ногами, поскольку кожа нижних конечностей довольно рано претерпевает значительные изменения, обусловленные ухудшением периферического кровообращения.
У пожилых больных с различными нарушениями мозгового кровообращения или старческим слабоумием (деменцией) довольно часто отмечаются образование пролежней и нарушение мочеиспускания. Пролежни характерны для больных, которым в течение долгого времени приходится практически неподвижно лежать на спине. На возникновение пролежней также оказывает влияние общее состояние организма, которое может ухудшаться вследствие недостаточного или нерационального питания или обезвоживания. Зачастую пролежни образуются, если постель больного неровная, плохо и нерегулярно перестилаемая, а на простыне имеются рубцы и складки. Сказываются и недостаточная гигиеническая обработка и высушивание кожи после актов мочеиспускания и дефекации. Обычная локализация пролежней – это крестцовая область, ягодицы, реже – область лопаток. Указанные участки тела необходимо подвергать ежедневному осмотру, чтобы пресечь развитие пролежней на самом раннем этапе. Для их профилактики целесообразно применять растирания и массаж. При выполнении данных манипуляций следует соблюдать максимальную осторожность, поскольку кожные покровы у стариков тонкие, не очень эластичные и ранимые. Большое значение имеет полноценное питание больного – он должен получать достаточное количество растительных и животных белков и полный комплекс витаминов. Во избежание развития обезвоживания внимательно следят за соблюдением питьевого режима. В случае необходимости дефицит жидкости покрывается за счет внутривенного введения необходимого объема физиологического раствора.
Пациентов, вынужденных длительное время соблюдать постельный режим, лучше сразу размещать на функциональных кроватях, позволяющих приподнимать головной или ножной конец. Кроме того, специальный матрас на таких кроватях способствует уменьшению давления на участки тела, наиболее склонные к образованию пролежней.
Положение пожилого лежачего больного в постели следует периодически изменять, поворачивая его до 8–10 раз в сутки. Места, где могут образоваться пролежни, нужно обмывать прохладной водой с мылом 2–3 раза в день и протирать.
Следует всячески поощрять заботу пожилых больных о своем внешнем виде. Аккуратная прическа, регулярное бритье, опрятная одежда повышают настроение больных, способствуя улучшению их общего состояния.
Особого ухода требуют больные с недержанием мочи, которое может возникнуть у пациентов пожилого возраста в результате урологических заболеваний или вследствие нарушений центральной регуляции мочеиспускания, например при деменции (старческом слабоумии), вследствие нарушений мозгового кровообращения. У лиц старческого возраста происходит существенное изменение функций почек и мочевыделительной системы. Отмечается значительное увеличение ночного диуреза, причиной которого может быть повышенная чувствительность к раздражению со стороны сфинктеров мочевого пузыря, а у пациентов мужского пола – такая частая патология, как аденома предстательной железы. У пожилых больных, страдающих сердечнососудистой недостаточностью, увеличение объема выделяемой мочи в ночное время представляет собой компенсаторное явление, обусловленное некоторым улучшением почечного кровообращения при длительном нахождении в горизонтальном положении в состоянии покоя.
В случаях, когда восстановить нормальное мочеиспускание не представляется возможным, необходимо пользоваться подкладным судном (резиновым надувным), предназначенным для лежачих больных или специальными мочеприемниками для самостоятельно передвигающихся пациентов.
В последнее время в нашей стране стали доступны так называемые анатомические памперсы для взрослых, которые можно применять как для лежачих, так и для ходячих пожилых больных.
7.3. Основные принципы геродиетики
Основные требования, предъявляемые к питанию практически здоровых лиц старше 60 лет:
Соответствие энергоценности рациона фактическим энерготратам организма.
Интенсивность обмена у пожилых и старых людей снижается в прямом соответствии с увеличением возраста. В этот процесс вовлечены нервная, эндокринная системы, а также мышечная и соединительные ткани, питание отдельной клетки и удаление продуктов обмена веществ. В старческом организме снижаются энергозатраты и основной обмен, уменьшается физическая активность, сокращается мышечная масса тела. Это ведет к закономерному снижению потребности в пищевых веществах и энергии. Рекомендуемая калорийность составляет 1900–2000 ккал для женщин старше 60 лет и 2000–3000 ккал для мужчин того же возраста;
Профилактическая направленность питания;
Соответствие химического состава рациона возрастным изменениям обмена веществ и функций органов и систем;
Разнообразие продуктового набора для обеспечения сбалансированного содержания в рационе всех незаменимых пищевых веществ;
В питании практически здоровых пожилых и старых людей ограничивают, хотя и не исключают, сдобные и слоеные мучные изделия, крепкие мясные и рыбные бульоны, жирное мясо, мясные субпродукты и яйца, жирные молочные продукты (в связи с большим содержанием в них холестерина), рис, макаронные изделия, бобовые, копченые и соленые продукты, сахар, кондитерские и кремовые изделия, шоколад. Кулинарная обработка пищи должна предусматривать умеренное механическое щажение жевательного аппарата и желудочно-кишечного тракта, т.е. ту или иную степень размельчения. Допустимо применение кисло-сладких или разведенных водой соков фруктов и ягод, томатного сока, слабых и обезжиренных бульонов, лимонной кислоты и уксуса, в том числе яблочного, пряных овощей (лук, чеснок, зелень укропа, петрушки и др.) и пряностей. Большое значение имеет регулярное включение в рацион продуктов, нормализующих кишечную микрофлору стареющего организма: кисломолочных напитков, свежих, квашеных и маринованных овощей и плодов, продуктов, богатых пищевыми волокнами;
Использование продуктов и блюд, обладающих достаточно легкой перевариваемостью в сочетании с продуктами, умеренно стимулирующими секреторную и двигательную функции органов пищеварения, нормализующих состав кишечной микрофлоры;
Правильный режим питания с более равномерным по сравнению с молодым возрастом распределением пищи по отдельным приемам;
Регулярный прием пищи, исключение длительных промежутков между приемами пищи, исключение обильных приемов пищи. Рекомендуется 4-разовый режим питания: 1-й завтрак – 25% суточной энергоценности рациона; 2-й завтрак или полдник – 15–20%; обед – 30–35%; ужин – 20–25%. На ночь желательно употребление кисломолочных напитков или сырых овощей и фруктов. По рекомендации врачей возможно включение разгрузочных дней (творожных, кефирных, овощных, фруктовых), но не полного голодания. При заболеваниях пожилых и старых людей желателен 5-разовый режим питания: 1-й завтрак – 25%; 2-й завтрак – 15%; обед – 30%; ужин – 20%; 2-й ужин 10% суточной энергоценности рациона;
Индивидуализация питания с учетом особенностей обмена веществ и состояния отдельных органов и систем у пожилых и старых людей. Необходимо учитывать и долголетние привычки в питании.
При составлении рационального питания пожилых людей необходимо учитывать прежде всего снизившиеся возможности пищеварительной системы. В связи с этим первым требованием к питанию пожилых людей является умеренность, т.е. некоторое ограничение питания в количественном отношении. Учитывая снижение интенсивности обменных процессов при старении, вторым требованием следует считать обеспечение высокой биологической полноценности питания за счет включения достаточных количеств витаминов, биомикроэлементов, фосфолипидов, полиненасыгценных жирных кислот и др. Третье требование к питанию пожилых — обогащениерационов питания естественными антисклеротическими веществами, содержащимися в значительном количестве в пищевых продуктах.
Обеспечение пожилых людей витаминами улучшает окислительные процессы, нормализует обмен веществ и тем самым замедляет старение организма. Важная роль при этом принадлежит витамину С. Под влиянием аскорбиновой кислоты стабилизируется физиологическое равновесие между биосинтезом холестерина и утилизацией его в тканях. Аскорбиновая кислота повышает реактивность организма и укрепляет защитные механизмы. Обеспечение организма витамином С должно производиться за счет естественных его источников. Избыточное поступление витамина С оказывает неблагоприятное влияние на поджелудочную железу. Учитывая, что витамины C и P являются синергистами, людям пожилого возраста рационально вводить в рацион питания Р-активные вещества, обладающие способностью снижать артериальное давление. К витаминам, обладающим липотропными свойствами, тормозящими развитие атеросклероза можно отнести холин, инозит, витамин В12 и фолиевую кислоту. Выраженным липотропным свойствами обладают витамин В6 (пиридоксин) и пантотеновая кислота, а также витамин F (полиненасыщенные жирные кислоты).
Немаловажное значение в минеральном обмене пожилых людей имеет кальций (сут. норма 800 мг), а также магний (сут. норма 400 мг), который оказывает антиспастическое и сосудорасширяющее действие, стимулирует перистальтику кишечника и способствует выделению желчи. Магний влияет на снижение уровня холестерина в крови. При недостатке магния повышается количество кальция в стенках сосудов. В основном источниками магния в питании служат злаковые продукты и бобовые. Огромное значение играет калий. Основное значение калия заключается в его способности повышать выведение из организма воды и хлорида натрия, а также усиливать сердечные сокращения. В повседневном обеспечении пищевого рациона калием участвуют все продукты пищевого рациона, в первую очередь картофель, инжир, курага. Для людей пожилого возраста желательно усиление щелочной ориентации питания за счет повышенного употребления молока и молочных продуктов, картофеля, овощей и фруктов.
Правильная организация питания занимает важное место в уходе за больными пожилого и старческого возраста. Поскольку у пожилых людей интенсивность обменных процессов в организме снижена, следует уменьшить калорийность пищевого рациона за счет уменьшения содержания жиров животного происхождения и углеводов. Оптимальное потребление жиров пожилым человеком составляет 60–70 г в сутки, при этом 25–30% должно приходиться на долю жиров растительного происхождения, содержащих ненасыщенные жирные кислоты (линолевую, линоленовую и другие), снижающие уровень холестерина в крови и обладающие антиатеросклеротическим действием.
Долю углеводов целесообразно уменьшить до 280–320 г в сутки. Поскольку в пожилом возрасте часто отмечается снижение инкреторной функции поджелудочной железы, в первую очередь следует уменьшить потребление легкоусвояемых углеводов – сахара, конфет, меда, варенья и других кондитерских изделий. Напротив, продукты, содержащие грубоволокнистую клетчатку, нужно включать в пищевой рацион пожилых людей обязательно.
У больных пожилого и старческого возраста часто наблюдаются признаки сердечной недостаточности, повышенное артериальное давление, происходит задержка жидкости. Таким пациентам следует ограничить потребление поваренной соли до 5–8 г в сутки. Без особых показаний не стоит ограничивать прием жидкости (менее 1–1,5 л в сутки), так как это может способствовать усилению запоров.
При наклонности к запорам показано включение в пищевой рацион фруктовых соков и компотов, яблок, свеклы и других овощей и фруктов, стимулирующих перистальтику кишечника. Однако необходимо помнить, что у больных пожилого возраста из-за отсутствия зубов часто отмечается неполноценность жевательного аппарата, снижается секреторная активность желудка, поджелудочной железы и печени. Это обстоятельство обусловливает необходимость предусмотреть соответствующую кулинарную обработку пищи, уменьшающую нагрузку на органы пищеварительной системы.
Существует две основные причины так называемого старческого запора. В пожилом возрасте двигательная функция кишечника, особенно толстой кишки, ослабевает, из-за чего каловые массы продвигаются очень медленно, нередко обусловлено атонией кишечника. Ослабевает мускулатура брюшного пресса и дна таза, принимающая участие в осуществлении акта дефекации. Понижается чувствительность анального сфинктера, поэтому позывы к дефекации могут отсутствовать. В старости происходят заметные изменения в составе кишечных микроорганизмов, значительно увеличивается их количество. Изменениям в составе кишечной микрофлоры способствует уменьшение с возрастом выработки пищеварительных ферментов, являющихся важным фактором, обеспечивающим стабильность состава микрофлоры кишечника. Кроме возрастных изменений на работу кишечника влияет малоподвижный образ жизни, свойственный людям пожилого возраста, заболевания желудочно-кишечного тракта и неправильное питание. К алиментарным факторам, способствующим развитию запоров можно отнести: снижение содержания в пищевом рационе растительных волокон, неотъемлемого компонента рациональной пищи, поскольку они не перевариваются пищеварительными ферментами, увеличивают объем каловых масс и стимулируют перистальтику толстой кишки, облегчая тем самым процесс дефекации; увеличение в пищевом рационе рафинированных (очищенных) продуктов, которые полностью перевариваются и всасываются (так называемая не содержащая шлаков пища); злоупотребление жирной и белковой пищей животного происхождения при резком ограничении растительных жиров (они являются естественными стимуляторами сокращения желчного пузыря, а, следовательно, доставки желчи в пищеварительный тракт, обладающей послабляющим эффектом); питание продуктами, используемыми в системе быстрого питания; злоупотребление продуктами, богатыми кофеином; ограничение потребляемой жидкости.
Профилактика запоров предусматривает прием легких слабительных средств растительного происхождения, слабощелочных минеральных вод, сбалансированную диету, прием пищи всегда в одно и то же время, массаж. Рекомендуется прием 1 стакана питьевой воды натощак, а также не менее важно выпивать достаточное количество воды – не менее полутора литров в день. Прием достаточного количества жидкости полезен, так как вследствие замедленной эвакуации каловых масс из кишечника происходит их высыхание, что затрудняет их продвижение по толстой кишке. Не следует прибегать к клизмам, особенно к высоким клизмам, если нет показаний, так как часто они могут вызывать раздражение толстой кишки, следует избегать приема сильнодействующих слабительных средств.
7.4. Общие правила выполнения физических упражнений в пожилом возрасте
1. Нельзя доходить до изнеможения.
2. Программа должна быть для вас приятной. Не делайте то, что вам неприятно.
3. Не следует заниматься ранее 2 ч. после завтрака и 4 ч. после обеда.
4. Не выполняйте интенсивных упражнений перед сном – лучше делать их не позже чем за 2 ч. до сна.
5. Перед началом занятий опорожните кишечник и мочевой пузырь.
6. Полезнее всего заниматься на свежем воздухе.
7. После интенсивных упражнений хорошо принять душ.
8. Есть и пить следует не ранее чем через 30–40 мин. после занятий.
9. Не бросайте физические тренировки, пусть они станут одним из главных приоритетов в вашем распорядке дня.
Очень высокоэффективна и полезна прогулка пешком, хотя она требует много времени. Она доступна каждому, в том числе пожилому человеку. Прогулка доставляет удовольствие, не требует специального костюма, обходится без дополнительных денежных затрат, оказывает оздоровительное действие на весь организм. Ходьба – естественное и приятное действие и не требует создания каких-либо особых условий: человек может ходить в любом месте, в любое время, один или в компании. Чтобы ходьба была полезной для здоровья, необходимо согласовать ее с принципами, приведенными ниже. Время ходьбы (в мин.) за неделю: 1) 1–3-я неделя – 15–20; 2) 4–6-я неделя – 20–30; 3) 7-я и далее – более 30. Расстояние не имеет особого значения, важна продолжительность ходьбы. Ходить следует в подходящем темпе. В течение первых недель не следует рваться вперед. Ходить с постоянной и удобной скоростью. 100 шагов в минуту обычно считаются удобным темпом, 120 шагов в минуту – быстрый темп, 140 – очень быстрый. Постараться выбрать маршрут, чтобы избегать перекрестков и улиц с оживленным движением. Тишина способствует хорошему настроению. На первых порах предпочтительнее маршрут без подъемов и спусков. Во время ходьбы лучше испытывать небольшое усилие. Если появляется значительную тяжесть, быстрый и сильный пульс, сильный пот и усталость, значит, шли темп слишком быстрый. Признаки правильной ходьбы – это легкий пот, ускоренное дыхание (но не одышка), незначительная усталость, пульс чуть быстрее обычного, бодрое самочувствие. Перед ходьбой ограничиваются легким питьем (например, стаканом воды), даже если вы голодны. Ходьба ослабляет чувство голода. Не следует начинать ходьбу ранее 2 ч. после еды. Продолжать ходьбу после остановки, вызванной головокружением, головной болью, одышкой, болью в области поясницы и т.д., ни в коем случае нельзя. Нужно сделать длительную передышку, а затем медленно вернуться домой. В следующий раз идти нужно медленнее. Ходьба должна быть без остановок. Ежедневная гимнастика необходима для пожилых людей. Она должна прочно войти в быт, стать неотъемлемой частью всего образа жизни. Очень важно правильно выбрать упражнения для ежедневной гимнастики. Эти упражнения должны быть просты и доступны силам занимающегося и в то же время достаточно влиять на усиление деятельности различных органов. Для пожилых людей очень важно также, чтобы упражнения способствовали выработке правильной осанки, сохранению гибкости и подвижности позвоночника, которые с возрастом ослабевают. Выполняя упражнения, не забывать о правильном дыхании. В пожилом возрасте в связи со снижением окислительных процессов постановка дыхания приобретает особенно важное значение. Вдох должен быть полным, спокойным, преимущественно через нос. Выдох – несколько сильнее и продолжительнее вдоха. Следует избегать учащенного короткого дыхания, натуживания и задержки дыхания, делать упражнения лучше ежедневно. Упражнения проделывают тщательно, повторяя каждое движение по 5–10 раз, не задерживая дыхание. Повторять комплекс упражнений 2–3 раза в день. Для осуществления упражнений в положении лежа необходимо лечь на спину в удобном положении и положить под голову подушку. Проделывать упражнения тщательно. Постараться сохранить естественный ритм дыхания во время упражнений. Делать при необходимости паузы.
Помнить, что ежедневная гимнастика позволит достичь наилучшего результата.
1. Поднять прямую ногу вверх, затем медленно опустите вниз. То же упражнение проделайте другой ногой.
2. Повернуть согнутые в коленях ноги влево и вправо. Выполнять упражнение не спеша.
3. Повернуть и поднять верхнюю часть туловища по очереди влево и вправо.
4. Отвести одну руку назад и за голову, затем медленно возвратить в исходное положение. То же упражнение проделывают другой рукой.
5. Напрячь мышцы живота, надавливая корпусом на опору в области крестца.
6. Поднять таз вверх, затем медленно опустить.
7. Вращать ногами, как педалями велосипеда, с подходящей скоростью. Сгибать и разгибать при этом ноги в лодыжках. Не забывать делать паузы.
8. Сосредоточиться на состоянии мышц бедер и спины. Поднять верхнюю часть туловища, сгибаясь в области поясницы.
9. Лежа на боку, поднять прямую ногу вверх. То же упражнение проделать другой ногой.
10. В положении сидя перенести вес тела с одной ягодицы на другую. При необходимости пользуясь опорой.
11. Дышать ровно. При вдохе постараться выпрямиться. Для осуществления упражнений в положении сидя, сесть на стул в удобном положении, спину держать прямой. Упираясь ступнями в пол. Проделывать упражнения тщательно. Не задерживать дыхание. Повторять каждое упражнение по нескольку раз.
Делать гимнастику ежедневно.
1. Бодро «маршируя» ногами, двигая руками в такт.
2. Покачиваясь на стуле в ритме вальса вправо и влево, перенося вес с одной ягодицы на другую.
3. Поднимать плечи вверх и затем опустить вниз.
4. Поднимать стопы по очереди на пальцах и пятках.
5. Касаться локтем правой руки левого колена, затем локтем левой руки правого колена.
6. Сложить руки на животе, не надавливая на него. Надуть живот, затем втянуть его, работая мышцами. Повторить упражнение несколько раз.
7. Опираясь на спинку стула, отвести одну ногу назад. Поднять ногу, не сгибая ее в колене.
8. Делать круговое движение каждой рукой по очереди ото лба к затылку.
9. Вытянуть одну ногу вперед, согнув в лодыжке, задержать ненадолго. То же упражнение проделать другой ногой.
10. Сделать глубокий вдох и выпрямить спину. При выдохе наклониться вперед. Упражнение повторить 2 раза. Затем выпрямится.
11. По утрам и вечером в кровати: лежа на спине, согнуть ноги в коленях и по очереди поднимать и опускать их.
Если после тренировки хочется вздремнуть, или если испытываете усталость до конца дня, или болят мышцы, то это свидетельствует о злоупотребление занятиями спортом.
Как известно, регулярные физические упражнения – фактор, снижающий риск развития сердечнососудистых заболеваний. Очень полезны ежедневные физические нагрузки умеренной интенсивности продолжительностью не менее 30 мин. Нужно заставлять, во что бы то ни стало без всяких уступок проделывать упражнения, преодолевая иной раз нежелание двигаться. Это нежелание связано со снижением в пожилом возрасте подвижности нервных процессов, ухудшением процессов окисления и обмена веществ. Лучшее время для занятий ежедневной гигиенической гимнастикой – утро, сразу после сна. Не следует заниматься гимнастикой вскоре после еды. Между приемом пищи и гимнастикой должно пройти не менее 1,5–2 ч. Полезно также проделать несколько упражнений и вечером, за 1–1,5 ч. до отхода ко сну. Утренняя гимнастика, кроме общего укрепления организма, развития подвижности и силы, создает на весь день ощущение бодрости, помогает быстрее включиться в трудовую деятельность. Утренняя гимнастика должна быть более интенсивна, с включением большого количества упражнений и повторений каждого упражнения. Вечерняя гимнастика создает лучшие условия для отдыха, укрепляет сон, особенно у людей умственного труда. Вечерняя гимнастика менее интенсивна, выполняется в более спокойном темпе, с меньшим количеством повторений каждого упражнения. Она может быть заменена прогулкой на свежем воздухе.
Старение человека — многокомпонентный неоднозначный процесс, протекающий с различной скоростью, неодинаковой вовлеченностью в инволютивные изменения разных структурных элементов, начиная с субклеточных образований, клеток и кончая органами, системами, целостным организмом. Среди людей пожилого возраста только 2% стареет плавно, постепенно по так называемому физиологическому типу. У остальных представителей популяции наблюдается ускорение развития инволютивных изменений, главной причиной которых является полиморбидность, а старение подобного типа рассматривается как ускоренное или патологическое. Оба типа старения неизбежно приводят к функциональным нарушениям систем и органов стареющего человека, более выраженным при сочетании инволютивных изменений с полиморбидностью, менее — при замедленной инволюции. Функциональные дефекты способствуют развитию разнообразных ограничений жизнедеятельности стареющих лиц и приводят к формированию социальной недостаточности и необходимости в социальной защите. Одной из её главных форм для стареющего населения становится медицинская и медико-социальная реабилитация. С физиологических позиций реабилитация рассматривается как процесс, направленный на полную либо частичную компенсацию нарушенных функций организма или их замещение. Теоретической основой реабилитации служит учение о компенсаторно-приспособительных реакциях и адаптации. Приспособление целостного организма в условиях старения и, как правило, полиморбидности представляет собой сложнейший интегральный процесс внутрисистемных и межсистемных взаимодействий, способный изменяться в ходе проведения различных реабилитационных вмешательств. Физиологическое старение может рассматриваться как более сохранный вариант резервных возможностей организма с более широким диапазоном приспособительных реакций после повреждающего воздействия, несмотря на появление напряжения адаптивных реакций. Снижение общих адаптационных способностей при старении зависит от множества функциональных изменений, таких как гиповитаминозы, нарушения водно-электролитного баланса, иммунной резистентности, биоценоза кишечника, гипоэстрогения у женщин, снижение активности гормонов щитовидной железы, повышение порога чувствительности к гомеостатическим сигналам, ослабление функций сенсорных органов (зрения, слуха, обоняния и др.), нарушения микроциркуляции, гемостаза, функций вегетативной (автономной) нервной системы функциональный десинхроноз. При проведении реабилитации пожилых людей необходимо учитывать, что в третью фазу приспособления начинается истощение резервов общей неспецифической адаптации организма и резервных возможностей компенсации, внутри- и межсистемных механизмов нарушенных функций, которое само по себе ведет к процессу суб- и декомпенсации. Следовательно, интенсивность и продолжительность любого реабилитационного вмешательства не должны вызывать реакций функционального истощения и быть соразмерными индивидуальному функциональному состоянию стареющего пациента. Неадекватные реабилитационные воздействия неизбежно ведут к сужению диапазона приспособительных реакций, превышению порога целесообразного влияния с развитием вторичной органопатии, в связи, с чем одним из важных вопросов отбора методов восстановительного лечения становится их адекватность. В процессе осуществления компенсации удается достичь таких приспособительных эффектов как усиление либо ослабление неадекватно повышенных функций других систем, увеличение массы каждого из элементов системы либо их количества, повышение репаративных возможностей поврежденных органов. По сути, в основе компенсаторных реакций лежит формирование новой системы взаимодействия сохранившихся структур. К сожалению, полная компенсация при реабилитации лиц пожилого возраста недостижима. Эффективным необходимо признать уже частичное их восстановление. Неполная компенсация нарушенных или утраченных функций лиц пожилого возраста может повлечь за собой развитие новых функциональных нарушений, в связи, с чем при их реабилитации важно учитывать временной фактор восстановительного вмешательства. Эпизодические реабилитационные мероприятия способствуют лишь временной компенсации, но не могут сформировать совершенные долговременные компенсаторно-приспособительные реакции. Если функциональный дефект достаточно выражен и не может быть компенсирован путем перестройки активности поврежденной системы, то компенсаторная реакция приобретает генерализованный характер. В связи с этим базисный компонент реабилитации людей пожилого и старческого возраста включает общекоррекционные вмешательства, направленные на повышение антиоксидантной защиты организма, коррекцию обмена витаминов и микроэлементов, водного гомеостаза, эндодетоксикации, восстановление микробиоценоза кишечника, уменьшение эндокринологических нарушений и зависящего от них кальциевого обмена, торможение снижения функциональных резервов органов чувств либо их коррекцию, улучшение микроциркуляции, поддержание гемостатического гомеостаза, ликвидацию полипрагмазии, коррекцию нарушений высшей нервной деятельности и вегетативной нервной системы, восстановление биоритмов различных функций организма.
Гериатрическая реабилитация решает задачи реактивации, ресоциализации и реинтеграции, используя следующие меры воздействия: замедление процесса старения, активизация процесса витаукта, компенсация, восстановление либо замещение нарушенных функций (психических, сенсорных, статодинамических, разных систем и органов), смягчение или ликвидация ограничений жизнедеятельности, к которым неуклонно приводит старение (способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации, общению, контролю за поведением, способности к обучению, труду), восстановление социального статуса. Выделяют три вида реабилитации: медицинскую, психологическую и социальную. Медицинская реабилитация — один из важнейших разделов, без успешной реализации задач которого невозможно проведение и достижение эффективной коррекции психологического статуса и социальной реинтеграции. Частные виды медицинской реабилитации многообразны, но каждый из направлен на смягчение или ликвидацию функционального дефекта пациента. В их числе коррекционная хирургия, трудотерапия, соразмерная фармакологическая коррекция хронических заболеваний (поддерживающая терапия), адекватное противорецидивное лечение, основанное на принципах сезонных, годовых, суточных и других биоритмов и патологических ритмов в условиях болезни, физиотерапия и прочее. В гериатрии эффективный восстановительный результат недостижим без мероприятий, направленных на сдерживание, коррекцию инволютивных функциональных изменений (геропротекторы). Психологическая реабилитация приобретает все более широкое распространение в геронтологии и гериатрии. Она основывается на психосоматических подходах к индивиду и включает психодиагностику и психокоррекцию. Последняя должна быть соразмерна возрасту, психологическому статусу реабилитируемого пациента и кроме психокоррекционной работы включает духовную реабилитацию средствами православной культуры, арт-, музыкотерапию, анималтерапию и др. виды. Интегральной результирующей комплексной реабилитации считается социальная реинтеграция, возвращение пожилого пациента в общественную жизнь. Методами, способствующими достижению социальной адаптации, все шире становятся технологии досуговой работы с пожилыми, коррекционной педагогики, использование специальных образовательных и информационных программ. Мероприятия комплексной реабилитации пожилых и старых людей предусматривают этапность, преемственность и долговременность. Раннее начало восстановительного лечения в стационаре после стихания обострения хронического процесса или окончания острой фазы заболевания с последующим его продолжением на санаторно-курортном, амбулаторно-поликлиническом, домашнем этапах, как правило, приводит к уменьшению функциональной недостаточности и ограничений жизнедеятельности, повышает социальную активность.
По времени начала и продолжительности реабилитационного вмешательства выделяются краткая эпизодическая реабилитация в профильных стационарах, отделениях восстановительного лечения, периодическая реабилитация в санаториях, профилакториях, на курортах, реабилитационных центрах и долговременная реабилитация в поликлиниках с их дневными стационарами, домашняя реабилитация под наблюдением профилактических учреждений, учреждениях социального и медико-социального обслуживания населения с отделениями дневного пребывания, образовательных, культурно-досуговых, информационных центрах для лиц старшего возраста. Восстановительное лечение людей пожилого и особенно старческого возраста значительно отличается от такового пациентов других возрастных групп, что связано с физиологическими особенностями стареющего организма, значительным числом противопоказаний и ограничений к отдельным видам реабилитационных вмешательств, а также отсутствием практических рекомендаций с обоснованием полезности, эффективности, соразмерности и методов контроля.
В гериатрической реабилитации существует множество вопросов, требующих научно-экспериментальной разработки и практического решения. Среди них место и особенности применения фармакологических средств, явление гормезиса и его использование, поддержание качества жизни в ходе реабилитационного вмешательства, полипрагмазия как ятрогенный фактор, требующий реабилитации, соразмерность и сочетаемость реабилитационных вмешательств различного вида, биоадекватность методов физиотерапевтического лечения, биоритмы сосудистых реакций и изменение метаболизма при старении как основа для адекватного назначения реабилитационных вмешательств, методы экологической реабилитации.
В ходе проведения реабилитации необходима многократная оценка реабилитационного потенциала — изменения функциональных возможностей пациентов под влиянием восстановительной терапии. Одним из возможных путей его анализа может быть использование показателя биологического возраста как маркера динамики функционального состояния организма реабилитируемого пациента в ходе восстановительного лечения.
Темы для семинарских занятий
1. Компетентность в пожилом возрасте.
2. Системы служб для людей пожилого возраста.
3. Реинтеграция людей пожилого и старческого возраста.
4. Деонтологические аспекты ухода за пожилыми людьми.
Темы для докладов и рефератов
1. Особенности питания в пожилом возрасте.
2. Принципы геродиетики.
3. Физическая активность в пожилом и старческом возрасте.
4. Системы служб для пожилых людей.
5. Гериатрическая реабилитация.
Вопросы для самоконтроля
1. Перечислите принципы ухода за больными.
2. Какие преимущества помощи на дому?
3. Что представляют собой услуги долговременной помощи?
4. Дайте характеристику дома-интерната для пожилых людей.
5. Основные причины поступления в дома-интернаты.
6. Что такое зависимая старость?
7. В чем особенность психологически неблагополучной старости?
8. Дайте характеристику успешной старости.
9. Раскройте особенности гериатрической помощи.
10. Причины нарушения памяти в пожилом возрасте.
11. В чем заключается профилактика пролежней?
12. Особенности ухода за кожей в пожилом и старческом возрасте.
13. Какие причины расстройства сна у людей пожилого возраста?
14. Профилактика запоров у пожилых.
15. Раскройте понятие реактивация, ресоциализация в пожилом возрасте.
Список литературы
1. Васильчиков В.М. Формирование социальной геронтологической политики на современном этапе развития российского общества / Государство и общество: проблемы социальной ответственности: Материалы 9 научных чтений МГСУ. – Изд-во МГСУ «Союз», 2003. – с.167-170.
2. Грачева А.С. О комплексном подходе и оказанию медицинской и социальной помощи пожилым людям // Вестник Росздравнадзора. – 2011. — №1. – с.4-11.
3. Горшунова Н.К. Комплексная реабилитация в геронтологии и гериатрии // Современные наукоемкие технологии. – 2004. — №3 – с.55-58.
4. Дамулин И.В., Сонин А.Г. Деменция: диагностика, лечение, уход за больными и профилактика. – М. «Мерц Фарма». – 2013. – 320с.
5. Краснова О.В., Лидерс А.Г. Социальная психология старости. – 2002. – «Академия», М. – 288с.
6. Суханова Л.С. Реабилитация как составляющая ухода за больными и инвалидами пожилого возраста // Проблемы старости: духовные, медицинские и социальные аспекты – М.: Изд-во «Свято-Дмитриевское училище сестер милосердия», 2003. – с.93-105.
7. Шмелева С.В. Медико-социальная реабилитация – Учебник, Изд-во РГСУ. — М., 2013. – 208с.
Литература
1. Антрушин Ю.Н. Немецкая модель социальной политики // Психология зрелости и старения №2 (34), лето 2006, С. 83-122.
2. Анцыферова Л.И. Гуманистически-экзистенциальный подход к мудрости: способы постижения истинного Я и призвания человека // Психологический журнал 2005, №3.- С. 5–14.
3. Архипова О.В. Работа психолога с пожилыми людьми в пансионатах общего типа // Психология зрелости и старения №1 (33), весна 2006, С. 109-119.
4. Атаханова, Л. Э. Системные индикаторы здоровья и качества жизни женщин в период менопаузы // Клиническая геронтология. — 2007. — Т. 13. — № 12. — С. 70-73.
5. Балашова Е.Ю., Портнова Г.В. Возрастные особенности психического отражения времени // Психология зрелости и старения №3 (35), осень 2006, С. 5-23.
6. Бахтияров Р.Ш. Книга о здоровой и достойной, долгой и деятельной жизни З.Г. Френкеля // Психология зрелости и старения №4 (36), 2006, С. 85-93.
7. Богословский М.М., Князькин И.В. Душа человеческая. Animahominis. Мифологические, религиозные и современные псевдонаучные представления. – СПб.: ИИЦ «Балтика», 2004. – 318с.
8. Болотова А.К. Развитие самооценки личности: временной аспект // Вопросы психологии 2006, №2, С.116-125.
9. Бондаренко И.Н. Навстречу второй Всемирной ассамблее по проблемам старения: новая политика // Психология зрелости и старения, №4 (16) зима, 2001, С.82–100.
10. Бондаренко И.Н., Краснова О.В. Инновационные идеи в социальном обслуживании пожилых людей // Психология зрелости и старения №3 (23), 2003, С.87-125.
11. Бусарова О.А., Мельникова С.М. Отношение поколений к гражданскому браку: психологический аспект // Психология зрелости и старения №2 (38), 2007, С.5- 9.
12. Валь Х.В., Круз А. Психологическая геронтология в Германии: недавние находки и социальное применение // Психология зрелости и старения №2, лето 2005, С.39 – 57.
13. Волынская Л.Б. Престижность возраста // Социс. – 2000. — №7. – С.120-124.
14. Вопросы образования и организации социальной медицинской помощи пожилым: тез. XII науч.-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни», 2-4 октября 2007 г. г. Москва // Клиническая геронтология. — 2007. — Т.13. — № 9. — С. 92-101.
15. Воробьева Т., Куницына А., Малеева Т. Гериатрия. Серия: Медицина – М: Феникс, 2009. — 160 с.
16. Ворошилова И.И. Воздействие факторов окружающей среды на старение населения / В.Н. Ефанов // Клиническая геронтология. — 2009. — № 8-9. — С.115-116.
17. Ворошилова И.И. Индикаторы и индексы в оценке качества жизни пожилых людей / Р.С. Пархоменко // Известия высших учебных заведений поволжский регион Медицинские науки. — 2008. — № 4. — С.43
18. Ворошилова И.И. Роль санитарно-гигиенического просвещения и обучения в реабилитации пожилых людей // Фундаментальные исследования. — 2008. — № 2. — С. 101-103.
19. Гаврилина Л.К. Готовь сани летом: о психологической подготовке к старости // Психология зрелости и старения №3 (35), 2006, С. 67 — 73.
20. Гаврилова Т.А. Страх смерти в подростковом и юношеском возрасте // Вопросы психологии 2004, № 6, С.63-71.
21. Гаврилова Т.А. Экзистенциальный страх смерти и танатическая тревога: методы исследования и диагностика // Прикладная психология 2001, №6, С. 1-8.
22. Гаврилюк В.В., Трикоз Н.А. Динамика ценностных ориентаций в период социальной трансформации (поколенный подход) // Социс 2002, №1, С.96-105.
23. Гематологические и онкологические проблемы в пожилом возрасте: тез. XII науч.-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни», 2-4 октября 2007 г. г. Москва // Клиническая геронтология. — 2007. — № 9 . — С. 40-45.
24. Гичев Ю.П. Загрязнение окружающей среды и экологическая обусловленность патологии человека: Аналитический обзор / ГПНТБ СО РАН. — Новосибирск, 2003. — 138 с.
25. Глуханюк Н.С., Гершкович Т.Б. Поздний возраст и стратегии его освоения. – М.: МПСИ, 2003. – 112 с.
26. Головей Л.А. Геронтогенез // Психология: Учеб. / Под ред А.А. Крылова. – М., «ПРОСПЕКТ», 1998, С.235 – 239.
27. Горбатков А.А. Эмоциональное благополучие пожилых людей в условиях социально-экономических перемен: дом престарелых и свой дом // Психология зрелости и старения №1 (33), весна 2006, С. 39 — 56.
28. Греллер М. Старение и работа: человеческий и экономический потенциал // Иностранная психология. – 1996. — №7. – С.55 – 60.
29. Губачев Д.М., Макиенко В.В. Гериатрические проблемы семейной медицины. – СПб, 2000. – 69 с.
30. Данилова О.Н. Образ старости на российском телевидении // Наука о культуре: Итоги и перспективы. – Научно-информ. сб. – Вып.1 – М., РГБ, 2001. – 68 с.
31. Денисова Т., Малинова Л. Клиническая геронтология. Избранные лекции. – М: Медицинское информационное агентство, 2008. — 244 с.
32. Диагностика и лечение заболеваний сердца в пожилом возрасте: тез. XII Международной науч.-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни», 1-3 октября 2007 г. г. Москва // Клиническая геронтология. — 2007. — Т. 13. — № 9 . — С. 3-14.
33. Дмитриченко Е.С., Лебедева И.Ю. Работа с воспоминаниями как метод социально-психологической реабилитации пожилых клиентов в условиях дома-интерната (из опыта работы Кемеровского дома-интерната для престарелых и инвалидов) // Психология зрелости и старения №3 (39), осень 2007, С.49-58.
34. Доброхлеб В.Г. Пол и возраст // Психология зрелости и старения №3 (35), осень 2006, С. 24 — 46.
35. Донцов В., Крутько В., Труханов А. Медицина антистарения. Фундаментальные основы, — М.: Красанд, 2010., — 680 с.
36. Дорончук, Д. И. Качество жизни пожилых пациентов с мочекаменной болезнью / Д. И. Дорончук, В. В. Дутов // Клиническая геронтология. — 2008. — № 10. — С. 24-27.
37. Дудинова, Е. В. Опыт работы отделения милосердия / Е. В. Дудинова, О. В. Копотиенко, Ю. М. Гордюшин // Медицинская помощь. — 2008. — № 6. — С. 47-48.
38. Егорова, Л. Сестринское дело в гериатрии / Л. Егорова // Сестринское дело. — 2008. — № 7. — С. 22.
39. Елизаров В.В. Демографическая политика в России: от размышлений к действию. Доклад ПРОООН. — Москва. 2008. — 74 с.
40. Елютина М.Э.Социогеронтологические теории // Российский журнал социальной работы №2/6, 1997, С.9 – 15.
41. Ермолаева М. Практическая психология старости. – М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2002, — 320 с. (Серия «Как стать психологом»).
42. Ермолаева М.В. Значение жизненного опыта в старости // Психология зрелости и старения №2 (38), лето 2007, С. 58 — 82.
43. Ермолаева М.В. Психология зрелого и позднего возраста в вопросах и ответах: Учебное пособие. – М.: Издательство Московского психолого-социального института, 2004. – 280с.
44. Ерусланова Р. Технологии социального обслуживания лиц пожилого возраста и инвалидов на дому. Серия: Учебные издания для бакалавров. — М.: Дашков и Ко, 2012., — 168 с.
45. Зозуля Т.В. К проблеме профилактики психических расстройств пожилого возраста // Психология зрелости и старения №2 (10), весна 2000, С. 115 — 123.
46. Какорина, Е. П. Состояние и перспективы развития медицинской помощи пожилым в Российской Федерации / Е. П. Какорина // Главная медицинская сестра. — 2008. — № 9. — С. 11-20.
47. Карюхин Э.В. Геронтологическая помощь на дому: краткий обзор литературы // Психология зрелости и старения №2 (26), лето 2004, С. 61 — 67.
48. Кантемирова Р., Чернобай В. и др. Фармакотерапия в гериатрической практике.- М: СпецЛит, 2010. — 160 с.
49. Карюхин Э.В. Геронтологическая помощь на дому: краткий обзор литературы // Психология зрелости и старения №2 (26), лето 2004, С. 61 — 67.
50. Кишкун А. Биологический возраст и старение. Возможности определения и пути коррекции. Руководство для врачей, М: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 976 с.
51. Ковалева Н.Г. Пожилые люди: социальное самочувствие // Социс.- 2001.- №7. – С.73-79.
52. Ковалева Н.Г., Тукумцев Б.Г. Образ жизни как фактор адаптации к жизни на пенсии // Психология зрелости и старения №2 (26), лето 2004, С. 48 — 53.
53. Козлова Т.З. Динамика качества жизни пенсионеров // Психология зрелости и старения №1 (33), весна 2006, С.57 — 63.
54. Козлова Т.З. Исследование зависимости между самооценкой и оценкой прожитой жизни у пожилых людей // Психология зрелости и старения №1 (17), весна 2002, С.135-145.
55. Козлова Т.З. Мониторинг удовлетворенности пенсионеров материальным положением в 2000-е годы // Социс 2006, №5, С.134 -136.
56. Козлова Т.З. Самореализация и самооценка пенсионеров // Психология зрелости и старения №2 (34), лето 2006, С.31- 48.
57. Козлова Т.З. Самореализация и самооценка пенсионеров // Психология зрелости и старения №2 (34), лето 2006, С.31- 48.
58. Козлова Т.З. Социальное время пенсионеров // Психология зрелости и старения №3 (23), осень 2003, С.126-129.
59. Козлова Т.З. Социальное время пенсионеров // Психология зрелости и старения №3 (23), осень 2003, С.126-129.
60. Колик Г. Длительный нестационарный уход за пожилыми людьми в Израиле // Психология зрелости и старения №2(26) лето 2004, С. 69 — 73.
61. Колик Г. Длительный нестационарный уход за пожилыми людьми в Израиле // Психология зрелости и старения №2(26) лето 2004, С. 69 — 73.
62. Конев Ю. Рациональное питание как ключ к активному долголетию / Ю. Конев, Ф. Смирнов // Медицинская газета. — 2009. — № 13. — 25.02. — С. 11.
63. Коробейников Г.В. Психологические механизмы старения и витаукт //Психология зрелости и старения. 2001. №2(14). С. 136-150.
64. Корсакова Н.К., Прахт Н.Ю. О принципе динамичности в концепции А.Р. Лурия (модель нормативного старения) // Вопросы психологии 2002, №4, С.96 – 100.
65. Краева М.А., Смирнова Л.Н. Арттехники в гериатрии // Психология зрелости и старения №3(19) осень 2002, С.146 – 150.
66. Краснова О.В. «Мы» и «Они»: Краснова эйджизм и самосознание пожилых людей // Психология зрелости и старения №3 (11) осень 2000, С.18-35.
67. Краснова О.В. Бабушки в семье // Социс 2000, №11, С.108 – 116.
68. Краснова О.В. Вопросы проведения семинаров и тренингов для работающих с пожилыми людьми // Психология зрелости и старения №3 (15), осень 2001, С.20-34.
69. Краснова О.В. Воспоминания старых людей: рассказ историй, биография и терапия «лайф-ревю» // Психология зрелости и старения №1(17) весна 2002, С.111 – 125.
70. Краснова О.В. Гендерные различия в восприятии окружающей среды пожилыми людьми // Психология зрелости и старения №4 (36), зима 2006, С. 57 — 84.
71. Краснова О.В. История старости как история формирования аттитюдов к пожилым и старикам в обществе // Психология зрелости и старения, №1 (13), весна 2001, С.28 –41.
72. Краснова О.В. Лидерс А.Г. Социальная психология старости: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. – М.: Издательский центр «Академия», 2002. – 288 с.
73. Краснова О.В. Одиночество пожилых людей: гендерные и другие аспекты // Психология зрелости и старения №1 (33), весна 2006, С.64 — 85.
74. Краснова О.В. Пожилые люди в России и отношение к ним // Психология зрелости и старения №3 (23), осень 2003, С.5-16.
75. Краснова О.В. Пожилые люди в своей семье – юридическая и социальная ответственность (реферативный обзор исследования) // Психология зрелости и старения №3 (19), осень 2002, С.5-62.
76. Краснова О.В. Практикум по работе с пожилыми людьми: опыт в России и Великобритании. – М, 2002, — 231 с.
77. Краснова О.В. Предисловие к теме: Образ пожилых людей в публицистике и литературе // Психология зрелости и старения №1 (9)весна 2000, С.134- 147.
78. Краснова О.В. Проблема уязвимости пожилых людей и жестокого отношения к ним // Психология зрелости и старения №2 (18) лето 2002, С.5-23.
79. Краснова О.В. Проблемы семейной помощи и ухода за пожилыми людьми // Психология зрелости и старения №2 (14), лето 2001, С. 5 – 41.
80. Краснова О.В. Роль бабушки: сравнительный анализ // Психология зрелости и старения 2000, №3, С.89 –115.
81. Краснова О.В. Руководство по оказанию социально-психологической помощи старым людям. – М.: МПГУ; Обнинск: «Принтер», 2002. – 208 с.
82. Краснова О.В. Социальное познание и проблемное поведение в позднем возрасте // Психология зрелости и старения №3 (35), осень 2006, С. 47 — 66.
83. Краснова О.В. Социальные классы и старение // Психология зрелости и старения №1 (37), весна 2007, С. 41 — 49.
84. Краснова О.В. Социальный контекст дома-интерната для пожилых людей // Психология зрелости и старения №2 (34), лето 2006, С. 49 — 61.
85. Краснова О.В. Теоретические вопросы подготовки людей к выходу на пенсию // Психология зрелости и старения №4 (12), зима 2000, С. 5 — 26.
86. Краснова О.В., Рустамова А. Исследование ролевого взаимодействия ребенок-родитель в пожилом возрасте // Психология зрелости и старения №2 (38), лето 2007, С. 83 -99.
87. Круглов В. Медицина для пожилых. Серия: Врач рекомендует. — М.: Феникс, Северо-Запад, 2006. — 160 с.
88. Крутько В., Донцов В. Системные механизмы и модели старения. Серия:Проблемы геронтологии — М: ЛКИ, 2008. — 336 с.
89. Крутько В.Н., Донцов В.И., Сердакова К.Г. Старение: системный взгляд. Информатика здоровья и долголетия. Труды ИСА РАН. — М.: 2006. — Т. 19. С. 5-32.
90. Кубраков, Д. Витамины на старости лет: роскошь или необходимость / Д. Кубраков // Сестринское дело. — 2008. — № 5. — С. 33-35.
91. Лазебник Л. Б. Демографические аспекты старения населения Москвы, России и стран СНГ (пленарный доклад): XIII Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» / Л. Б. Лазебник, Ю. В. Конев // Клиническая геронтология. — 2008. — № 12. — С. 3-6.
92. Ларионов В.С. Стоматологическое здоровье как критерий качества жизни пожилых людей // Психология зрелости и старения №2 (34), лето 2006, С. 62 — 67.
93. Левагина А.Ю. Создание психологически комфортной среды для пожилых людей// Вестник психосоциальной и коррекционно-реабилитационной работы. – 2002. – №4, С.47 -53.
94. Лемиш В.В. Геронтокультура: миф или реальность. Постановка проблемы.// Человек в пространстве мифов: Материалы межрегиональной конференции, Отв. ред. А.С. Шаров: Изд-во ОмГПУ, 2004, С.122-127.
95. Лемиш В.В. Модель человека и проблемы возрастной психологии // Модели человека в современной философии и психологии: Сб. материалов Всероссийской конф./ Новосибирский гос. ун-т. Новосибирск. 2007. – С. 127-144.
96. Лемиш В.В. Общение как фактор социальной адаптации в пожилом возрасте // Вестник ОмГУ, серия «Психология» 2005, №1. – Омск. Изд-во ОмГУ. С.58-77.
97. Лемиш В.В. Представления молодежи о пожилых людях как элемент геронтокультуры // Молодежь и ценности современного российского общества: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. 28-29 апреля 2005 года. г. Омск.. – Омск: типография «Ютон», 2005. – С.71-75.
98. Лемиш В.В. Эволюционные процессы старения // Вестник Омского университета. Серия «Психология», №2, 2004. – С.39-46.
99. Лемиш В.В. Образование пожилых как элемент геронтокультуры // Психологическая подготовка педагога в России: история и современность: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 208-й годовщине психологической подготовки педагогов и 80-летию кафедры психологии РГПУ им. А.И. Герцена. – СПб.: Изд-во РГПУ им. А.И. Герцена, 2006. – С.369 -373.
100. Лемиш В.В. Феномен геронтокультуры: проблемы исследования // Известия Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена. №6(14): Психолого-педагогические науки (психология, педагогика, теория и методика обучения): Научный журнал. – СПб., 2006. – С.18-37.
101. Лемиш В.В., Избышева Ю.В. Гендерные особенности общения в период поздней взрослости // Социальные процессы: проблемы и перспективы: Материалы 1 международной научно-практической конфренции. – Омск: Образование информ, 2007, С.53 – 87.
102. Лидерс А.Г.Возрастно-психологические особенности консультирования пожилых людей // Психология зрелости и старения №2(10) лето 2000, С. 6 – 11.
103. Максимова С.Г. Социально-психологические аспекты дезадаптации лиц пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология 2000, №5-6.
104. Максимова С.Г. Старость: социальное отчуждение или социальное принятие?// Вестник МГУ. Сер.18. Социология и политология. 2002. — № 4. – С. 179 -193.
105. Максимова, Т. М. Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения пожилого населения / Т. М. Максимова, Н. П. Лушкина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2010. — № 3. — С. 3-7.
106. Манухина Н.М. Применение норративного подхода в работе с пожилыми людьми // Психология зрелости и старения №3 (35), осень 2006, С. 74 — 116.
107. Масон Г.В. Понимание реального мира современным пожилым человеком // Психология зрелости и старения №2 (38), лето 2007, С. 100 — 113.
108. Мдивани И.О., Кодесс П.Б. Методика исследования жизненных стратегий личности // Вопросы психологии 2006, №4, С.146 -150.
109. Мечников И.И. Этюды о природе человека. – М.: Изд-во АН СССР, 1961, — 290 с.
110. Мечников И.И. Этюды оптимизма. – М.: Изд-во Наука, 1987, — 328 с.
111. Милькаманович В. Геронтология и гериатрия — Мастацкая литература, 2010. — 280 с.
112. Минигалиева Г.А. Социальная политика в отношении к пожилых людей // Психология зрелости и старения. 2004. №1 (25) весна, С.111-124.
113. Митина А.М. Зарубежные исследования учебной мотивации взрослых // Вестник Моск. ун-та. Сер. 14. Психология. 2004. № 2, С.56-65.
114. Молевич Е.Ф. К анализу сущности и формы социальной старости // Социс 2001, №4, С.61 – 64.
115. Молчанова О.Н. Психологический витаукт как механизм стабилизации Я-концепции в позднем возрасте // Психология зрелости и старения №1 зима 1997, С. 24 -25.
116. Молчанова О.Н. Специфика Я-концепции в позднем возрасте и проблема психологического витаукта // Мир психологии. 1999. №2(18). С. 133-141.
117. Мушкамбаров Н. Геронтология in polemico. – М: Медицинское информационное агентство, 2011. — 472 с.
118. Назарова И.Б. Пенсионеры и работающие: труд, здоровье и лечение // Психология зрелости и старения. — 1999. — №2 (6). — С. 62 -71.
119. Неврологическая патология пожилого возраста: тез. XII науч.-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни», 2-4 октября 2007 г. г. Москва // Клиническая геронтология. — 2007. — Т. 13.-№ 9 . — С. 30-37.
120. Непрерывное образование и потребность в нем / Отв. ред. Г.А. Клчарев. – М.: ИКСИ РАН, Наука, 2005. – 173 с.
121. Нефрологические и урогенитальные проблемы пожилых больных: тез. XII науч.-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни», 2-4 октября 2007 г. г. Москва// Клиническая геронтология. — 2007. — Т.13.- № 9 . — С. 45-49.
122. Никифоров С.Г., Августова Л.И. Психическое старение // Вестн. Спб. Ун-та 2000, сер6, вып3 (№22), С.86 – 97.
123. Новицкая И.С. Отношение к смерти в пожилом возрасте // Психология зрелости и старения №2 (34), лето 2006, С. 68 — 82.
124. Нуркова В.В., Митина О.В., Янченко Е.В. Автобиографическая память: «сгущения в субъективной картине мира // Психологический журнал 2005, №2.- С. 22 – 32.
125. Осетрова Т.В. Задачи медико-социальной помощи пациентам пожилого и старческого возраста на амбулаторно-поликлиническом этапе / Т. В. Осетрова, И. В. Островская // Медицинская сестра. — 2010. — № 6. — С. 18-20.
126. Офтальмологическая патология пожилого возраста: тез. XII науч.-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни», 2-4 октября 2007 г. г. Москва // Клиническая геронтология. — 2007. — Т. 13. — № 9 . — С. 37-40.
127. Патология костно-мышечного аппарата в пожилом возрасте: тез. XII науч.-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни», 2-4 октября 2007 г. г. Москва // Клиническая геронтология. — 2007. — № 9. — С. 61-67.
128. Петрилл С. Генетические и средовые связи между общими и когнитивными способностями у престарелых // Иностранная психология 2001, №14, С.17 — 24.
129. Петров Б.Д. Адаптация к новым условиям жизни лиц пенсионного возраста // 9-й Международный конгресс геронтологов. Т.2. – М.,1986, С.227-230.
130. Петрова Т.А. Особенности восприятия старости как социокультурного феномена в современном обществе // Психология зрелости и старения №1 (33), весна 2006, С. 86 -93.
131. Петрова Т.А. Практика межпоколенного взаимодействия как способ изменения представлений о старости у молодежи // Психология зрелости и старения №1 (37), весна 2007, С.50 — 63.
132. Плугина М. Организация системы повышения квалификации // Высшее образование в России , 2005, №1, С.126- 129.
133. Подкорытов А.В. Научное обоснование стратегии развития медико-социальной помощи и реабилитации лиц пожилого старческого возраста. Автореферат дисс…докт. мед. наук. — М., 2007. — 43 с.
134. Поднебесная Е.Б. Психологическая помощь умирающему (реферативный обзор) // Психология зрелости и старения №2 (26), лето 2004, С. 74 — 84.
135. Поднебесная Е.Б. Социально-психологическая характеристика пожилых людей, посещающих отделение дневного пребывния ЦСО // Психология зрелости и старения №4, зима 2000, С. 69 — 75.
136. Прахт Н.Ю., Корсакова Н.К. Нейрокогнитивные изменения при нормальном физиологическом старении // Вестник МГУ сер.14 Психология 2001, №4, С.39 – 45.
137. Психология и психиатрия пожилого возраста: тез. XII науч.-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни», 2-4 октября 2007 г. г. Москва // Клиническая геронтология. — 2007. — Т. 13.- № 9. — С. 49-60.
138. Психология старости и старения: Хрестоматия: Учеб. пособие для студ. психол. фак. высш. учеб. заведений/ Сост. О.В. Краснова, А.Г. Лидерс. – М: Издательский центр «Академия», 2003. – 416 с.
139. Психология старости: Хрестоматия: Учеб. пособие для факультетов: психологических, медицинских и социальной работы / Редактор-сост. Д.Я. Райгородский. – Самара: Издательский Дом БАХРАХ-М, 2004. – 736 с.
140. Пульмонологические аспекты гериатрии: тез. XII Международной науч.-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни», 1-3 октября 2007 г. г. Москва // Клиническая геронтология. — 2007. — № 9 . — С. 14-18.
141. Радина Н.К., Новикова Н.Н. Влияние характеристик социальных сетей на эмоциональное благополучие у пожилых женщин // Психология зрелости и старения №3 (39), осень 2007, С.28-34.
142. Рассел Дж. Старение (биология) — М.: Книга по Требованию, 2012. — 84 с.
143. Рассел Дж. Старение человека — М.: Книга по Требованию, 2012. — 106 с.
144. Рассел Дж. Демографическое старение — М.: Книга по Требованию, 2012. — 114 с.
145. Родин Д., Лангер Э. Ярлыки старения // Пайнс Э., Маслач К. Практикум по социальной психологии. – СПб.: Питер, 2000. – С.327-344.
146. Руководство по геронтологии и гериатрии. В 4 томах. Том 1. Основы геронтологии. Общая гериатрия / Под редакцией В. Н. Ярыгина А. С. Мелентьева, — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 720 с.
147. Руководство по геронтологии и гериатрии. В 4 томах. Том 2. Введение в клиническую гериатрию / Под редакцией В. Н. Ярыгина, А.С. Мелентьева — М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 784 с.
148. Руководство по геронтологии и гериатрии. В 4 томах. Том 3. Клиническая гериатрия / Под редакцией В.Н. Ярыгина, А.С. Мелентьева — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 900 с.
149. Руководство по геронтологии и гериатрии: в IV т. / под ред. Акад. РАМН, проф. В.Н. Ярыгина, проф. А.С. Мелентьева. — М.: ГЕОТАР- Медиа, 2005. — Т. II. Введение в клиническую гериатрию. — 784 с.
150. Салтыкова И.М. Влияние метода аутогенной тренировки на эмоционально-волевую сферу пожилых людей // Психология зрелости и старения №3 (23), осень 2003, С.49-54.
151. Сатина Л.В. Депрессия позднего периода жизни: горе и осложнения, связанные с ним в пожилом возрасте // Психология зрелости и старения №1, весна, 2001, С.90 — 96.
152. Сатина Л.В. Психотерапевтическая работа с пожилыми в состоянии горя: группа «тяжелой утраты»: расширенный реферат // Психология зрелости и старения №4 (12), 2000, С.95 — 103.
153. Семке В.Я., Одарченко С.С. Пограничная геронтопсихиатрия. – Томск: Изд-во Том. ун-та, 2005. – 290 с.
154. Симонова Я.О., Никитина Н. М., Ребров А. П. Качество жизни пожилых больных с ревматоидным артритом Симонова, // Клиническая геронтология. — 2010. — № 3-4. — С. 32-36.
155. Слободчиков В.И., Исаев Е.И. Основы психологической антропологии. Психология развития человека: Развитие субъективной реальности в онтогенезе: Учебное пособие для вузов. – М.: Школьная Пресса, 2000. – 416 с.
156. Соколинская Е.В., Дворянчиков Н.В. Гендерные аспекты качества жизни у лиц пожилого и старческого возраста // Психология зрелости и старения №1 (33), 2006, С. 94 – 108.
157. Сосновская Н.Б. Психотерапевтическое погружение в прошлое // Психология зрелости и старения №3 (23), 2003, С.62-64.
158. Социальная геронтология в схемах, таблицах и опорных конспектах: учебное пособие: для студентов вузов, обучающихся по направлению и специальности «Социальная работа» / [сост.: Т.П. Ларионова и др.]. — Москва: Дашков и К, 2009.
159. Социальная геронтология: Учебное пособие / Г.Б. Хасанова. — М.: НИЦ ИНФРА-М, 2014. — 171 с.
160. Социальная геронтология: Учебное пособие / О.А. Нор — Аревян.- М.: Издательско–торговая корпорация «Дашков и К»; Ростов н/Д: Наука – Спектр, 2014.- 312 с.
161. Социальная работа с пожилыми людьми: Учебник / Е.И. Холостова.- 7-е изд., перераб.и доп. — М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К», 2014.- 340 с.
162. Социально-психологическая работа с пожилыми людьми: опыт Кузбасса. Сб. учебно-методических статей / Под ред. О.В. Красновой. – М.: МПГУ,2002, — 288 с.
163. Сочетание заболеваний аутоиммунной природы у больных старческого возраста: тез. XII науч.-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни», 2-4 октября 2007 г. г. Москва // Клиническая геронтология. — 2007. — Т.13.-№ 9. — С. 67-75.
164. Старость: Популярный справочник: пер с польск. – М.: Большая российская энциклопедия, 1996. – 353 с.
165. Стронгина Н.Р. Социальный сервис для пожилого населения: датский подход // Психология зрелости и старения №1(13) весна 2001, С.112 – 130.
166. Стюарт-Гамильтон Я. Психология старения. – СПб.: Питер, 2002. – 256 с. – (Серия «Мастера психологии»).
167. Сулаберидзе Е.В. Проблемы исследования качества жизни на примере слабовидящих пожилых // Психология зрелости и старения №3, осень 2000, С.82 – 88.
168. Таранчук А. Век живи – век учись // Обучение за рубежом. 2005. №9, С.26-29.
169. Тарасов С.А., Архипова О.В. Методические рекомендации для сотрудников психологической службы по работе с пожилыми людьми в сенсорной комнате // Психология зрелости и старения №3 (35), 2006, С. 117 — 130.
170. Теория и практика реабилитации граждан пожилого возраста: учебное пособие / В.Ф. Соколова, Е. А. Берецкая. — М.: Издательство «ФЛИНТА», 2012. — 99 с.
171. Терапевтические аспекты заболеваний органов пищеварения у пожилых: тез. XII Международной науч.-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни», 1-3 октября 2007 г. г. Москва // Клиническая геронтология. — 2007. — Т. 13.- № 9 . — С. 19-30.
172. Тетенова Г.П., Миглевская Т.Н. Организация и функционирование сенсорной комнаты для пожилых людей // Психология зрелости и старения №4, зима 2003.
173. Технологии социального обслуживания лиц пожилого возраста и инвалидов на дому: Учебное пособие / Р.И. Ерусланова. — 5-е изд., перераб.и доп.- М.: Издательско–торговая корпорация «Дашков и К», 2015.- 168 с.
174. Тукумцев Б.Г., Юсупова О.В. Отношение молодежи к пожилым людям // Психология зрелости и старения №3(19) осень 2002, С.122-135.
175. Филатова С.А. Геронтология: учебник для студентов образовательных учреждений среднего профессионального образования. — Изд. 5-е, доп. и перераб. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2009.
176. Филлипова И.А. Опыт применения символдрамы с гериатрическими пациентами // Психология зрелости и старения №1 (37), 2007, С. 111 — 118.
177. Филозоп А.А. Психологическое консультирование в геронтологической практике // Вестник психосоциальной и коррекционно — реабилитационной работы . — 2007. — №1.- С.75-81.
178. Филозоп А.А. Психокоррекционные возможности танцевальной терапии в работе с лицами пожилого возраста // Психология зрелости и старения №1(17) весна 2002, С.105 – 110.
179. Филозоп А.А. Терапия творческим самовыражением как аспект психологической помощи в домах-интернатах // Психология зрелости и старения №3(19) осень 2002, С.151 – 161.
180. Френкель З.Г. Условия и пути продления средней продолжительности массовой человеческой жизни. О программе специального обследования стариков. Карта обследования стариков для социально-гигиенического освещения проблемы старости // Психология зрелости и старения №4 (36), зима 2006, С. 94 — 129.
181. Фролов Ю.И., Тищенко Э.Н. Решение конкретных проблем с помощью «социального протезирования // Психология зрелости и старения №1 (9), 2000, С.40 — 65.
182. Фундаментальные, социальные и медицинские аспекты профилактики старения: тез. XII науч.-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни», 2-4 октября 2007 г. г. Москва // Клиническая геронтология. — 2007. — .Т.13.-№ 9. — С. 83-91.
183. Хвостова С.А. Духовный мир пожилых людей, больных остеопорозом и получивших переломы, после их реабилитации по Илизарову // Психология зрелости и старения №2 (38), лето 2007, С. 114 — 120.
184. Хирургическая и травматологическая помощь пожилым больным: тез. XII науч.-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни», 2-4 октября 2007 г. г. Москва // Клиническая геронтология. — 2007. — .Т. 13. — № 9. — С. 76-83.
185. Хойфт Г., Краузе А., Радебольд Г. Геронтопсихосоматика и возрастная психотерапия: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. – М.: Издательский центр «Академия», 2003. – 370 с.
186. Холостова Е.И., Егоров В.В., Рубцов А.В. Социальная геронтология: Учебное пособие. – М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К», 2005. – 296 с.
187. Холстова Е.И. Социальная работа с пожилыми людьми. – М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К», 2002. – 296 с.
188. Чарлтон Э. Основные принципы обучению здоровому образу жизни // Вопросы психологии 1997, №2, С.3 – 14.
189. Черносвитов Е.В Проблемы активизации жизни пожилых людей // Психология зрелости и старения №1 (9), весна 2000, С. 19 — 39.
190. Шаповаленко И.В. Прародители в системе семейных отношений // Психология зрелости и старения №2(18) лето 2002, С.24 –35.
191. Шикина И.Б. Обеспечение безопасности пациентов пожилого и старческого возраста в условиях стационара / И. Б. Шикина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2007. — № 6. — С. 44-45.
192. Шилова Л.С. Образ пожилых людей в российских газетах (1999 г.) // Психология зрелости и старения №3(11) осень 2000, С.151-163.
193. Яковлев В.А. Когнитивные расстройства в зрелом и пожилом возрасте Психологические методы диагностики. Методическое пособие. — М. 2011 42 с.
194. Ярова Т.И. Пожилой пациент и медицинский персонал: особенности восприятия друг друга // Психология зрелости и старения №3 (39), осень 2007, С.35-48.
195. Bowler J.V. Vascular cognitive impairment. //Stroke. –2004. –Vol.35. –P.386–388.
196. Bowler J.V., Hachinski V. The concept of vascular cognitive impairment. /In: Vascular Cognitive Impairment. Ed. by T.Erkinjuntti, S.Gauthier. –London: Martin Dunitz, 2002. –P.9–25.
197. Bowler J.V., Hachinski V. Current criteria for vascular dementia – a critical appraisal. /In: Vascular Cognitive Impairment: Preventable Dementia. Ed. by J.V.Bowler, V.Hachinski. –Oxford: Oxford University Press, 2003. –P.1–11.
198. Deary I.J., Sommerfield A.J., McAulay V., Frier B.M. Moderate hypoglycaemia obliterates working memory in humans with and without insulin treated diabetes. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2003. – Vol.74. – P.278–279.
199. De Groot H., Brecht M., Machicao F. Evidence for a factor protective against hypoxic liver parenchymal cell injury in a protein–free blood extract. // Res. Commun. Chem. Pathol. Pharmacol. – 1990. – Vol.68. – P.125–128.
200. Erkinjuntti T., Gauthier S. Vascular cause of cognitive impairment – the perspective. // In: Vascular Cognitive Impairment. Ed. by T. Erkinjuntti, S.Gauthier. – London: Martin Dunitz, 2002. – P.643–651.
18. Frisoni G.B., Galluzzi S., Bresciani L. et al. Mild cognitive impairment with subcortical vascular features. Clinical characteristics and outcome. //J. Neurol. –2002. – Vol.249. – P.1423–1432.
201. Garcia A., Zanibbi K. Homocysteine and cognitive function in elderly people // Can. Med. Ass. J. – 2004. –Vol.171. – P.897–904.
20. Herrschaft H., Kunze U., Gleim F. Die Wirkung von ACTOVEGIN auf die Gehirndurchblutung und den Gehirnstoffwechsel des Menschen. //Med. Welt. – 1977. – Bd.28. – S.339–345.
202. Kanowski S., Kinzler E., Lehmann E. et al. Confirmed clinical efficacy of Actovegin in elderly patients with organic brain syndrome. // Pharmacopsychiat. – 1995. – Vol.28. – P.125–133.
22. Kinzler E., Lehmann E., Groth J., Heinrich K. Actovegin in der Behandlung geriatrischer Patienten mit hirnorganischem psychosyndrom. // Munch. Med. Wochenschr. – 1988. – Bd.130. –S.644–646.
23. Leys D., Englund E., Erkinjuntti T. Vascular dementia. /In: Evidence–based Dementia Practice. Ed. by N.Qizilbash et al. – Oxford etc.: Blackwell Science, 2002. – P.260–287.
203. Oswald W.D., Steger W., Oswald B., Kuntz G. Die Verbesserung fluider kognitiver Leistungen als Indikator fur die klinische Wirksamkeit einer nootropen Substanz. Eine placebokontrollierte Doppelblind–Studie mit Actovegin. // Z. Gerontopsychol.–psychiatrie. – 1991. – Bd.4. –S.209–220.
204. Oswald W.D., Steger W., Oswald B., Kuntz G. Die Verbesserung fluider kognitiver Leistungen mit Actovegin–Infusionen bei Alterspatienten mit leichtem bis mittelschwerem organischem Psychosyndrom. //Z. Gerontopsychol.–psychiatrie. –1992. – Bd.5. – S.251–266.
205. Ott A., Stolk R.P., van Harskamp F. et al. Diabetes mellitus and the risk of dementia. The Rotterdam Study. //Neurology. –1999. –Vol.53. –P.1937–1942.
27. Roman G.C. Facts, myths, and controversies in vascular dementia. //J. Neurol. Sci. –2004. – Vol.226. – P.49–52.
206. . Seshadri S., Beiser A., Selhub J. et al. Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer’s disease. //N. Engl. J. Med. –2002. – Vol.346. –P.476–483.
207. Skoog I., Aevarsson O. Epidemiology of vascular dementia in Europe. /In: Cerebrovascular Disease, Cognitive Impairment and Dementia. Ed. by J.O’Brien et al. – London, New York: Martin Dunitz, 2004. – P.35–48.
Дополнительная литература
1. Абрамова Г.С. Психология человеческой жизни: Исследования геронтопсихологии: Учеб. пособие для студ. психол. фак. высш. учеб. заведений. – М.: Издательский центр «Академия», 2001. – 224 с.
2. Александрова М.Д. Очерки психофизиологии старения. – Л., 1965.
3. Александрова М.Д. Проблемы социальной и психологической геронтологии. – Л.: Изд-во Ленингр. Ун-та,1974.
4. Александрова Н.Х. Субъективность на поздних этапах онтогенеза. – Новгород, 2000.
5. Александрова Х.Д. Возможности диссоциативного опросника (ДИС-В) при изучении особенностей личности пожилых людей // Прикладная психология 2001, №1.
6. Алексеевич Г.С. К вопросу об эмоциональной жизни людей пожилого и старческого возраста // Проблемы личности: материалы симпозиума, том 2, — М., 1970.
7. Алешина И.Ф. Пожилые люди – «заложники жилищной проблемы» // Психология зрелости и старения 1998 №2 (лето) С.98-101.
8. Альдохина Е.Н. Стереотипные представления детей и подростков о пожилых людях // Психология зрелости и старения 2002 №3 (19) (осень) С.63-88.
9. Альперович В.Д. Геронтология. Старость: Социокультурный портрет. М., 1998.
10. Альперович В.Д. Социальная геронтология. Ростов на Дону, 1997.
11. Альперович В. Проблемы старения: Демография, психология, социология / В.Д. Альперович. – М.: ООО «Издательство Астрель: ООО «Издательство АСТ», 2004. – 352 с. – (Cogito, ergo sum: «Университетская библиотека»).
12. Амосов Н.М. Преодоление старости. – М.,1996.
13. Ананьев Б.Г. Некоторые проблемы психологии взрослых. – М.,1972.
14. Ананьев Б.Г. О проблемах современного человекознания. – СПб.: «Питер», 2001. – 272с. – (серия «Мастера психологии»).
15. Антрушин Ю.Н. Немецкая модель социальной политики // Психология зрелости и старения №2 (34), лето 2006, С. 83 — 122.
16. Анцыферова Л.И. Гуманистически-экзистенциальный подход к мудрости: способы постижения истинного Я и призвания человека // Психологический журнал 2005, №3.- С. 5 – 14.
17. Анцыферова Л.И. Мудрость и ее проявления в разные периоды жизни человека // Психологический журнал 2004, №3.- С. 17 – 24.
18. Анцыферова Л.И. Новые стадии поздней жизни: время теплой осени или суровой зимы // Психологический журнал 1994, №3.- С. 99 – 104.
19. Анцыферова Л.И. Поздний период жизни человека: типы старения и возможности поступательного развития личности // Психологический журнал том 17, 1996. №6. – С.60 -71.
20. Анцыферова Л.И. Психология старости: особенности развития личности в период поздней взрослости // Психологический журнал 2001, №3. – С.86-99.
21. Анцыферова Л.И. Развитие личности и проблемы геронтопсихологии. – М.: ИПРАН, 2004.
22. Архангельский В.Н. Потребности населения в социальном обслуживании // Психология зрелости и старения №2 (18) лето 2002, С.36 –59.
23. Архипова О.В. Работа психолога с пожилыми людьми в пансионатах общего типа // Психология зрелости и старения №1 (33), весна 2006, С. 109 — 119.
24. Арьес Ф. Человек перед лицом смерти: Пер. с фр. – М.: Изд. группа «Прогресс» – «Прогресс-Академия», 1992.
25. Байрамукова Т.С., Конобевцев Д.О. Потребность лиц пожилого и старческого возраста в медико-социальной помощи на дому // Клиническая геронтология, 2001. — №8.
26. Балтес П.Б. Всевозрастной подход в психологии развития: исследование динамики подъемов и спадов на протяжении жизни // Психологический журнал. Т. 15. №1. 1994. С. 60-78.
27. Балашова Е.Ю., Портнова Г.В. Возрастные особенности психического отражения времени // Психология зрелости и старения №3 (35), осень 2006, С. 5 -23.
28. Баттерворт Дж., Харрис М. Принципы психологии развития. – М., 2000.
29. Бахтияров Р.Ш. Книга о здоровой и достойной, долгой и деятельной жизни З.Г. Френкеля // Психология зрелости и старения №4 (36), зима 2006, С. 85 — 93.
30. Бахтияров Р.Ш., Гнездилов А.В., Дятченко О.Т. и др. Психологические и социальные аспекты реабилитации онкологических больных пожилого возраста // Психология зрелости и старения. – 1999. — №1. — С. 64 — 74.
31. Богословский М.М., Князькин И.В. Душа человеческая. Anima hominis. Мифологические, религиозные и современные псевдонаучные представления. – СПб.: ИИЦ «Балтика», 2004. – 318 с.
32. Болотова А.К. Развитие самооценки личности: временной аспект // Вопросы психологии 2006, №2, С.116 -125.
33. Бондаренко И.Н. Навстречу второй Всемирной ассамблее по проблемам старения: новая политика // Психология зрелости и старения, №4 (16) зима, 2001, С.82 – 100.
34. Бондаренко И.Н., Морозов Г.В., Пушкина В.Н., Гудков Н.В. Мониторинг положения пожилых людей в условиях рыночных отношений // Психология зрелости и старения №2 (14) лето 2001, С.83 –101.
35. Бондаренко И.Н., Краснова О.В. Инновационные идеи в социальном обслуживании пожилых людей // Психология зрелости и старения №3 (23), осень 2003, С.87-125.
36. Бороздина Л.В. Геронтопсихологические исследования в США // Психологический журнал 1997, №6.
37. Бороздина Л.В., Молчанова О.Н. Особенности самооценки в позднем возрасте // Вестник МГУ сер. 14. Психология. 1988, №1, С.23-41.
38. Бороздина Л.В., Молчанова О.Н. Самооценка в возрасте второй зрелости // Вестник МГУ сер. 14. Психология. 1996, №4, С.45-57.
39. Бороздина Л.В., Молчанова О.Н. Самооценка в возрасте второй зрелости // Вестник МГУ сер.14. Психология 1997, №1, С.27 – 42.
40. Бороздина Л.В., Молчанова О.Н. Самооценка в возрасте пожилых // Вестник МГУ сер.14. Психология 1998, №4, С.29 – 40.
41. Бороздина Л.В., Молчанова О.Н. Самооценка в возрасте пожилых // Вестник МГУ сер.14. Психология 1999, №1 С.20 –30.
42. Бочаров В.В. Антропология возраста: Учеб. пособие. – СПб., 2001.
43. Бусарова О.А., Мельникова С.М. Отношение поколений к гражданскому браку: психологический аспект // Психология зрелости и старения №2 (38), лето 2007, С.5 — 9.
44. Вайзер Г.А. Смысл жизни и «двойной кризис» в жизни человека // Психологический журнал 1998, №5.
45. Вайтхед М. Консультирование человека в состоянии горя // Психология зрелости и старения №1 (17), весна 2002, С.27-44.
46. Валь Х.-В., Круз А. Психологическая геронтология в Германии: недавние находки и социальное применение // Психология зрелости и старения №2, лето 2005, С.39 – 57.
47. Введенская Е.С., Введенская И.И. Обоснование дифференцированных видов медико-социальной помощи пожилым // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 1993, №3.
48. Веряскина В. Образование – это категория бытия // Высшее образование в России. 2005. №8, С.101-103.
49. Висьневска-Рошковска К. Новая жизнь после шестидесяти. – М., 1989.
50. Волкова Т.Н. Социальные и психологические проблемы старости // Вопросы психологии 2005, № 2.
51. Волынская Л.Б. Престижность возраста // Социс. – 2000. — №7. – С.120-124.
52. Вульф Л.С. Одиночество пожилых людей // Социальное обеспечение, 1998, №5.
53. Гаврилина Л.К. Готовь сани летом: о психологической подготовке к старости // Психология зрелости и старения №3 (35), осень 2006, С. 67 — 73.
54. Гаврилов Л.А. Может ли человек жить дольше? – М., 1985.
55. Гаврилова Т.А. Страх смерти в подростковом и юношеском возрасте // Вопросы психологии 2004, № 6, С.63-71.
56. Гаврилова Т.А. Экзистенциальный страх смерти и танатическая тревога: методы исследования и диагностика // Прикладная психология 2001, №6, С. 1-8.
57. Гаврилюк В.В., Трикоз Н.А. Динамика ценностных ориентаций в период социальной трансформации (поколенный подход) // Социс 2002, №1, С.96-105.
58. Галкин Р.А., Гехт И.А., Котельников Г.П. Некоторые обоснования необходимости медико-социальной адаптации к старости // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 1999, №2.
59. Геронтотехнологии – 2002: медицинский и социальный аспекты: Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции. – Пенза, 2002.
60. Гехт И.А. Организация медико-социальной помощи пожилым и старым людям // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2001, №4.
61. Глас Дж. Жить до 180 лет. – Минск, 1994.
62. Головей Л.А. Геронтогенез // Психология: Учеб. / Под ред А.А. Крылова. – М., «ПРОСПЕКТ», 1998, С.235 – 239.
63. Горбатков А.А. Эмоциональное благополучие пожилых людей в условиях социально-экономических перемен: дом престарелых и свой дом // Психология зрелости и старения №1 (33), весна 2006, С. 39 — 56.
64. Греллер М. Старение и работа: человеческий и экономический потенциал // Иностранная психология. – 1996. — №7. – С.55 – 60.
65. Гремек М.Д. Геронтология – учение о старости и долголетии. М., 1964.
66. Глуханюк Н.С., Гершкович Т.Б. Поздний возраст и стратегии его освоения. – М.: МПСИ, 2003. – 112 с.
67. Гроф С., Хэлифакс Дж. Человек перед лицом смерти. (Пер. с англ.) – М.: Политиздат. 1991.
68. Губачев Д.М., Макиенко В.В. Гериатрические проблемы семейной медицины. – СПб, 2000. – 69 с.
69. Данилова О.Н. Образ старости на российском телевидении // Наука о культуре: Итоги и перспективы. – Научно-информ. сб. – Вып.1 – М., РГБ, 2001. – 68 с.
70. Дельпре Н. Защита прав и свобод граждан преклонного возраста. – М., 1993.
71. Дементьева Н.Ф. Изучение потребностей пожилых людей в медико-социальной помощи // Психология зрелости и старения. – 1998. — №4. — С. 22 – 32.
72. Дементьева Н.Ф., Поднебесная Е.Б. Общение как одна из форм деятельности в пожилом возрасте // Психология зрелости и старения. – 2002. — №4 (20), зима . — С. 63 — 66.
73. Дербин В.Г., Лемке И.Н. Программно-целевой подход к организации системы медико-социальной помощи пожилым в Санкт-Петербурге // Клиническая геронтология. -2000. – Т.6. — №9.
74. Дмитриев А.В. Социальные проблемы людей пожилого возраста. – Л., 1980.
75. Дмитриченко Е.С., Лебедева И.Ю. Работа с воспоминаниями как метод социально-психологической реабилитации пожилых клиентов в условиях дома-интерната (из опыта работы Кемеровского дома-интерната для престарелых и инвалидов) // Психология зрелости и старения №3 (39), осень 2007, С.49-58.
76. Доброхлеб В.Г. Пол и возраст // Психология зрелости и старения №3 (35), осень 2006, С. 24 — 46.
77. Дубровская Т.М. Старость как этическая проблема. – М. 1995.
78. Жизнь земная и последующая/ Сост. П.С.Гуревич, С.Я.Левит. (пер. с англ.) – М.: Политиздат. 1991.
79. Дупленко Ю.К. Старение: очерки развития проблемы. – Л., 1985.
80. Завражин С.А., Жукова Н.В., Исследование отношения к жизни и смерти у подростков с нарушениями интеллекта // Вопросы психологии 2006, № 2.
81. Зозуля Т.В. К проблеме профилактики психических расстройств пожилого возраста // Психология зрелости и старения №2 (10), весна 2000, С. 115 — 123.
82. Зорза Р., Зорза В. Путь к смерти: жить до конца. – М., 1990.
83. Елютина М.Э. Социальная геронтология в структуре профессиональной подготовки социальных работников // Российский журнал социальной работы №2/4, 1996, С.86 – 95.
84. Елютина М.Э. Старость в пространстве культурно-исторического бытия // Актуальные проблемы социальной геронтологии: Материалы междисциплинарной научной конференции/ Под ред. М.Э. Елютиной. Саратов: Сарат. гос. техн. ун-т, 1998, С.3 – 15.
85. Елютина М.Э. Социокультурный колорит старости // Социокультурные проблемы нетипичности / пд ред. Е.С. Смирновой. Саратов: Сарат. гос. ун-т, 1997, С.58 -63.
86. Елютина М.Э.Социогеронтологические теории // Российский журнал социальной работы №2/6, 1997, С.9 – 15.
87. Ермолаева М.В. Значение жизненного опыта в старости // Психология зрелости и старения №2 (38), лето 2007, С. 58 — 82.
88. Ермолаева М.В. Методы психологической регуляции эмоциональных переживаний в старости // Психология зрелости и старения №1 (5), зима 1999, С. 22 – 48.
89. Ермолаева М.В. Психология зрелого и позднего возраста в вопросах и ответах: Учебное пособие. – М.: Издательство Московского психолого-социального института, 2004. – 280с.
90. Ермолаева М. Практическая психология старости. – М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2002, — 320 с. (Серия «Как стать психологом»).
91. Желателев Д.В. Психологическое сопровождение умирающих: помощь завершать // Психологическая газета 2002, №7-8 (82-83).
92. Иванова Н.В. Опыт исследования интеллектуальных особенностей людей старческого возраста (этнопсихологический аспект) // Вестн. Ленингр. ун-та. Сер. 6. История КПСС. Научный коммунизм. Философия. Право. Вып. 1, 1984.
93. Исаев Д.Н., Новикова Т.О. Нужна ли подросткам помощь в восприятии смерти? // Вопросы психологии 2003, №3.
94. Калиновский П. Переход. Последняя болезнь, смерть и после. – М., 1999.
95. Калиш Р. Пожилые люди и горе: реферативный обзор // Психология зрелости и старения. – 1997. — №1. — С.38 — 42.
96. Капитонов В.Ф., Шевченко В.В. Состояние здоровья пожилых людей, проживающих в семье // Клиническая геронтология. – 2000. – Т6. — №9-10.
97. Карандашев В.Н. Жить без страха смерти. – М., 1999.
98. Карсаевская Т.В. Человек стареющий. – Л., 1989.
99. Карасаевская Т.В., Шаталов А.Т. Философские аспекты геронтологии. М., 1978.
100. Карюхин Э.В. Геронтологическая помощь на дому: краткий обзор литературы // Психология зрелости и старения №2 (26), лето 2004, С. 61 — 67.
101. Келле В.Ж Поколение – время – жизнь. – М., 1996.
102. Кемпер И. Легко ли не стареть? М.. 1996.
103. Ковалева Н.Г. Пожилые люди: социальное самочувствие // Социс.- 2001.- №7. – С.73-79.
104. Ковалева Н.Г., Тукумцев Б.Г. Образ жизни как фактор адаптации к жизни на пенсии // Психология зрелости и старения №2 (26), лето 2004, С. 48 — 53.
105. Козлов А.А. Социальная геронтология: Учеб.-метод. материалы к курсу. – М., 1995.
106. Козлова Т.З. Динамика качества жизни пенсионеров // Психология зрелости и старения №1 (33), весна 2006, С.57 — 63.
107. Козлова Т.З. Исследование зависимости между самооценкой и оценкой прожитой жизни у пожилых людей // Психология зрелости и старения №1 (17), весна 2002, С.135-145.
108. Козлова Т.З. Мониторинг удовлетворенности пенсионеров материальным положением в 2000-е годы // Социс 2006, №5, С.134 -136.
109. Козлова Т.З. Пенсионеры оценивают свою прошлую жизнь // Психология зрелости и старения 2001, №2.
110. Козлова Т.З. Переживания времени пожилыми россиянами // Психология зрелости и старения №2 , лето 2000.
111. Козлова Т.З. Самореализация и самооценка пенсионеров // Психология зрелости и старения №2 (34), лето 2006, С.31- 48.
112. Козлова Т.З. Социальное время пенсионеров // Психология зрелости и старения №3 (23), осень 2003, С.126-129.
113. Козлова Т.З. //Социологические исследования №5, 2003.
114. Колик Г. Длительный нестационарный уход за пожилыми людьми в Израиле // Психология зрелости и старения №2(26) лето 2004, С. 69 — 73.
115. Комли М. Учиться слушать: Азбука общения для работающих с пожилыми людьми / пер. с англ., коммент. М. Нехорошева, Редактор А. Николаевская. – М.: РАНДЕВУ-АМ, 1999. – 112 с.
116. Коробейников Г.В. Психологические механизмы старения и витаукт //Психология зрелости и старения. 2001. №2(14). С. 136-150.
117. Королькова Т.Н. Современные теории старения человека // Вестник дерматологии и венерологии. 2001, №5.
118. Корсакова Н.К. Нейропсихология позднего возраста: обоснование концепции и прикладные аспекты // Вестн. МГУ сер.14. Психология 1996, №2, С.32 – 37.
119. Корсакова Н.К., Балашова Е.Ю. Опосредование как компонент саморегуляции психической деятельности в позднем возрасте // Вестн. МГУ сер.14 Психология, 1995, №1, С.18 – 23.
120. Корсакова Н.К., Прахт Н.Ю. О принципе динамичности в концепции А.Р. Лурия (модель нормативного старения) // Вопросы психологии 2002, №4, С.96 – 100.
121. Краева М.А., Смирнова Л.Н. Арттехники в гериатрии // Психология зрелости и старения №3(19) осень 2002, С.146 – 150.
122. Крайг Г. Психология развития. Спб.: Питер, 2000.
123. Краснова О.В. Бабушки в семье // Социс 2000, №11, С.108 – 116.
124. Краснова О.В. Вопросы проведения семинаров и тренингов для работающих с пожилыми людьми // Психология зрелости и старения №3 (15), осень 2001, С.20-34.
125. Краснова О.В. Воспоминания старых людей: рассказ историй, биография и терапия «лайф-ревю» // Психология зрелости и старения №1(17) весна 2002, С.111 – 125.
126. Краснова О.В. Гендерные различия в восприятии окружающей среды пожилыми людьми // Психология зрелости и старения №4 (36), зима 2006, С. 57 — 84.
127. Краснова О.В. Жестокое отношение к пожилым людям. Реферативный обзор исследования // Психология зрелости и старения 1998 №2 (лето) С.72 – 77.
128. Краснова О.В. Исследование идентификации пожилых людей с помощью методики М. Куна «Кто Я?» // Психология зрелости и старения №1 зима 1997, С.68 — 84.
129. Краснова О.В. История старости как история формирования аттитюдов к пожилым и старикам в обществе // Психология зрелости и старения, №1 (13), весна 2001, С.28 –41.
130. Краснова О.В. Круглый стол «Социально-психологические проблемы пожилых людей» // Журнал практической психологии. 1998 – №3.
131. Краснова О.В. «Мы» и «Они»: эйджизм и самосознание пожилых людей // Психология зрелости и старения №3 (11) осень 2000, С.18-35.
132. Краснова О.В. Одиночество пожилых людей: гендерные и другие аспекты // Психология зрелости и старения №1 (33), весна 2006, С.64 — 85.
133. Краснова О.В. Пожилые люди в России и отношение к ним // Психология зрелости и старения №3 (23), осень 2003, С.5-16.
134. Краснова О.В. Пожилые люди в своей семье – юридическая и социальная ответственность (реферативный обзор исследования) // Психология зрелости и старения №3 (19), осень 2002, С.5-62.
135. Краснова О.В. Практикум по работе с пожилыми людьми: опыт в России и Великобритании. – М, 2002, — 231 с.
136. Краснова О.В. Предисловие к теме: Образ пожилых людей в публицистике и литературе // Психология зрелости и старения №1 (9) весна 2000, С.134- 147.
137. Краснова О.В. Проблема уязвимости пожилых людей и жестокого отношения к ним // Психология зрелости и старения №2 (18) лето 2002, С.5-23.
138. Краснова О.В. Проблемы семейной помощи и ухода за пожилыми людьми // Психология зрелости и старения №2 (14), лето 2001, С. 5 – 41.
139. Краснова О.В. Роль бабушки: сравнительный анализ // Психология зрелости и старения 2000, №3, С.89 –115.
140. Краснова О.В. Руководство по оказанию социально-психологической помощи старым людям. – М.: МПГУ; Обнинск: «Принтер», 2002. – 208 с.
141. Краснова О.В. Социальная психология старения как основная составляющая социальной геронтологии // Мир психологии 1999, №2.
142. Краснова О.В. Социальное познание и проблемное поведение в позднем возрасте // Психология зрелости и старения №3 (35), осень 2006, С. 47 — 66.
143. Краснова О.В. Социально-психологические проблемы старения // Журнал практического психолога 1997, №3.
144. Краснова О.В. Социальные классы и старение // Психология зрелости и старения №1 (37), весна 2007, С. 41 — 49.
145. Краснова О.В. Социальный контекст дома-интерната для пожилых людей // Психология зрелости и старения №2 (34), лето 2006, С. 49 — 61.
146. Краснова О.В. Теоретические вопросы подготовки людей к выходу на пенсию // Психология зрелости и старения №4 (12), зима 2000, С. 5 — 26.
147. Краснова О.В., Марцинковская Т.Д. Особенности социально-психологической адаптации в позднем возрасте // Психология зрелости и старения №3, осень 1998, С. 34 -59.
148. Краснова О.В. Лидерс А.Г. Социальная психология старости: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. – М.: Издательский центр «Академия», 2002. – 288 с.
149. Краснова О.В., Рустамова А. Исследование ролевого взаимодействия ребенок-родитель в пожилом возрасте // Психология зрелости и старения №2 (38), лето 2007, С. 83 -99.
150. Крикштопайтис М.И. Проблемы физиологических основ предупреждения раннего старения человека // Физиология человека 1993, №5.
151. Крутько В.Н. Профилактика старения: контуры новой науки // Физиология человека 2000, №5.
152. Кулагина И.Ю., Колюцкий В.Н. Возрастная психология: полный жизненный цикл развития человека. Учеб. пособ. для студентов высших учебных заведений. – М.: ТЦ «Сфера», 2001.
153. Кулешова Л.Н. Помощь пожилым людям // Психологическая помощь и консультирование в практической психологии / Под ред. М.К. Тутушкиной. — СПб., 2001.
154. Кулешова Л.Н., Кожина Е.Л. Рефлексивные характеристики личности в позднем периоде // Ананьевские чтения (Тезисы науч.-практ. конф. «Ананьевские чтения — 98») /Под ред. А.А. Крылова. – СПб.: Изд-во С.-Петербургского ун-та 1998, С.106 -107.
155. Ларионов В.С. Стоматологическое здоровье как критерий качества жизни пожилых людей // Психология зрелости и старения №2 (34), лето 2006, С. 62 — 67.
156. Ларк С. Вторая молодая жизнь женщины. – СПб., 1997.
157. Левагина А.Ю. Создание психологически комфортной среды для пожилых людей// Вестник психосоциальной и коррекционно-реабилитационной работы. – 2002. – №4, С.47 -53.
158. Лемиш В.В. Геронтокультура: миф или реальность. Постановка проблемы.// Человек в пространстве мифов: Материалы межрегиональной конференции, Отв. ред. А.С. Шаров: Изд-во ОмГПУ, 2004, С.122-127.
159. Лемиш В.В. Модель человека и проблемы возрастной психологии // Модели человека в современной философии и психологии: Сб. материалов Всероссийской конф./ Новосибирский гос. ун-т. Новосибирск. 2007. – С. 127-144.
160. Лемиш В.В.. Некоторые особенности мотивации деятельности в сетевом маркетинге как деятельности в условиях неопределенности: гендерно-возрастной аспект // Человек в условиях неопределенности: Сб. материалов Всероссийской конференции. Новосибирск: Изд-во Новосибирского государственного университета, 2006. – С.235-243.
161. Лемиш В.В. Образование пожилых как элемент геронтокультуры // Психологическая подготовка педагога в России: история и современность: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 208-й годовщине психологической подготовки педагогов и 80-летию кафедры психологии РГПУ им. А.И. Герцена. – СПб.: Изд-во РГПУ им. А.И. Герцена, 2006. – С.369 -373.
162. Лемиш В.В. Общение как фактор социальной адаптации в пожилом возрасте // Вестник ОмГУ, серия «Психология» 2005, №1. – Омск. Изд-во ОмГУ. С.58-77.
163. Лемиш В.В. Представления молодежи о пожилых людях как элемент геронтокультуры // Молодежь и ценности современного российского общества: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. 28-29 апреля 2005 года. г. Омск.. – Омск: типография «Ютон», 2005. – С.71-75.
164. Лемиш В.В. Феномен геронтокультуры: проблемы исследования // Известия Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена. №6(14): Психолого-педагогические науки (психология, педагогика, теория и методика обучения): Научный журнал. – СПб., 2006. – С.18-37.
165. Лемиш В.В. Эволюционные процессы старения // Вестник Омского университета. Серия «Психология», №2, 2004. – С.39-46.
166. Лемиш В.В., Избышева Ю.В. Гендерные особенности общения в период поздней взрослости // Социальные процессы: проблемы и перспективы: Материалы 1 международной научно-практической конфренции. – Омск: Образование информ, 2007, С.53 – 87.
167. Лемиш В.В., Мельникова Ю.В. Особенности коммуникативной сферы пожилых людей с различным уровнем социальной адаптации // Теоретические и прикладные проблемы психологии личности: Сборник материалов Международной научно-практической конференции. – Пенза, 2004, С.74-77.
168. Либерман Я.Л., Либерман М.Я. Прогрессивные методы мотивирования жизненной активности в период поздней взрослости. – Екатеринбург, 2001.
169. Ливехуд Б. Кризисы жизни. Шансы жизни. — Калуга, «Духовное познание». — 1994.
170. Лидерс А.Г. Возрастно-психологические особенности консультирования пожилых людей // Психология зрелости и старения №2(10) лето 2000, С. 6 – 11.
171. Лидерс А.Г. Кризис пожилого возраста – гипотеза о его психологическом содержании // Психология зрелости и старения №2 (10), лето 2000. – С.6 – 11.
172. Лучкина Л. Жизнь пенсионеров в странах Восточной Европы и в России: Статистика // Мировая экономика и международные отношения 1996, № 10.
173. Маккихан И. Состояние пожилых в Москве // Социс, 1995, №3.
174. Максимова С.Г. Геронтопсихология: Учеб-метод. пособие к спецкурсу «Геронтопсихология». – Барнаул, 1997.
175. Максимова С.Г. Социальное положение одиноких лиц пожилого возраста в контексте проблемы адаптации в современных нестабильных социально-экономических условиях // Вестник российского гуманитарного научного фонда. – 1998. – №4, С.174 – 182.
176. Максимова С.Г. Социально-психологическая адаптация: особенности формирования и развития у лиц пожилого и старческого возраста. – Барнаул: Изд-во Алт. ун-та, 1999. -147 с.
177. Максимова С.Г. Социально-психологические аспекты дезадаптации лиц пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология 2000, №5-6.
178. Максимова С.Г. Социально-психологические особенности личности позднего возраста. – Барнаул, Изд-во Алт. ун-та, 1998. – 100 с.
179. Максимова С.Г. Старость: социальное отчуждение или социальное принятие?// Вестник МГУ. Сер.18. Социология и политология. 2002. — № 4. – С. 179 -193.
180. Максимова С.Г., Луницин Б.Г. Социальные фрустрации лиц пожилого и старческого возраста в контексте социально-психологической дезадаптации // Клиническая геронтология 2001, №7.
181. Манухина Н.М. Применение норративного подхода в работе с пожилыми людьми // Психология зрелости и старения №3 (35), осень 2006, С. 74 — 116.
182. Марковина С.Г. Особенности адаптации пожилых: Медицинская социология // Социс 1997, №12.
183. Марцинковская Т.Д. Особенности психического развития в позднем возрасте // Психология зрелости и старения №3, осень 1999.
184. Масон Г.В. Понимание реального мира современным пожилым человеком // Психология зрелости и старения №2 (38), лето 2007, С. 100 — 113.
185. Мдивани И.О., Кодесс П.Б. Методика исследования жизненных стратегий личности // Вопросы психологии 2006, №4, С.146 -150.
186. Медведева Г.П. Роль психологической компетентности социального работника // Мир психологии. – 1999. — № 2. – С. 164 – 169.
187. Медицинские и социальные проблемы в геронтологии: Сб. статей и тезисов докладов междунар. семинара по проблемам пожилых. – Самара: Самарский Дом печати, 1996.
188. Мечников И.И. Этюды о природе человека. – М.: Изд-во АН СССР, 1961, — 290 с.
189. Мечников И.И. Этюды оптимизма. – М.: Изд-во Наука, 1987, — 328 с.
190. Миллер Р.Б., Петерсон К.М., Бенгстон В.Л. Влияние начала пенсионного периода на качества брака: лонгитюдный анализ // Психологический журнал 1998, №4.
191. Минигалиева Г.А. Социальная политика в отношении к пожилых людей // Психология зрелости и старения. 2004. №1 (25) весна, С.111-124.
192. Митина А.М. Зарубежные исследования учебной мотивации взрослых // Вестник Моск. ун-та. Сер. 14. Психология. 2004. № 2, С.56-65.
193. Молевич Е.Ф. К анализу сущности и формы социальной старости // Социс 2001, №4, С.61 – 64.
194. Молчанова О.Н. Психологический витаукт как механизм стабилизации Я-концепции в позднем возрасте // Психология зрелости и старения №1 зима 1997, С. 24 -25.
195. Молчанова О.Н. Специфика Я-концепции в позднем возрасте и проблема психологического витаукта // Мир психологии. 1999. №2(18). С. 133-141.
196. Мотыгина И.А. Психологические и психические аспекты медицинской помощи пожилым и старикам // Медицинская помощь 1999, №2.
197. Мухаметшин З.А. Медицинское обслуживание долгожителей // Клиническая геронтология. – 2000. – Т6. — №9-10.
198. Назарова И.Б. Пенсионеры и работающие: труд, здоровье и лечение // Психология зрелости и старения. — 1999. — №2 (6). — С. 62 -71.
199. Нейгартен Б. Личность и старение: Пер. с англ. Нью-Йорк, 1997.
200. Немчин Т.А. Специфика социально-психологических факторов генезиса эмоций и их проявлений в пожилом возрасте // Вестн. Ленингр. ун-та. Сер. 6. История КПСС. Научный коммунизм. Философия. Право. Вып. 4, 1987.
201. Непрерывное образование и потребность в нем / Отв. ред. Г.А. Клчарев. – М.: ИКСИ РАН, Наука, 2005. – 173 с.
202. Никифоров С.Г., Августова Л.И. Психическое старение // Вестн. Спб. Ун-та 2000, сер6, вып3 (№22), С.86 – 97.
203. Нуркова В.В., Митина О.В., Янченко Е.В. Автобиографическая память: «сгущения в субъективной картине мира // Психологический журнал 2005, №2.- С. 22 – 32.
204. Новицкая И.С. Отношение к смерти в пожилом возрасте // Психология зрелости и старения №2 (34), лето 2006, С. 68 — 82.
205. Нуркова В.В., Василевская К.Н. Автобиографическая память в трудной жизненной ситуации: новые феномены // Вопросы психологии 2003, № 5.
206. Освальд В.Д. Ослабление когнитивных функций в пожилом возрасте // Иностранная психология. Т.1, №2, 1993.
207. Осколкова О. Старение населения в странах Е.С. // Мировая экономика и международные отношения 1999, №10.
208. Основы геронтологии/ Под ред. А. Бинэ, Ф. Бурльера: Пер. с фр. – М.: Медгиз,1960.
209. Павловская О.М. Биологический возраст у человека. Экологические аспекты // Итоги науки и техники. Т.1. М., 1985.
210. Панина Н.В., Сачук Н.Н. Социально-психологические особенности образа жизни стареющих людей // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1985. №9.
211. Патрушев В.Д. Пенсионер: его труд, быт и отдых // Социологические исследования. 1998. №10.
212. Пенсионная реформа в России: причины, содержание, перспективы / Под общ. ред. М.Э. Дмитриева, Д.Я. Травина. – М.:СПб.: Норма, 1998.
213. Петрилл С. Генетические и средовые связи между общими и когнитивными способностями у престарелых // Иностранная психология 2001, №14, С.17 — 24.
214. Петров Б.Д. Адаптация к новым условиям жизни лиц пенсионного возраста // 9-й Международный конгресс геронтологов. Т.2. – М.,1986, С.227-230.
215. Петрова Н.Н., Васильева И.А. Психосоциальная адаптация в кризисном возрастном периоде // Журнал прикладной психологии. – 1999. – №4, С.17 – 20.
216. Петрова Т.А. Особенности восприятия старости как социокультурного феномена в современном обществе // Психология зрелости и старения №1 (33), весна 2006, С. 86 -93.
217. Петрова Т.А. Практика межпоколенного взаимодействия как способ изменения представлений о старости у молодежи // Психология зрелости и старения №1 (37), весна 2007, С.50 — 63.
218. Плугина М. Организация системы повышения квалификации // Высшее образование в России , 2005, №1, С.126- 129.
219. Поднебесная Е.Б. Психологическая помощь умирающему (реферативный обзор) // Психология зрелости и старения №2 (26), лето 2004, С. 74 — 84.
220. Поднебесная Е.Б. Социально-психологическая характеристика пожилых людей, посещающих отделение дневного пребывния ЦСО // Психология зрелости и старения №4, зима 2000, С. 69 — 75.
221. Поднебесная Е.Б. Социально-психологические характеристики пожилых людей // Психологический журнал 2001. — Т 21. — №6.
222. Пожилой человек: проблемы возраста и аспекты социальной защиты. Ульяновск, 1995.
223. Полищук Ю.И. Старение личности // Социальная и клиническая психиатрия 1994. Том 4. вып.3, С.108 – 115.
224. Полищук Ю.И., Барановская И.В. Разрушение высших личностных смыслов как важный фактор развития невротических расстройств в позднем возрасте // Клиническая геронтология.2001, №5.
225. Полищук Ю.И. и др. Состояние одиночества и ассоциированные с ним расстройства депрессивного спектра у лиц пожилого возраста // Клиническая геронтология.1999, №8.
226. Помохов А.М. Диагностирование психо-эмоционального состояния и степени интеграции у людей пожилого возраста с помощью возрастзависимых возрастных шкал // Геронтология и гериатрия: превентивная геронтология и гериатрия: Ежегодник. – Киев, 1991.
227. Попогребский А.П. Смысл жизни и отношение к смерти // Психология с человеческим лицом. – М., 1997.
228. Популярная энциклопедия пожилого возраста. Самара, 1996.
229. Прахт Н.Ю., Корсакова Н.К. Нейрокогнитивные изменения при нормальном физиологическом старении // Вестник МГУ сер.14 Психология 2001, №4, С.39 – 45.
230. Проблемы медико-социальной помощи инвалидам и престарелым в домах-интернатах: сб. науч. тр. – М.: 1986.
231. Пряжников Н.С. Личностное самоопределение в преклонном возрасте // Мир психологии. – 1999. — №2, С.111 – 122.
232. Психология среднего возраста, старения, смерти. Под редакцией члена-корреспондента РАО А.А. Реана – СПб.: «прайм-ЕВРОЗНАК», 2003. – 384 с. – (Серия «Мэтры психологии».
233. Психология старости и старения: Хрестоматия: Учеб. пособие для студ. психол. фак. высш. учеб. заведений/ Сост. О.В. Краснова, А.Г. Лидерс. – М: Издательский центр «Академия», 2003. – 416 с.
234. Психология старости: Хрестоматия: Учеб. пособие для факультетов: психологических, медицинских и социальной работы / Редактор-сост. Д.Я. Райгородский. – Самара: Издательский Дом БАХРАХ-М, 2004. – 736 с.
235. Психология человека от рождения до смерти / под ред. А.А. Реана. – СПб. 2001.
236. Радина Н.К., Новикова Н.Н. Влияние характеристик социальных сетей на эмоциональное благополучие у пожилых женщин // Психология зрелости и старения №3 (39), осень 2007, С.28-34.
237. Родин Д., Лангер Э. Ярлыки старения // Пайнс Э., Маслач К. Практикум по социальной психологии. – СПб.: Питер, 2000. – С.327-344.
238. Рыбалко Е.Ф. Возрастная и дифференциальная психология. – СЛб.: Питер, 2001. – 224с.: Рязанцев С. Философия смерти. – СПб., 1994.
239. Салтыкова И.М. Влияние метода аутогенной тренировки на эмоционально-волевую сферу пожилых людей // Психология зрелости и старения №3 (23), осень 2003, С.49-54.
240. Сарамиева З.И., Балабанов С.С. Пожилой человек в центральной России // Социс 1999, №12.
241. Сатина Л.В. Депрессия позднего периода жизни: горе и осложнения, связанные с ним в пожилом возрасте // Психология зрелости и старения №1, весна, 2001, С.90 — 96.
242. Сатина Л.В. Психотерапевтическая работа с пожилыми в состоянии горя: группа «тяжелой утраты»: расширенный реферат // Психология зрелости и старения №4 (12), 2000, С.95 — 103.
243. Сачук Н.Н., Панина Н.В., Москалец Г.М. Проблемы адаптации к выходу на пенсию // Геронтология и гериатрия. 1981.
244. Семке В.Я., Одарченко С.С. Пограничная геронтопсихиатрия. – Томск: Изд-во Том. ун-та, 2005. – 290 с.
245. Слободчиков В.И., Исаев Е.И. Основы психологической антропологии. Психология раз-вития человека: Развитие субъективной реальности в онтогенезе: Учебное пособие для вузов. – М.: Школьная Пресса, 2000. – 416 с.
246. Слободчиков В.И., Цукерман Г.А. Интегральная периодизация общего психического развития // Вопросы психологии 1996, №, С. 38 – 50.
247. Созонтов А.Е. Проблема здоровья с позиций гуманистической психологии // Вопросы психологии 2003, № 3.
248. Соколинская Е.В., Дворянчиков Н.В. Гендерные аспекты качества жизни у лиц пожилого и старческого возраста // Психология зрелости и старения №1 (33), весна 2006, С. 94 – 108..
249. Солдатова Е.Л. Эго-идентичность в нормативных кризисах // Вопросы психологии 2006, №5.
250. Сосновская Н.Б. Психотерапевтическое погружение в прошлое // Психология зрелости и старения №3 (23), осень 2003, С.62-64.
251. Социальная геронтология: современные исследования. – М. 1994.
252. Социальная работа: Словарь-справочник / Под ред. В.И. Филоненко. Сост.: Е.П. Агапов, В.И. Акопов, В.Д. Альперович, А.О. Бухановский и др. – М.: «Контур», 1998. – 480 с.
253. Социально-психологическая работа с пожилыми людьми: опыт Кузбасса. Сб. учебно-методических статей / Под ред. О.В. Красновой. – М.: МПГУ,2002, — 288 с.
254. Старость: Популярный справочник: пер с польск. – М.: Большая российская энциклопедия, 1996. – 353 с.
255. Страшникова К.А., Тульчинский М.М. Психологическая помощь и поддержка в клубе пожилых людей. – М., 1996.
256. Стронгина Н.Р. Социальный сервис для пожилого населения: датский подход // Психология зрелости и старения №1(13) весна 2001, С.112 – 130.
257. Стюарт-Гамильтон Я. Психология старения. – СПб.: Питер, 2002. – 256 с. – (Серия «Мастера психологии»).
258. Сулаберидзе Е.В. Проблемы исследования качества жизни на примере слабовидящих пожилых // Психология зрелости и старения №3, осень 2000, С.82 – 88.
259. Сухобская Г.С., Божко Н.М. Пожилой человек в современном мире (Пособие для социальных педагогов) – СПб., ИОВ РАО, «Тускарора», 1999. – 146 с.
260. Таранчук А. Век живи – век учись // Обучение за рубежом. 2005. №9, С.26-29
261. Тарасов С.А., Архипова О.В. Методические рекомендации для сотрудников психологической службы по работе с пожилыми людьми в сенсорной комнате // Психология зрелости и старения №3 (35), осень 2006, С. 117 — 130.
262. Тетенова Г.П., Миглевская Т.Н. Организация и функционирование сенсорной комнаты для пожилых людей // Психология зрелости и старения №4, зима 2003.
263. Титов С.А., Крутько В.Н. Современные представления о механизмах старения // Физиология человека 1996, №2.
264. Толстых А.В. Возрасты жизни. – М.: Молодая гвардия, 1998. — 223с.
265. Тукумцев Б.Г., Юсупова О.В. Отношение молодежи к пожилым людям // Психология зрелости и старения №3(19) осень 2002, С.122-135.
266. Тульчинский М.М. Психология позднего возраста. – М., 1993.
267. Ужегов Г.Н. Энциклопедия старости. – Ростов на Дону, 1996.
268. Феномен долгожительства: антрополого-этнографические аспект исследований. – М., 1982.
269. Филд Д. Социальные связи в старости: результаты боннского и берлинского лонгитюдных исследований // Иностранная психология 1997, №8.
270. Филлипова И.А. Опыт применения символдрамы с гериатрическими пациентами // Психология зрелости и старения №1 (37), весна 2007, С. 111 — 118.
271. Филозоп А.А. Психокоррекционные возможности танцевальной терапии в работе с лицами пожилого возраста // Психология зрелости и старения №1(17) весна 2002, С.105 – 110.
272. Филозоп А.А. Терапия творческим самовыражением как аспект психологической помощи в домах-интернатах // Психология зрелости и старения №3(19) осень 2002, С.151 – 161.
273. Френкель З.Г. Условия и пути продления средней продолжительности массовой человеческой жизни. О программе специального обследования стариков. Карта обследования стариков для социально-гигиенического освещения проблемы старости // Психология зрелости и старения №4 (36), зима 2006, С. 94 — 129.
274. Фролов Ю.И., Тищенко Э.Н. Решение конкретных проблем с помощью «социального протезирования // Психология зрелости и старения №1 (9), 2000, С.40 — 65.
275. Фролькис В.В. Долголетие: действительное и возможное. — Киев, 1989.
276. Фролькис В.В. Старение и увеличение продолжительности жизни. – Л., 1988.
277. Ханна Т. Искусство не стареть. СПб., 1996.
278. Хвостова С.А. Духовный мир пожилых людей, больных остеопорозом и получивших переломы, после их реабилитации по Илизарову // Психология зрелости и старения №2 (38), лето 2007, С. 114 — 120.
279. Хойфт Г., Краузе А., Радебольд Г. Геронтопсихосоматика и возрастная психотерапия: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. – М.: Издательский центр «Академия», 2003. – 370 с.
280. Холл У.Дж. Новое в геронтологии: Обзор // Международный журнал медицинской практики 2000, №5.
281. Холстова Е.И. Социальная работа с пожилыми людьми. – М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К», 2002. – 296 с.
282. Холостова Е.И., Егоров В.В., Рубцов А.В. Социальная геронтология: Учебное пособие. – М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К», 2005. – 296 с.
283. Хуземан Ф. Об образе и смысле смерти. История, физиология и психология проблемы смерти. – М., 1997.
284. Чарлтон Э. Основные принципы обучению здоровому образу жизни // Вопросы психологии 1997, №2, С.3 – 14.
285. Черносвитов Е.В Проблемы активизации жизни пожилых людей // Психология зрелости и старения №1 (9), весна 2000, С. 19 — 39.
286. Шай К.У. Интеллектуальное развитие взрослых // Психологический журнал т.19, №6, 1998, С.78 – 88.
287. Шапиро В.Д. Человек на пенсии. – М., 1980.
288. Шаповаленко И.В. Прародители в системе семейных отношений // Психология зрелости и старения №2(18) лето 2002, С.24 –35.
289. Шахматов Н.Ф. Психическое старение: счастливое и безболезненное. – М.: Медицина, 1996.
290. Шейдт Р. Экология старения: иллюстрация из сельского Канзаса // Психологический журнал 1997, №6.
291. Шилова Л.С. Образ пожилых людей в российских газетах (1999 г.) // Психология зрелости и старения №3(11) осень 2000, С.151-163.
292. Шихи Г. Возрастные кризисы. Ступени личностного роста / Пер. с англ. – СПб.: «Ювента», 1999.
293. Шувалов А.В. Гуманитарно-антропологические основы теории психологического здоровья // Вопросы психологии 2004, № 6.
294. Эриксон Э. Детство и общество. – Изд. 2-е, перераб. И доп./ Пер. с англ. – СПб.: Ленато, АСТ, Фонд «Университетская книга»,1996. –592с.
295. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. (Пер. с англ.) – М.: независимая фирма «Класс»,1999, С.34-241.
296. Ярова Т.И. Пожилой пациент и медицинский персонал: особенности восприятия друг друга // Психология зрелости и старения №3 (39), осень 2007, С.35-48.
297. Яцемирская Р.С., Беленькая И.Г. Социальная геронтология: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. – М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1999. – 244 с.
Глоссарий
Агнозия (а + греч. gnosis — познание) -нарушение узнавания предметов и явлений в состоянии ясного сознания и сохранности функций самих органов восприятия. Иногда при этом сохраняется правильное восприятие отдельных элементов опознаваемого объекта. А. может быть полной и частичной. Наблюдается при органических поражениях головного мозга, захватывающих корковые зоны соответствующих анализаторов, зоны их представительства в головном мозге.
А. акустическая — проявляется нарушениями узнавания звуков, фонем и предметов по характерным для них звукам. Полная А. акустическая носит название душевной глухоты.
Син.: А. слуховая.
А. болевая — характеризуется нарушением восприятия болевых раздражений.
А. зрительная (оптическая) — характеризуется нарушением узнавания зрительных образов предметов и явлений. Различают следующие формы: 1) апперцептивную, в основе которой лежит нарушение зрительного синтеза отдельных признаков — больной не может различить изображение и объединить его элементы в одно осмысленное целое; 2) ассоциативную, при которой больной хорошо различает зрительную структуру изображения, но не может назвать соответствующий предмет. Полная А. зрительная носит название душевной слепоты.
А. на лица — утрата способности узнавания знакомых лиц при непосредственном общении и на фотографии.
Син.: прозопагнозия, симптом Бодамера.
А. обонятельная — характеризуется нарушением узнавания предметов или веществ по типичному для них запаху.
А. односторонняя пространственная — нарушение восприятия невербальных раздражителей (зрительных, тактильных, слуховых), исходящих из левой половины пространства.
Наблюдается при поражении задних отделов правого полушария — теменно-затылочных отделов коры и подкорковых образований.
Входит в структуру Зангвилла и Гекена апрактагностических синдромов.
А. пространственная — форма оптической агнозии, характеризующаяся потерей способности ориентироваться в пространстве, в расположении предметов и определять расстояние между ними. Наблюдается при очаговом органическом поражении головного мозга теменнозатылочной локализации.
Син.: геометрически-оптическая агнозия, слепота пространства.
А. симультанная — характеризуется нарушением узнавания группы объектов как целого в их совокупности или ситуации в целом, в то время как отдельные объекты узнаются верно. Наблюдается при поражении передней части затылочной доли доминантного полушария.
А. слуховая. — А. акустическая.
А. тактильная — характеризуется невозможностью определять предметы на ощупь, хотя отдельные их качества (форма, масса, температура поверхности) квалифицируются правильно. Отличается от других видов астереогноза — анхилогнозии (нарушено узнавание текстуры объекта, его массы, температуры) и аморфогнозии (нарушено узнавание формы объекта).
Син.: тактильная семантическая агнозия.
Адаптация (лат. adaptatio — приспособление). В биологии — приспособление строения и функций организма к условиям существования в окружающей среде, к меняющимся условиям функционирования. А. человека формируется в процессе его эволюции и направлена на сохранение постоянства его внутренней среды (гомеостазиса). Гомеостазис в значительной мере зависит от состояния психики. А. (реадаптация) является важным этапом в процессе реабилитации психически больных, следуя за этапом восстановительной терапии и предваряя реабилитацию в прямом смысле слова. В психиатрии различают А. психическую, под которой понимают приспособление психической деятельности человека к условиям окружающей среды, и трудовую (профессиональную), то есть приспособление человека к определенным формам трудовой деятельности (характеру труда и условиям производства), способствующее улучшению его трудоспособности. А. — один из основных критериев разграничения нормы и патологии в психической деятельности человека.
Адаптивность. Адаптационные возможности человека. В психиатрии А. в значительной мере определяется личностными особенностями человека и правильностью проведения адаптационно-реабилитационных мероприятий.
Апатия (греч. apatheia — бесчувственность). Нарушение эмоционально-волевой сферы, характеризующееся отсутствием эмоциональных проявлений, вялостью, безразличием к себе и близким, к происходящему вокруг, отсутствием желаний, жизненных побуждений, бездеятельностью. При сочетании А. с абулией говорят об апатико-абулическом синдроме. Входит в группу основных симптомов шизофрении (эмоциональное отупение), наблюдается при органических поражениях головного мозга, особенно лобной локализации. Может носить преходящий характер — при психогениях.
Апрактоагнозия (греч. apractos — бесполезный, бездействующий, а — не, gnosis — знание, познание). Сочетание апраксии, главным образом конструктивной, с агнозией, рассматривающееся некоторыми исследователями как доказательство их патогенетического единства. Наблюдаются они при поражении коры теменно-затылочных отделов как доминантного, так и субдоминантного полушария.
АМНЕЗИЯ (от греч. а — отрицательная частица и mneme — память) — нарушение памяти, возникающее при различных локальных поражениях мозга.
АМНЕЗИЯ ФИКСАЦИОННАЯ — амнезия, которая характеризуется тем, что не запоминаются текущие события (день, число и т.д.)
АМНЕЗИЯ РЕТРОГРАДНАЯ — амнезия, которая характеризуется выпаданием из памяти событий, предшествовавших началу заболевания.
АМНЕЗИЯ АНТЕРОГРАДНАЯ — амнезия, которая характеризуется тем, что память не воспроизводит события с начала болезни.
АСТЕНИЯ (от греч. astheneia — бессилие, слабость) — нервно-психическая слабость, проявляющаяся в повышенной утомляемости и истощаемости, сниженном пороге чувствительности, крайней неустойчивости настроения, нарушении сна.
БРЕД (лат. delirium, нем. Wahn). Расстройство мышления. Совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне, некорригируемое установление связей и отношений между явлениями, событиями, людьми без реальных оснований.
ГЕРИАТРИЯ (греч. geron — старик, iatreia — лечение). Наука, изучающая болезни в пожилом и старческом возрасте, их диагностику, своеобразие течения, лечения, методы социальной реабилитации.
ДЕМЕНЦИЯ (от лат. dementia — безумие) — приобретенное слабоумие, характеризующееся затруднениями в сфере мышления.
ДЕПРЕССИЯ (от лат. depressio — подавление) — аффективное состояние, характеризующееся отрицательным эмоциональным фоном, изменением мотивационной сферы, когнитивных представлений и общей пассивностью поведения.
ИПОХОНДРИЯ — состояние чрезмерного внимания к своему здоровью, страх перед неизлечимыми болезнями.
КОНФАБУЛЯЦИИ (от лат. confabulo — болтаю) — ложные воспоминания, наблюдающиеся при нарушениях памяти.
КОНФОРМНОСТЬ (от лат. conformis — подобный, сообразный).- податливость человека реальному или воображаемому давлению группы, проявляющаяся в изменении его поведения и установок в соответствии с первоначально не разделявшейся им позицией большинства.
КОРСАКОВСКИЙ СИНДРОМ — амнезия, которая характеризуется нарушаением ориентировки в месте и времени (амнестическая дезориентировка).
МЫШЛЕНИЕ ЗАМЕДЛЕННОЕ — мышление, проявляющееся в замедленных лаконичных ответах в связи с заторможенностью ассоциативного процесса.
МЫШЛЕНИЕ РАЗОРВАННОЕ — мышление, характеризующееся первичным нарушением логической последовательности ассоциаций. МЫШЛЕНИЕ АУТИСТИЧЕСКОЕ — мышление, оторванное от действительности и не корригируемое ею.
НЕДЕРЖАНИЕ ЭМОЦИЙ (слабодушие) — проявляется снижением способности корригировать внешние проявления эмоций. НОНКОНФОРМИЗМ (от лат. поп — не, нет и conformis — подобный, сообразный) — стремление во что бы то ни стало перечить мнению большинства и поступать противоположным образом, не считаясь ни с чем.
ОЛИГОФРЕНИЯ — врожденное слабоумие, которое характеризуется двумя основными признаками: отсутствием прогредиентности и преобладанием в картине психических расстройств стойкой интеллектуальной недостаточности.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ОБСТОЯТЕЛЬНОСТЬ — туго подвижное мышление с излишним описанием второстепенных деталей.
ПСИХОГЕНИИ (от греч. psyche — душа и gemao — порождаю) — расстройства психики, возникающие под влиянием психических травм.ПСИХИКА (греч. psychikos — относящийся к душе, душевным свойствам). Свойство высокоорганизованной материи, мозга, являющееся особой формой активного отражения субъектом объективной реальности.
ПСИХОЗ (от греч. psyche — душа) — глубокое расстройство психики, проявляющееся в нарушении отражения реального мира, возможности его познания, изменении поведения и отношения к окружающему. Может сопровождаться бредом, помрачением сознания, грубыми нарушениями памяти, мышления, изменениями эмоциональной сферы, бессмысленными и бесконтрольными поступками и пр.
РЕЗОНЕРСТВО — пустое, бесплодное мудрствование, не приводящее к познанию.
РИГИДНОСТЬ (от лат. rigidus — жесткий, твердый) — затрудненность (вплоть до полной неспособности) в изменении намеченной субъектом программы деятельности в условиях, объективно требующих ее перестройки. Выделяют когнитивную, аффективную и мотивационную ригидность.
СОЦИАЛЬНАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ — появление социально неодобряемых форм поведения.
СТРАХ — эмоция, возникающая в ситуациях угрозы биологическому или социальному существованию индивида и направленная на источник реальной или воображаемой действительности.
СТРЕСС — (от англ. stress — давление, напряжение) — термин, используемый для обозначения обширного круга состояний человека, возникающих в ответ на разнообразные экстремальные воздействия (стрессоры).
СУГГЕСТИЯ (от лат. suggestio — внушение, намек) — процесс воздействия на психическую сферу человека, связанный со снижением сознательности и критичности при восприятии и реализации внушаемого содержания, с отсутствием целенаправленного активного его понимания, развернутого логического анализа и оценки в соотношении с прошлым опытом и данным состоянием субъекта.
СУИЦИД (от англ. suicide — самоубийство) — акт самоубийства, совершаемый человеком в состоянии сильного душевного расстройства либо под влиянием психического заболевания; осознанный акт устранения из жизни под воздействием острых психотравмирующих ситуаций, при которых собственная жизнь как высшая ценность теряет смысл.
ТОЛЕРАНТНОСТЬ (от лат. tolerantia — терпение) — отсутствие или ослабление реагирования на какой-либо неблагоприятный фактор в результате снижения чувствительности к его воздействию.
ФОБИИ (от греч. phobos — страх) — навязчивые неадекватные переживания страхов конкретного содержания, охватывающие субъекта в определенной (фобической) обстановке и сопровождающиеся вегетативными дисфункциями (сердцебиение, обильный пот и т.п.). Встречаются в рамках неврозов, психозов и органических заболеваний головного мозга.
ФРУСТРАЦИЯ (от лат. frustratio — обман, расстройство, разрушение планов) — психическое состояние человека, вызываемое объективно непреодолимыми (или субъективно так воспринимаемыми) трудностями, возникающими на пути к достижению цели или к решению задачи; переживание неудачи.
ЭГОЦЕНТРИЗМ (от лат. ego — я и centrum — центр круга) — неспособность индивида, сосредотачиваясь на собственных интересах, изменить исходную познавательную позицию по отношению к некоторому объекту, мнению или представлению даже перед лицом противоречащей его опыту информации.
ЭЙФОРИЯ (от греч. eyphoria) — повышенное радостное, веселое настроение, состояние благодушия и беспечности, не соответствующее объективным обстоятельствам, при котором наблюдается мимическое и общее двигательное оживление, психомоторное возбуждение.
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ЛАБИЛЬНОСТЬ — быстрая смена настроения по незначительному поводу. Типична для истерического характера и инфантилизма.
Эпилепсия (греч. epilepsia — схватывание, эпилептический припадок). Хроническое эндогенно-органическое заболевание, протекающее с повторяющимися пароксизмальными расстройствами (судорожными и бессудорожными) и формированием слабоумия с характерными изменениями личности. При Э. наблюдаются острые и затяжные психотические состояния.
ЭХОЛАЛИЯ (эхо + греч. lalia — речь). Истинная Э., характеризующаяся автоматической непроизвольной и лишенной смысла репродукцией обращенной к больному речи. Больной повторяет услышанное теми же словами и с неизменными интонациями, что отличает Э. истинную от митигированной. 2. Митигированная, облегченная Э., при которой больной повторяет вопрос собеседника, трансформируя его. Является не столько подвидом, сколько ступенью развития эхолалических расстройств, часто предшествуя (особенно — при болезни Пика) выявлению истинной Э.
ЭХОЛОГИЯ (эхо + греч. logos — слово, речь). Симптом расстройства речи, характеризующийся тем, что больной в ответ на альтернативно построенный вопрос повторяет последнее слово. При перестановке слов вопроса он опять повторяет последнее слово, ранее бывшее первым.
ЭХОМИМИЯ (эхо + греч. mimia — подражание). Непроизвольное повторение психически больным мимических движений окружающих. Наблюдается при кататонии.
ЭХОМНЕЗИЯ (эхо + греч. mnesis — память). Субъективное переживание повторяемости одних и тех же событий, например, многократное (до 40-80 раз) переживание встречи с определенным лицом в одной и той же комнате. Наблюдается при интоксикационных психозах (дибенамин).
ЭХОПАТИЯ (эхо + греч. pathos — страдание, болезнь). Непроизвольное повторение психически больным мимики, жестов, поз, слов или выражений окружающих. Наблюдается при кататонии.
ЭХОПРАКСИЯ (эхо + греч. praxis — действие). Непроизвольное повторение психически больным действий, жестов окружающих. Симптом кататонии.
ЭХОСИМПТОМЫ. Обобщающее название разного рода эхо-феноменов.
Эхотимия (эхо + греч. thymos — настроение).